FORMULIR STANDAR UNTUK

PEREKAMAN ANALISA MASING-MASING HARGA SATUAN

PAKET PEKERJAAN Pembangunan Puskesmas Pageruyung

LOKASI Kecamatan Pageruyung Kabupaten Kendal
PROV. / KAB. /KODYA Provinsi Jawa Tengah

ITEM PEMBAYARAN NO.: 1.19

JENIS PEKERJAAN : KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
SATUAN PEMBAYARAN : LS

PERKIRAAN
NO. KOMPONEN SATUAN KUANTITAS

A. Penyiapan RK3K

1. Pembuatan Manual, Prosedur, Instruksi Kerja, Ijin Kerja Dan Formulir Set 10.000
2. Pembuatan Kartu Identitas Kerja (KIP) Lb 100.000

JUMLAH HARGA TENAG

A. Sosialisasi dan Promosi K3

1. Induksi K3 (Safety Induction) Org 100.000

2. Pengarahan K3 (safety briefing) : Pertemuan Keselamatan Org 100.000
(Safety Talk dan/atau Tool Box Meeti ng)
3. Pelatihan K3 Org 2.000
4. Simulasi K3 Org 100.000
5. Spanduk (banner Lb 5.000
6. Poster Lb 5.000
7. Papan Informasi K3 Bh 2.000

JUMLAH HARGA BAHA

C. Alat Pelindung Kerja terdiri

1. Jaring Pengaman (Safety Net) Ls 1.0000
2. Tali Keselamatan (Life Line) Ls 50.0000
3. Penahan Jatuh (Safety Deck) Ls 1.0000
4. Pagar Pengaman (Guard Railling) Ls 1.0000
5. Pembatas Area (Restri cted Area ) Ls 1.0000

UMLAH HARGA PERALATA

D. Alat Pelindung Diri Terdiri Atas

1. Topi Pelindung (Safety Helmet) Bh 10.000

2. Pelindung Mata (Goggles, Spectacles) Psg
3. Tameng Muka (Face Shield) Bh
4. Masker Selam (Breathing Apparatus) Bh
5. Pelindung Telinga (Ear Plug, Ear Muff) Psg
6. Pelindung Pernafasan Dan Mulut (Masker) Bh 200.000
7. Sarung Tangan (Safety Gloves) Psg 20.000
8. Sepatu Keselamatan (Safety Shoes) Psg 100.000
9. Penunjang Seluruh Tubuh (Full Body Harness) Bh
10. Jaket Pelampung (Life Vest) Bh
11. Rompi Keselamatan (Safety Vest) Bh 100.000
12. Celemek (Apron/ Coveralls) Bh
13. Pelindung Jatuh (Fall Arrester) Bh 10.000

UMLAH HARGA PERALATA

E. Asuransi Dan Perijinan

1. BPJS Ketenagakerjaan Dan Kesehatan Kerja Ls 100.000
2. Surat Ijin Kelaikan Alat Alat/Kend 3.000
3. Surat Ijin Operator Lb/Alat 3.000
Surat Ijin Pengesahan Panitia Pembina Keselamatan
4. Ls 1.000
(P2K3)
Dan Kesehatan Kerja

UMLAH HARGA PERALATA

PERKIRAAN
NO. KOMPONEN SATUAN KUANTITAS

F. Personil K3
1. Ahli K3 OB 12.000
Petugas K3 OB 12.000
2. Petugas Tanggap Darurat OB 12.000
3. Petugas P3K OB 12.000
4. Petugas Pengatur Lalu Lintas (Flagman) OB 24.000
5. Petugas Medis OB 12.000

JUMLAH HARGA TENAG

G. Fasilitas sarana kesehatan

1. Peralatan P3K (Kotak P3K, Tandu, Tabung Oksigen, Ls 1.0000

Obat Luka, Perban, dll)
2. Ruang P3K (Tempat Tidur Pasien, Stetoskop, Timbangan Berat Ls 1.0000
Badan, Tensi Meter, dll);
3. Peralatan Pengasapan (Fogging) Lb 1.0000
4. Obat Pengasapan Lb 1.0000

JUMLAH HARGA BAHA

H. Rambu - Rambu

1. Rambu Petunjuk Bh 80.0000

2. Rambu Larangan Bh 50.0000
3. Rambu Peringatan Bh 50.0000
4. Rambu Kewajiban Bh 50.0000
5. Rambu Informasi Bh 5.0000
6. Rambu Pekerjaan Sementara Bh 20.0000
7. Tongkat Pengatur Lalu Lintas (Warning Lights Stick) Bh 10.0000
8. Kerucut Lalu Lintas (Traffic Cone) Bh 20.0000
9. Lampu Putar (Rotary Lamp) Bh 2.0000
10. Lampu Selang Lalu Lintas Ls 1.0000

UMLAH HARGA PERALATA

I. Lain- Lain Terkait Pengendalian Risiko K3

1. Alat Pemadam Api Ringan (APAR) Bh 4.0000

2. Sirine Bh 2.0000
3. Bendera K3 Bh 2.0000
4. Jalur Evakuasi (Escape Route) Ls
5. Lampu Darurat (Emergency Lamp) Bh 4.0000
6. Program Inspeksi Dan Audit Internal Ls 1.0000
7. Pelaporan dan Penyelidikan Insiden Ls 1.0000

UMLAH HARGA PERALATA

J. JUMLAH HARGA TENAGA, BAHAN DAN PERALATAN ( A + B + C + D + E + F + G + H + I )

K. OVERHEAD & PROFIT % x D
L. HARGA SATUAN PEKERJAAN ( D + E )

contoh : masa pelaksanaan pekerjaan 12 Bln

 Analisa 1.19

ATUAN

PERKIRAAN VOL. PEK. : 1.00

TOTAL HARGA (Rp.) :
% THD. BIAYA PROYEK :

HARGA JUMLAH
SATUAN HARGA
(Rp.) (Rp.)

