BAB III

PENGOLAHAN ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Tinjauan Kasus

3.1.1 Pengkajian
A. Identitas klien
Identitas Pasien
Nama : Ny.P
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 56 tahun
Status perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun XII Tanjung Selamat
Tanggal pengkajian : 23 Februari 2019
Diagnosa medis : Gastritis

3.2 Riwayat Kesehatan

3.2.1 Keluhan Utama
Klien mengatakan terasa nyeri dibagian perut dan menyebar sampai ke bagian ulu hati.
3.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Klien merasakan mual tapi tidak ingin muntah klien juga mengatakan bisa sampai keringat
dingin, nyeri bertambah ketika selesai makan. Setiap maag klien kambuh, klien dibawa ke
Puskesmas untuk dilakukan pemeriksaan, jika maag klien kambuh tekanan darah bisa sampai
150/80 mmhg, suhu 37ºc, respirasi 26 kali per menit, nadi 92 kali per menit dan mendapat obat
oral yaitu Antasida Doen dan Mylanta sirup.
3.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat kesehatan terdahulu pasien sudah 3 tahun mempunyai penyakit gastritis (maag).
Pasien juga mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan.
3.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
klien mengatakan bahwa ibunya pernah mengalami maag tetapi tidak sampai separah yang
dialami oleh klien. Klien mengatakan bahwa tidak ada penyakit menurun dalam keluarganya.
3.2.5 Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-Laki Meninggal
: Perempuan Meninggal
: Klien
: Garis Hubungan Keluarga
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan
3.2.6 Pola Aktivitas Sehari-Hari
1. Pola makan dan minum
Klien mengatakan cara penyajian makanan dengan terbuka dan dalam mengelola
air minum klien memasaknya terlebih dahulu, klien juga mengatakan dalam mengelola
makanan terlebih dahulu dipotong lalu dicuci, klien mengatakan 2 kali makan dalam
sehari, pada pagi hari klien makan jam 08.00 WIB dan pada malam hari jam 20.00 WIB,
klien juga mengatakan tidak nafsu makan pada saat maagnya kambuh, perut terasa
kenyang. Klien mengatakan sebelumnya sewaktu bekerja di pasar suka tidak teratur
makan/terlambat makan.
2. Pola aktivitas dan olahraga
Klien memasak dan membereskan pekerjaan rumah dan klien jarang olahraga,
hanya saja kadang-kadang berjalan disekitar rumah.
3. Pola eliminasi
Klien mengatakan BAB 1x dalam sehari, BAK 5x dalam sehari, tidak ada keluhan
pada pola eliminasi klien.
4. Pola istirahat dan tidur
Klien mulai masuk kamar pukul 22.00 WIB, tetapi klien susah untuk memulai
tidur. Klien berusaha untuk memulai tidur dengan cara menghayal , tetapi klien
mengatakan dengan cara itu pun tidak bisa. Sehingga Klien mengatakan bahwa klien
tidur pukul 02.00 pagi dan kadang cepat bangun. Klien mengatakan tidak pernah tidur
siang.
5. Rekreasi
Mengatakan biasanya menonton TV dan untuk rekreasi dilakukan keluarga untuk
mengunjungi keluarga hanya pada saat libur saja.
6. Pola personal hygiene
Pasien mandi 2 kali/hari yaitu pagi dan sore, keramas 2-3 kali/seminggu, ganti
baju 1-2 kali/hari.
3.2.7 Data Psikososial
a. Persepsi klien tentang penyakitnya : klien merasa cemas karena merasa terganggu
dengan kondisi yang sekarang.
 b. Konsep diri : 1. Gambaran diri : klien mengatakan menyukai bentuk
tubuhnya.
2. Idel Diri : klien mengatakan dirinya ingin cepat sembuh.
3. Harga diri : klien mengatakan harga dirinya tidak terganggu.
4. Peran diri : klien mengatakan sebagai ibu rumah tangga.
5. Identitas : pasien berumur 56 tahun.
c. Psikologi : klien mengatakan cemas dengan gangguan kebutuhan tidur yang dialami
klien.
d. Interaksi sosial : interaksi klien dengan keluarga, perawat dan warga sekitar baik dan
merespon setiap pertanyaan yang diajukan oleh perawat.
e. Spiritual : klien menganut agama islam dan mengatakan selalu melakukan sholat lima
waktu.
3.2.8 Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital : 1. Temperatur : 37° c
2. Tekanan darah : 130/80 mmHg
3. Nadi : 92x/menit
4. Pernafasan : 20x/menit
5. Tinggi badan : 153 cm
6. Berat badan : 58 kg
7. Skala nyeri : 4
d. Pemeriksaan head to toe :
1. Kepala
Bentuk : simetris
Ubun-ubun : tidak ada benjolan
Kulit kepala : bersih dan tidak berketombe
2. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : merata dan bersih
Bau : tidak berbau
3. Wajah
Warna kulit : normal, sawo matang
Struktur wajah : oval dan simetris
4. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris
Palpebra : merah muda
Konjungtiva dan sclera : merah muda dan putih
Pupil : isokor dan coklat muda
Cornea dan iris : bening
Visus : ketajaman penglihatan
Tekanan bola mata : baik
5. Hidung
Tulang hidung dan posisi septumnasi : simetris dan ditengah
Lubang hidung : bersih
Cuping hidung : tidak ada
6. Telinga
Bentuk telinga : normal dan simetris
Ukuran telinga : normal, simetris kanan dan kiri
Lubang telinga : bersih
Ketajaman pendengaran : baik
7. Mulut dan faring
Keadaan bibir : lembab dan simetris
Keadaan gusi dan gigi : merah muda dan gigi putih
Keadaan lidah : bersih
Orofaring : normal
8. Leher
Posisi trakea : normal
Thyroid : tidak ada pembesaran
Suara : normal
Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
Vena jugularis : tidak ada distensi
 Denyut nadi karotis : teraba
9. Pemeriksaan integumen
Kebersihan : bersih
Kehangatan : hangat
Warna : normal, sawo matang
Turgor : baik
Kelembaban : lembab
Kelainan pada kulit : tidak ada
10. Pemeriksaan thorax/dada
Inspeksi thorax/dada : normal
Pernafasan (frekuensi, irama) : 20x/menit
Tanda kesulitan bernafas : tidak ada kesulitan bernafas
11. Pemeriksaan paru
Palpasi getaran suara : ada getaran
Perkusi : resonan
Auskultasi suara : vesikuler dan tidak ada tambahan
12. Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas : normal, berfungsi dengan baik, tidak ada
edema.
13. Pemriksaan fungsi sensori : pasien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas, dingin,
dan tajam tumpul.
3.2.9 Data Penunjang
Hasil lab :
Pemeriksaan darah
Tanggal : 25 Februari 2019

