DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN

MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro no 71 Jakarta Pusat 10430
Kotak Pos 1086Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991

Nomor : 158/VER/IV/2015/Sek. Cili Jakarta, 30 April 2019

Perihal : Hasil pemeriksaan bedah mayat atas nama Mr. X
Lampiran :-

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Rifal Akbar, dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik
dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr. Cipto Mangunkusumo, atas permintaan tertulis
dari Kepala Kepolisian Sektor Cilincing Jakarta Utara, dengan nomor surat 158/VER/IV/2015/Sek. Cili,
tanggal dua puluh tujuh bulan April tahun dua ribu lima belas, dengan ini menerangkan bahwa pada
tanggal dua puluh tujuh bulan April tahun dua ribu lima belas, pukul sembilan belas lewat empat puluh
lima menit Waktu Indonesia Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr.
Ciptomangunkusumo telah melakukan pemeriksaan luar, dan pada tanggal tiga puluh bulan April tahun
dua ribu lima belas, pukul sembilan nol-nol Waktu Indonesia Barat bertempat di Rumah Sakit Umum
Pusat Nasional dr. Ciptomangunkusumo telah melakukan pemeriksaan dalam, atas korban nomor
registrasi: 3978216 yang menurut surat tersebut adalah: ------------------------------------------------------------
Nama : Mr. X ----------------------------------------------------------------------------------------------
Usia : ± 35 tahun ----------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki ------------------------------------------------------------------------------------------
Kebangsaan : Indonesia -----------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN: ----------------------------------------------------------------------------------------

1. Label mayat: Tidak ada. ----------------------------------------------------------------------------------------------
2. Tutup / Bungkus mayat: ----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Satu buah kantong jenazah, berbahan terpal berwarna oranye, bertuliskan “Dinas Pertamanan dan
Pemakaman Provinsi DKI Jakarta Tahun Anggaran 2014”. ---------------------------------------------
3. Perhiasan mayat: -------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada pergelangan tangan kiri, terdapat gelang terbuat dari tali rafia berwarna hitam.---------------
4. Pakaian mayat: Tidak ada. -------------------------------------------------------------------------------------------
5. Benda disamping mayat: ---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Terdapat dua buah daun pisang. -------------------------------------------------------------------------------
6. Kaku mayat tidak dapat ditentukan karena mayat membusuk lanjut. Lebam mayat tidak dapat
ditentukan karena mayat membusuk lanjut. ----------------------------------------------------------------------
7. Mayat adalah seorang laki-laki, bangsa Indonesia, ras mongoloid, berumur tiga puluh sampai empat
puluh tahun, kulit kehijauan, gizi sedang, panjang tubuh seratus enam puluh lima sentimeter, berat
tubuh lima puluh satu kilogram, zakar disunat. ------------------------------------------------------------------
8. Identitas khusus: Tidak ditemukan. --------------------------------------------------------------------------------

9. Rambut berwarna hitam......

1
 Lanjutan VeR No: 158/VER/IV/2015/Sek. Cili
Halaman ke-2 dari 5 halaman

9. Rambut berwarna hitam, tumbuh lurus dengan panjang lima sentimeter. ----------------------------------
Alis mata berwarna hitam, tumbuh sedang dengan panjang satu sentimeter. ------------------------------
Bulu mata berwarna hitam, tumbuh lurus dengan panjang nol koma delapan sentimeter. --------------
Kumis berwarna hitam, tumbuh sedang dan lurus dengan panjang satu koma lima sentimeter. -------
Jenggot berwarna hitam, tumbuh sedang dan lurus dengan panjang dua sentimeter. --------------------
10. Mata kanan dan kiri tertutup, selaput bening mata kanan dan kiri keruh, teleng mata kanan dan kiri
tidak dapat nilai, warna tirai mata kanan dan kiri coklat, selaput bola mata kanan dan kiri putih
kemerahan, selaput kelopak mata kanan dan kiri pucat. -------------------------------------------------------
11. Hidung sedang, telinga berbentuk oval, mulut terbuka tiga milimeter, lidah tergigit sejauh lima
milimeter dari ujung lidah. -------------------------------------------------------------------------------------------
12. Gigi geligi: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Gigi ke dua pada rahang atas kanan patah, gigi ke tujuh dan delapan pada rahang atas kanan tidak
ada, gigi ke empat pada rahang atas kiri sisa akar, gigi ke tujuh dan delapan pada rahang atas kiri
tidak ada, gigi ke delapan pada rahang bawah kanan tidak ada, gigi ke lima dan tujuh pada rahang
bawah kiri tidak ada. ---------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jumlah gigi geligi dua puluh lima buah. ---------------------------------------------------------------------
13. Dari lubang mulut keluar cairan encer berwarna merah kecoklatan, dari lubang hidung keluar cairan
encer berwarna merah kecoklatan, dari lubang telinga kanan dan kiri tidak keluar cairan atau darah,
dari lubang kemaluan keluar cairan putih encer, dari lubang pelepas tidak keluar cairan, darah atau
kotoran. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
14. Luka-luka: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada dahi sisi kanan, lima sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga sentimeter diatas alis
mata, terdapat luka lecet sebanyak dua buah, berukuran masing-masing empat sentimeter kali nol
koma lima sentimeter dan tiga sentimeter kali satu sentimeter, meliputi area seluas tujuh
sentimeter kali enam sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------
b. Pada batang hidung, tepat pada garis pertengahan depan, nol koma lima sentimeter dibawah sudut
dalam mata, terdapat luka lecet berukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter. ------
c. Pada kelopak atas mata kanan, enam sentimeter dari garis pertengahan depan, dua sentimeter
diatas sudut luar mata, terdapat luka lecet berukuran dua koma lima sentimeter kali satu
sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
d. Pada lengan bawah kiri sisi belakang, terdapat beberapa luka lecet, dengan ukuran terbesar empat
koma lima sentimeter kali satu sentimeter, dan ukuran terkecil berbentuk titik, meliputi area
seluas tiga belas sentimeter kali sembilan koma lima sentimeter. --------------------------------------
e. Pada perut sisi kiri, sebelas sentimeter dari garis pertengahan depan, delapan sentimeter diatas
taju atas depan tulang usus, terdapat dua buah luka lecet, berukuran masing-masing satu
sentimeter kali satu sentimeter dan nol koma empat sentimeter kali nol koma tiga sentimeter,
meliputi area seluas tiga koma lima sentimeter kali dua sentimeter. -----------------------------------
f. Pada tungkai bawah kiri sisi depan, sebelas sentimeter dibawah lutut, terdapat luka lecet
berukuran tiga belas sentimeter kali delapan koma lima sentimeter. -----------------------------------
g. Pada tungkai bawah kanan sisi depan, lima belas sentimeter dibawah lutut, terdapat dua buah
luka lecet, berukuran masing-masing dua belas sentimeter kali nol koma tiga sentimeter dan

