SURAT PERYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : Suriani
- NIK : 5202014401920002
- Tempat/ Tanggal Lahir : Merang Baru, 04 Januari 1992
- Pendidikan : S-1 Pendidikan Biologi
- Agama : Islam
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Alamat : Kampung Merang Baru, kel. Prapen, kec. Praya,
kab.Lombok Tengah

Menyatakan bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara bedasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana 2 (
dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negaea Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan psersyaratan jabatan yang dilamar.
6. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditetukan oleh instansi pemerintah.
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap Narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya.
8. Berkelakuan baik.
9. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah apabila memilki ijazaha yang lebih tinggi diluar
formasi yang dibutuhkan.
10. Bersedia untuk tidak mengundurkan diri sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
pemrintah kabupaten Lombok Utara setelah dinyatakan lulus.

Apabila saya menlanggar satu ketentuan diatas, maka saya bersedia untuk menerima segala
konsekuensi hukum dan bersedia untuk dituntut dimuka pengadilan.
Demikaian surat pernyataan ini di buat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak
untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tanjung, 22 November 2019

Hormat saya,

Suriani