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

HB 14,1 12-16 gram/dl
Leukosit 9800 4500-10.000 sel/mm
Hematokrit 42 40-48%
Trombosit 302.000 150.000-400.000 sel/mm
Eritrosit 4,42 4,6-6,2 juta sel/mm
3.2.10 Terapi
a. Paracetamol 3x500 gram
b. Sukralfat 3x1 cth
c. Jus Pepaya 200 gram/BB

3.2.11 Analisa Data

Nama pasien : Ny. P
Tanggal pengkajian/jam : 23 Februari 2019/09.00 WIB
No Data Etiologi Masalah
1. Ds : klien mengatakan nyeri Bakteri, Alkohol, Aspirin, 1. Nyeri akut
ulu hati seperti ditusuk-tusuk Luka, Stres, Nikotin,
dan hilang timbul, terjadi Makan berbumbu
pada daerah perut atas. Klien
kadang terbangun saat Sekresi asam lambung
merasakan nyeri pada
abdomen dan saat berkurang Mengiritasi mukosa gaster
klien melanjutkan tidurnya.
Klien mengatakan Inflamasi pada mukosa
kesulitan untuk bergerak gaster
karena merasakan nyeri
pada abdomen. Klien Peradangan mukosa
mengatakan nyeri abdomen
saat bergerak.. Sekresi asam lambung
Do : Keadaan umum lemah,
Klien nampak meringis, Klien Iritasi lambung
terlihat gelisah, Klien mual
muntah. Sensasi nyeri
P (paliatif): Nyeri dirasakan
ketika telat makan. NyeriAkut
Q (Qualitatif): Seperti tusuk-
tusuk.
 R (Region): Ulu hati.
S (Severe): Skala sedang (4).
T (Time): Hilang timbul.
TTV : Td : 130/80 mmHg
Nadi : 92x/menit
Pernafasan : 20 x
Suhu : 37°c
Dengan skala nyeri (nyeri
sedang).
2. Ds : Klien mengatakan suka Menurunnya nafsu makan, Ketidakseimbangan
minum kopi dan tidak nafsu mual, muntah. nutrisi kurang dari
makan. kebutuhan tubuh
Do : berhubungan dengan
a. Sakit ulu hati, mual dan Masukan nutrisi yang
muntah. tidak adekuat.
b. Tampak lemah.
3. Ds : Pasien mengatakan Output berlebihan Gangguan
minum air putih habis + 4 keseimbangan cairan
gelas (+ 1000 ) / hari. kurang dari
Do : Turgor jelek, kebutuhan tubuh
kulit kering, Mukosa bibir berhubungan
kering, Feses konsistensi dengan intake yang
cair, warna kekuningan. kurang dan
pengeluaran yang
berlebihan.
3.2.12 Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d Mukosa lambung teriritasi.
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Masukan nutrisi yang tidak adekuat.
3. Gangguan keseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake yang kurang dan pengeluaran yang berlebihan.
3.2.13 Intervensi Keperawatan