Empat sentimeter kali......

2
 Lanjutan VeR No: 158/VER/IV/2015/Sek. Cili
Halaman ke-3 dari 5 halaman

empat sentimeter kali satu sentimeter, seliputi area seluas empat belas sentimeter kali enam
sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
h. Pada punggung sisi kanan, enam sentimeter dari garis pertengahan belakang, dua puluh
sentimeter diatas taju atas belakang tulang usus, terdapat luka lecet berukuran empat sentimeter
kali satu sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------------------
15. Patah tulang: Teraba patah tulang pada tungkai bawah kiri (tulang kering dan tulang betis). ----------
16. Lain-lain: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Darah dan urin tidak diambil. ----------------------------------------------------------------------------------
b. Telapak tangan dan telapak kaki tampak keriput (washer hands). --------------------------------------
c. Mata tampak cembung, perut tampak mengembung, teraba derik udara pada wajah dan dada. --
d. Tampak gambaran seperti kulit angsa pada bagian depan. -----------------------------------------------
e. Kulit ari mudah terkelupas. -------------------------------------------------------------------------------------
f. Seluruh tubuh tampak berlumuran lumpur. ------------------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN DALAM: --------------------------------------------------------------------------------------

17. Jaringan lemak bawah kulit berwarna kuning kehijauan, daerah dada setebal sepuluh milimeter dan
daerah perut dua puluh lima milimeter. Otot-otot berwarna merah kecoklatan, cukup tebal. Sekat
rongga badan kanan setinggi sela iga empat, kiri setinggi sela iga empat. ----------------------------------
Tulang dada utuh. ------------------------------------------------------------------------------------------------------
Iga-iga utuh. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dalam rongga dada kanan terdapat cairan encer berwarna coklat kehitaman sebanyak tiga ratus lima
puluh mililiter, sebelah kiri terdapat cairan encer berwarna coklat kehitaman sebanyak dua ratus
mililiter. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kandung jantung tampak seluruhnya jari diantara kedua paru, tidak berisi. -------------------------------
18. Jaringan ikat bawah kulit daerah leher tidak terdapat resapan darah dan otot leher tidak terdapat
resapan darah. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
19. Selaput dinding perut berwarna kelabu kehijauan, otot dinding perut berwarna merah kecoklatan.
Dalam rongga perut tidak terdapat cairan atau darah. ----------------------------------------------------------
20. Lidah berwarna kelabu kehijauan, penampang berwarna merah kecoklatan. ------------------------------
Tulang lidah utuh, rawan gondok utuh, rawan cincin utuh. ---------------------------------------------------
Kelenjar gondok berwarna ungu kehitaman, perabaan lunak, penampang ungu kehitaman, berat tidak
dapat ditimbang. Kelenjar kacangan tidak ditemukan. ---------------------------------------------------------
Kerongkongan berwarna coklat kehitaman dengan sedikit butiran halus berupa pasir, selaput lendir
berwarna kelabu. -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Batang tenggorok berisi sedikit butiran halus berupa pasir, selaput lendir berwarna kelabu. ----------
21. Jantung berukuran sebesar satu kali tinju kanan mayat, berwarna coklat kekuningan, perabaan lunak.
Ukuran lingkaran katub serambi kanan sepuluh sentimeter, kiri delapan sentimeter, pembuluh nadi
paru enam sentimeter dan batang nadi enam sentimeter. Tebal otot bilik kanan dua milimeter dan kiri
enam milimeter. Pembuluh nadi jantung tidak mengeras, sekat jantung berwarna coklat kemerahan
homogen, berat jantung dua ratus enam puluh gram. -----------------------------------------------------------
22. Paru kanan terdiri atas tiga baga, berwarna ungu kehitaman, perabaan lunak, penampang berwarna

Ungu kecoklatan, pada......

