LAPORAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. H DENGAN DIAGNOSA ABORTUS INCOMPLET

DI RUANG VK BERSALIN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

OLEH :

NAMA : REZKY ADHAYANI

NPM :1714201110049

KELOMPOK : 1 (SATU)

PRAKTIK PRE NERS I PROGRAM S1 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

TAHUN AJARAN 2018-2019

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Tanggal wawancara : 31 januari 2019
nama klien : Ny. H
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Latar belakang pendidikan : SD
Alamat : Jl. KP. Tendean gg .PDK No 11. RT 16 RW
002
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Kontak : 0853-4830-9288
Alamat kontak : Jl. KP. Tendean gg .PDK No 11. RT 16 RW
002
Keterangan riwayat :-

B. Data umum
Ny. H masuk rumah sakit pada tanggal 31 januari 2019 pada jam 15.09. keluarga
Ny.H yang dapat dihubungi adalah Tn. F sebagai suami dari Ny. H, telpon 0853-
4830-9288. Masuk diantar oleh suami dan keluarganya. Ny. H masuk keruangan VK
dengan berjalan kaki tidak menggunakan kursi roda. Alasan Ny. H masuk rumah sakit
kerena Ny.H mengeluhkan keluar darah pervagina sejak 2 hari yang lalu. Tidak ada
riwayat masuk rumah sakit terakhir, tidak ada riwayat penyakit sekarang, dan tidak
ada riwayat pengobatan sebelumnya.

C. Pemeriksaan fisik
1. Tanda-tanda vital
a. Tingkat kesadaran
Kuaitatif : Compos Mentis.
Kuantitatif
1) Respon buka mata :5
2) Respon motorik :6
3) Respon verbal :5
Jumlah : 16
Kesimpulan : Normal
b. Data klinik
Usia Ny. H 30 tahun dengan tinggi badan 160 cm , berat badan 75 kg dengan
suhu tubuh Ny. H 36,80C, nadi kuat jumlah 90 x/menit. Keadaan pada saat
Ny. H tidur, duduk dan berdiri bisa dilakukan Ny. H dengan baik ( normal ).
 c. Pemeriksaan pernapasan dan sirkulasi
Frekuensi napas 28 x/menit. Pada pemeriksaan inspeksi bentuk dada Ny.H
semetris, terdengar suara pekak pada saat dilakuakan tindakan perkusi, pada
saat dada Ny. H dipalpasi tidak ada nyeri tekan dan pada pemeriksaan
auskultasi pada lobus kanan atas, lobus kiri atas, lobus kanan bawah dan lobus
kiri bawah terdengar normal.

d. Pemeriksaan integumen
Turgor pada Ny. H normal, kembali kurang dari 2 detik. Tidak terdapat leci,
bengkak,bercak, dan edema

e. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi pada abdomen tidak terlihat lesi atau bekas luka operasi ( sc),
terdengar bising usus 18 x/ menit pada saat di auskultasi menggunakan
stetoskop, pada saat dilakukan perkusi terdengar redup dan pada tindakan
palpasi tidak ada nyeri tekan..

f. Musculoskletal
Pergerakan ROM Ny. H penuh tanpa ada bantuan,keseimbangan,
menggenggam dan kemampuan otot kaki normal.

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap kesehatan – manajemen kesehatan
a. Menggunakan
Ny. H tidak menggunakan tembakau, alkohol dan tidak memiliki riwayat
alergi.

2. Pola aktivitas kesehatan

a. Kemampuan keperawatan Ny. H mandiri tidak dibantu atau pun tergantung
dengan orang lain.

3. Pola istirahat dan tidur

a. Waktu tidur Ny. H normal tidak ada gangguan dalam pola tidurnya.

4. Pola nutrisi
Ny. H tidak memiliki diet khusus dan tidak ada pola diet anjuran sebelumnya.
Nafsu makan Ny. H normal tidak memliki rasa mual tidak mengalami kenaikan
berat badan selama 6 bulan trakhir dan tidak memiliki kesulitan menelan bahkan
tidak memiliki riwayat masalah kulit.

5. Pola eliminasi
a. Kebiasaan BAB
b. Kebiasaan BAK
c. Lakontinent
 d. Penggunaan bantuan
6. Pola kognitif – perceptual
a. Status mental
b. Bicara
c. Kemampuan membaca
d. Mengartikan
e. Kemampuan interaksi
f. Pendengaran
g. Penglihatan
h. Vertigo
i. Managemen nyeri
7. Pola konsep diri
a. Body image
b. Ideal diri
c. Harga diri
d. Peran
e. Identitas
8. Pola keping
a. Masalah utama sebelum masuk RS
b. Kehilangan / perubahan yang terjadi sebelumnya
c. Takut terhadap kekerasan
d. Pandangan terhadap masa depan
9. Pola seksualitas – reproduksi
a. Menstruasi terakhir
b. Masalah menstruasi
c. Perawatan payudara setiap bulan
d. Pola seks selama masuk RS
10. Pola peran – hubungan
a. Status perkawinan
b. Pekerjaan
c. Kualitas bekerjaan
d. Sistem dukungan
e. Dukungan keluarga selama masuk RS
11. Pola nilai dan kepercayaan
a. Agama
b. Larangan agama
c. Permintaan rohaniawan selama masuk RS
E. Pemeriksaan diagnostik
1. Pemeriksaan laboratorium
2. Pengobatan

F. Pengelompokkan data, diagnosa keperawatan

1. Analisis data
no data problem etiologi
 1. Ds
Do

2. Ds
Do

2. Prioritas diagnosa
a.

b.

G. Perencanaan keperawatan
Nama klien
No. RMK
Hari tanggal
Usia
Diagnosa medis
No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi rasional
( noc ) (nic)

H. Rencana pulang
1. Tanggal
2. Keinginan tinggal setelah pulang
3. Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya
4. Kendaraan yang digunakan saat pulang
5. Antisipasi perawatan diri
6. Antisipasi perawatan diri
7. Bantuan yang diperlukan setelah pulang