NANDA NOC NIC

Nyeri Akut b.d Mukosa
lambung teriritasi
Ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan Masukan
nutrisi yang tidak adekuat
a. Pasien tidak mengeluh a. Kaji lokasi dan skala nyeri-
nyeri ulu hati Observasi TTV.
b. Skala nyeri 4 b. Beri posisi yang nyaman
c. Pasien nampak tenang bagi klien.
c. Beri pasien untuk
menghindari makanan yang
dapat merangsang
peningkatan asam lambung.
d. Penatalaksanaan dalam
pemberian obat ranitidine.
a. KU Baik. a. Kaji pola dan porsi makan
b. Nafsu makan kembali klien.
baik. b. anjurkan makan sedikit
c. Porsi makan dihabiskan. tapi sering.
c. Anjurkan keluarga
menyajikan makanan dalam
kondisi hangat dan sesuai
kesukaan.
d. Anjurkan klien menjaga
kebersihan oral.
Gangguan keseimbangan a. Mempertahankan urine
cairan kurang dari output sesuai dengan
kebutuhan tubuh usia dan BB, BJ urine
berhubungan dengan intake normal, HT normal.
yang kurang dan pengeluaran b. tekanan darah, nadi,
yang berlebihan. suhu tubuh dalam
batas normal.
c. tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik,
membrane mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan.
a. Pertahankan catatan
intake dan output yang
akurat.
b. Monitor status hidrasi
(kelembaban
membrane mukosa,
nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik,) jika
di perlukan.
c. Monitor vital sign
d. Monitor masukan
makanan/cairan dan
hitung intake kalori
harian.
e. Lakukan terapi
f. Monitor status nutrisi
g. Berikan cairan
h. Dorong masukan oral
i. Dorong keluarga untuk
membantu pasien
makan.

3.2.14 Implementasi Keperawatan

Nama Pasien : Ny. P
Diagnosa : Gastritis
Tanggal Pengkajian : 23 Februari 2019
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Nyeri 1. Mengkaji lokasi dan skala nyeri S : Pasien mengatakan nyeri
Hasil : skala nyeri 4 pada ulu hati
2. TTV O: a. KU: lemah
Hasil : TD : 130/70 mmHg b. Pasien nampak meringis
 3.Memberikan posisi nyaman bagi c. TTV : TD : 130/80
klien mmHg, RR : 20x/menit,
Hasil : Klien dengan posisi semi HR : 92x/menit, T :
fowler 37°c
4.Memberikan klien untuk A: Masalah belum teratasi
menghindari makanan yang P : Lanjutkan semua
dapat merangsang peningkatan Intervensi
asam lambung
Hasil : Klien makan buburdan
menghindari makanan pedas
5. Penatalaksanaan dalam
pemberian obat ranitidine
2. Ketidak 1. Mengkaji pola dan S: Pasien mengatakan masih
seimbangan frekuensi makan klien. mual dan muntah
nutrisi kurang Hasil : klien hanya mampu O: a. KU. Lemah
dari kebutuhan menghabiskan 1/2 porsi b. Porsi makan tidak
tubuh 2. Memberikan makanan dihabiskan
berhubungan sedikit tapi sering A : Masalah belum teratasi.
dengan Masukan Hasil : klien menghabiskan P : Intervensi dilanjutkan
nutrisi yang tidak ½ porsi
adekuat. 3. Menganjurkan keluarga
menyajikan makanan yang
bervariasi
Hasil : klien makan kue,
roti dan bubur
4. Menganjurkan klien
menjaga kebersihan oral.
Hasil : klien menyikat
giginya 2 kali sehari.
5. Memberikan HE tentang
penyakit yang diderita
klien
Hasil : klien dan keluarga
mengerti tentang penyakit
yang di derita.