500,000.00 5,000,000.00
5,000.00 500,000.00

LAH HARGA TENAGA 5,500,000.00

50,000.00 5,000,000.00
10,000.00 1,000,000.00

1,500,000.00 3,000,000.00
25,000.00 2,500,000.00
250,000.00 1,250,000.00
150,000.00 750,000.00
250,000.00 500,000.00

MLAH HARGA BAHAN 14,000,000.00

 500,000.00 500,000.00
80,000.00 4,000,000.00
1,000,000.00 1,000,000.00
2,500,000.00 2,500,000.00
1,500,000.00 1,500,000.00

HARGA PERALATAN 9,500,000.00

50,000.00
150,000.00 1,500,000

2,500.00 500,000
40,000.00 800,000
250,000.00 25,000,000
-
-
70,000.00 7,000,000
-
250,000.00 2,500,000

HARGA PERALATAN

250,000.00 25,000,000.00
1,000,000.00 3,000,000.00
2,500,000.00 7,500,000.00
1,000,000.00 1,000,000.00

HARGA PERALATAN 36,500,000.00

Berlanjut ke halaman berikut

HARGA JUMLAH
SATUAN HARGA
(Rp.) (Rp.)
 3,500,000.00 42,000,000.00
2,500,000.00 30,000,000.00
1,750,000.00 21,000,000.00
2,000,000.00 24,000,000.00
1,750,000.00 42,000,000.00
2,750,000.00 33,000,000.00

LAH HARGA TENAGA 192,000,000.00

3,000,000.00 3,000,000.00

5,000,000.00 5,000,000.00

2,500,000.00 2,500,000.00
3,000,000 3,000,000.00

MLAH HARGA BAHAN 13,500,000.00

80,000.00 6,400,000.00
80,000.00 4,000,000.00
80,000.00 4,000,000.00
80,000.00 4,000,000.00
80,000.00 400,000.00
80,000.00 1,600,000.00
150,000.00 1,500,000.00
100,000.00 2,000,000.00
100,000.00 200,000.00
100,000.00 100,000.00

HARGA PERALATAN 24,200,000.00

600,000.00 2,400,000.00
100,000.00 200,000.00
100,000.00 200,000.00

100,000.00 400,000.00
 2,500,000.00 2,500,000.00
5,000,000.00 5,000,000.00

HARGA PERALATAN 10,700,000.00

 FORMULIR STANDAR UNTUK
PEREKAMAN ANALISA MASING-MASING HARGA SATUAN

PAKET PEKERJAAN Pembangunan Puskesmas Pageruyung

RUAS JALAN Kecamatan Pageruyung Kabupaten Kendal
PROV. / KAB. /KODYA Provinsi Jawa Tengah

ITEM PEMBAYARAN NO. : 1.19

JENIS PEKERJAAN : KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
SATUAN PEMBAYARAN : LS

PERKIRAAN
NO. KOMPONEN SATUAN KUANTITAS

1 Sosialisasi dan Promosi K3

a Pengarahan K3 (safety briefing) : Pertemuan Keselamatan Org 50.00

(Safety Talk dan/atau Tool Box Meeti ng)
b Simulasi K3 Org 50.00
c Spanduk (banner Lb 3.00
d Poster Lb 3.00
e Papan Informasi K3 Bh 2.00

Sub To

2 Alat Pelindung Diri Terdiri Atas

a Topi Pelindung (Safety Helmet) Bh 50.00

b Pelindung Pernafasan Dan Mulut (Masker) Bh 50.00
c Sarung Tangan (Safety Gloves) Psg 50.00
d Rompi Keselamatan (Safety Vest) Bh 50.00
e Sepatu Karet Keselamatan Psg 50.00
f Pelindung Jatuh (Fall Arrester) Bh 5.00
g Tali Keselamatan M1 100.00

Sub To

3 Fasilitas Sarana Kesehatan

a Peralatan P3K (Kotak K3, Tandu, Obat Luka, Obat Umum, Perban Ls 1.00
b Alat Pemadam Kebakaran Bh 2.00

Sub To
TOTAL
Lampiran Surat Edaran Nomor : 66 / SE / M /2015,
03 Desember 2015
Tentang Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3) Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum
 Analisa 1.19

TUAN

PERKIRAAN VOL. PEK. : 0.00

TOTAL HARGA (Rp.) : 0.00
% THD. BIAYA PROYEK :

HARGA JUMLAH
SATUAN HARGA
(Rp.) (Rp.)

10,000.00 500,000.00

25,000.00 1,250,000.00
250,000.00 750,000.00
350,000.00 1,050,000.00
250,000.00 500,000.00

Sub Total 1 4,050,000.00

50,000.00 2,500,000.00
2,500.00 125,000.00
40,000.00 2,000,000.00
70,000.00 3,500,000.00
100,000.00 5,000,000.00
120,000.00 600,000.00
250,000.00 25,000,000.00

Sub Total 2 38,725,000.00

 2,500,000.00 2,500,000.00
1,500,000.00 3,000,000.00

Sub Total 3 5,500,000.00

48,275,000.00

Pekerjaan Umum