3
 Lanjutan VeR No: 158/VER/IV/2015/Sek. Cili
Halaman ke-4 dari 5 halaman

ungu kecoklatan, pada pemijatan keluar cairan merah kecoklatan dengan busa halus, berat tiga ratus
sepuluh gram. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Paru kiri terdiri atas dua baga, berwarna ungu kehitaman, perabaan lunak, penampang berwarna ungu
kecoklatan, pada pemijatan keluar cairan merah kecoklatan dengan busa halus, berat dua ratus tujuh
puluh gram. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
23. Limpa berwarna ungu kehitaman, permukaan keriput, perabaan lunak, penampang berwarna ungu
kehitaman, gambaran limpa tidak jelas dan pada pengikisan jaringan keriput, berat seratus dua puluh
gram. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
24. Hati berwarna coklat kehitaman, permukaan licin, tepi tajam, perabaan agak lunak, penampang
berwarna ungu kehitaman, gambaran hati tidak jelas, berat delapan ratus sepuluh gram. ---------------
25. Kelenjar empedu berisi cairan coklat kehitaman, selaput lendir seperti beludru, saluran empedu tidak
tersumbat. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
26. Kelenjar liur perut berwarna coklat kemerahan, permukaan tidak berbaga-baga dan tampak hancur,
perabaan lunak, penampang berwarna coklat kemerahan, gambaran kelenjar tidak jelas, berat tiga
puluh gram. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
27. Lambung berisi lendir berwarna hijau kekuningan, daun-daunan dan sedikit butiran halus pasir
berwarna hitam, selaput lendir berwarna kelabu kehijauan. ---------------------------------------------------
Usus dua belas jari berisi lendir berwarna kuning kehijauan, selaput lendir berwarna kelabu
kehijauan. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Usus halus berisi lendir berwarna coklat kehijauan, selaput lendir berwarna kelabu kehijauan. -------
Usus besar berisi masa lunak berwarna hijau, selaput lendir berwarna kelabu kehijauan. ---------------
28. Kelenjar anak ginjal kanan tampak hancur, berwarna kuning kecoklatan, berat tidak dapat ditimbang.
Kelenjar anak ginjal kiri tidak ditemukan. ------------------------------------------------------------------------
29. Ginjal kanan simpai lemak cukup tebal, simpai ginjal mudah dilepas, permukaan ginjal rata berwarna
ungu kehitaman, penampang berwarna ungu kehitaman, gambaran ginjal kurang jelas, piala ginjal
kosong, saluran kemih tidak tersumbat, berat sembilan puluh gram. ----------------------------------------
Ginjal kiri simpai lemak cukup tebal, simpai ginjal mudah dilepas, permukaan ginjal rata berwarna
ungu kehitaman, penampang berwarna ungu kehitaman, gambaran ginjal kurang jelas, piala ginjal
kosong, saluran kemih tidak tersumbatan, berat seratus gram. -----------------------------------------------
30. Kandung kemih kosong, selaput lendir berwarna kelabu. -----------------------------------------------------
31. Kulit kepala bagian dalam, tidak terdapat resapan darah. ------------------------------------------------------
Tulang tengkorak utuh, selaput keras otak tidak dapat dinilai, selaput lunak otak tidak dapat dinilai.
Otak besar, otak kecil, batang otak, dan bilik otak, berupa masa lunak yang membubur. ---------------
Berat otak delapan ratus enam puluh gram. ----------------------------------------------------------------------
32. Pemeriksaan laboratorium: -------------------------------------------------------------------------------------------
Dilakukan pemeriksaan histologi forensik terhadap otak, paru-paru, hati, limpa, pankreas, dan ginjal.

KESIMPULAN --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan mayat laki-laki berusia kurang lebih tiga puluh lima tahun yang dalam keadaan
membusuk lanjut ini, ditemukan patah tulang betis kiri dan tulang kering kiri, luka lecet pada wajah,
perut, punggung, lengan bawah kiri, dan tungkai bawah kanan dan kiri akibat kekerasan tumpul.

Selanjutnya ditemukan tanda......

4
 Lanjutan VeR No: 158/VER/IV/2015/Sek. Cili
Halaman ke-5 dari 5 halaman

Selanjutnya ditemukan tanda-tanda terendam, ditemukan butiran pasir pada tenggorokan, lambung, dan
kerongkongan. Pada pemeriksaan getah paru ditemukan diatom. Sebab kematian karena tenggelam. ----
Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-
baiknya, mengingat sumpah jabatan, sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana. -------

Dokter Pemeriksa,

dr. Rifal Akbar

NIP.406182068