LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 59 TAHUN DENGAN FRAKTUR TIBIA FIBULA

Disusun oleh :

dr. Febri Qurrota Aini

Pembimbing :

dr. Dian Avianti M.kes

PROGRAM INTERNSHIP

RS MUHAMMADIYAH ROEMANI

SEMARANG

2017

1
 BAB I
LAPORAN KASUS

A. IDENTIFIKASI
Nama Pasien : Tn. A

No CM : 496074

Umur : 59 tahun

Alamat : Jl. Sendang Utara, Semarang

Masuk RS Tgl : 12 Agustus 2017

B. ANAMNESIS (auto dan alloanamnesis)

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : kaki kiri sulit digerakkan post KLL
Onset : + 1 jam SMRS
Kronologis : ± 1 jam SMRS Pasien sedang naik sepeda lalu dari belakang di
senggol oleh mobil sepedaya hingga pasien terjatuh ke sebelah kiri, kepala tdk membentur aspal.
Kaki kiri tampak bengkak dan nyeri dan sulit di gerakkan
Faktor yang memperberat : tidak ada
Faktor yang memperingan : tidak ada
Gejala Penyerta : tidak ada

2. Riwayat Penyakit Dahulu

⁻ Riwayat darah tinggi disangkal
⁻ Riwayat kencing manis disangkal
⁻ Riwayat penyakit jantung disangkal
⁻ Riwayat alergi obat disangkal

3. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini disangkal
- Riwayat penyakit tekanan darah tinggi dan kencing manis pada keluarga disangkal

2
4. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien seorang pensiunan, Biaya pengobatan menggunakan BPJS.
Kesan sosial ekonomi kurang

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status present
⁻ Keadaan umum : baik
⁻ Kesadaran : compos mentis, GCS E4M6V5 = 15

2. Tanda Vital
- Tekanan darah : 124/87 mmHg
- Laju nafas : 20 kali/menit
- Nadi : 84 kali/menit, regular, isi dan tegangan cukup
- Suhu tubuh : 36oC
- Sao2 : 99 %

3. Status Gizi
- Berat Badan : 60 kg
- Tinggi Badan : 150 cm
- BMI : 26,6 (overweight)

4. Status Internus
- Kepala : mesosefal
- Kulit : turgor kulit cukup
- Mata : conjungtiva palpebra pucat (-/-) ; sklera ikterik (-/-) ; pupil
Isokor, reflek cahaya (+/+)
- Telinga : discharge (-/-)
- Hidung : discharge (-/-) ; nafas cuping (-/-)
- Mulut : bibir sianosis (-) ; mukosa kering (-)

3
- Tenggorok : uvula di tengah ; faring hiperemis (-) ; tonsil hiperemis (-) ;
T1-T1
- Leher : trachea di tengah ; pembesaran nnll (-) , JVP meningkat (-)

- Dada : simetris, tidak ada retraksi

- Pulmo
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis ; retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru.
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) ; suara tambahan (-/-)

- Cor
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di 2cm medial linea miclavicularis SIC IV
Perkusi :
Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan : linea parasternalis dextra
Batas kiri : 2 cm medial SIC IV Linea Midclavicularis

- Abdomen
Inspeksi : cembung ; venektasi (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel ; NT (-); defans muskuler (-)

- Genitalia eksterna : tidak diperiksa

- Ekstremitas :
Look:

4
- Tampak pembengkakan pada cruris sinistra, tampak deformitas.
Feel:
- Nyeri tekan (+), krepitasi (+), pulsasi arteri distal fraktur baik
Move: gerakan aktif dan pasif sulit terhambat, tampak gerakan terbatas (+)

Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Oedema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capp.refill <2”/<2” <2”/<2”

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Rontgen

5
 E. DIAGNOSIS
1. Fraktur proksimal tibia
2. Fraktur head fibula

F. PENATALAKSANAAN
IP Dx : S: -
O: cek lab darah rutin
IP Tx :
 Infus RL 20 tpm
 Pasang bidai

IP Mx :Keadaan umum, tanda vital

IP Ex :
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang keadaan saat ini
G. Catata Tambahan: Pasien menolak rawat inap

H. PROGNOSIS
⁻ Quo ad vitam : dubia ad bonam
⁻ Quo ad sanam : dubia ad bonam
⁻ Quo ad functionam : dubia ad malam