Konsep Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

 Pengertian Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Jaminan Kesehatan yang dikembangkan di Indonesia merupakan bagian dari sistem jaminan
sosial nasional (SJSN) yang diselenggarakan dengan menggunakan mekanisme asuransi kesehatan
sosial yang bersifat wajib (mandatory). Hal ini berdasarkan Undang-Undang No.40 Tahun 2004
tentang SJSN dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak.
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) kesehatan adalah Badan hukum yang dibentuk
untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan.

 Dasar Hukum Penyelenggaraan JKN

 Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan sosial Nasional, Pasal 5 ayat
(1) dan pasal 52
 Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Kesehatan
 Peserta dan kepesertaan Jaminan Kesehatan diatur dalam Bab II, mulai dari Pasal 2 sampai
dengan pasal 9 Perpres Nomor 12 Tahun 2013.
REPORT THIS AD
 Penyelenggaraan JKN
1. Kepesertaan
 Peserta
Semua penduduk Indonesia wajib menjadi peserta Jaminan Kesehatan yang di kelola oleh BPJS
termasuk orang asing yang telah bekerja paling singkat enam bulan di Indonesia dan telah
membayar iuran

 Pekerja
Adalah setiap orang yang bekerja dengan menerima gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lain.

 Pemberi Kerja
Adalah perseorangan, pengusaha, badan hukum, atau badan lainnya yang memperkerjakan tenaga
kerja, atau penyelenggara yang memperkerjakan pegawai negeri dengan membayar gaji,upah, atau
imbalan bentuk lainnya .

Peserta JKN meliputi 2 kelompok, yaitu :

1. Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Peserta PBI meliputi orang yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu.

2. Bukan Penerima Bantuan Iuran (Non PBI)

Peserta bukan PBI adalah peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu yang
terdiri atas :

1. Pekerja penerima upah dan anggota keluarganya, adalah setiap orang yang bekerja pada
pemberi kerja dengan menerima gaji atau upah, diantaranya :
 Pegawai Negeri Sipil
 Anggota TNI
 Anggota POLRI
 Pejabat Negara
 Pegawai pemrintah non negeri
 Pegawai swasta
 Pekerja lain yang memenuhi kriteria pekerja penerima upah
2. Pekerja bukan penerima upah dan anggota keluaga nya adalah setiap setiap orang yang bekerja
atau berusaha atas risiko sendiri, Diantaranya :
 Pekerja diluar hubungan kerja atau pekerja mandiri dan pekerja yang tidak termasuk no 1 yang
bukan penerima upah.
 Pekerja sebagaimana dimaksud no 1 dan no 2, termasuk warga Negara asing yang bekerja di
Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan .
2. Pembiayaan
3. Iuran
Iuran jaminan kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur oleh peserta,
pemberi kerja dan/ atau pemerintah untuk program jaminan kesehatan (Pasal 16, perpes No.
12/2013 tentang jaminan kesehatan ).

2. Pembayaran Iuran
 Bagi peserta PBI, iuran dibayar oleh pemerintah
 Bagi peserta pekerja penrima upah, iurannya dibayar oleh pemberi kerja dan pekerja.
 Bagi pekerja bukan penerima upah dan peserta bukan pekerja iuran dibayar oleh peserta yang
bersangkutan.
 Besarnya iuran jaminan kesehatan nasional di tetapkan melalui peraturan presiden dan ditinjau
ulang secara berkala sesuai dengan perkembangan sosial, ekonomi, dan kebutuhan dasar hidup
yang layak .
3. Masa Berlaku Kepesertaan
 Selama peserta membayar iuran sesuai dengan kelompok peserta
 Bila peserta tidak membayar iuran atau meninggal dunia maka status kepesertaannya akan
hilang.

berikut ini bentuk tindakan kecurangan dalam program JKN.

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2015, tindakan kecurangan JKN
yang dilakukan peserta antara lain:

1. Membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas alias memalsukan status
kepesertaan untuk memperoleh pelayanan kesehatan.

2. Memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unnecessary services) dengan cara
memalsukan kondisi kesehatan.

3. Memberikan gratifikasi kepada pemberi pelayanan agar bersedia memberi pelayanan yang
tidak sesuai atau tidak ditanggung.
4. Memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar iuran terlalu besar.

5. Melakukan kerja sama dengan pemberi pelayanan untuk mengajukan klaim palsu.

6. Memperoleh obat atau alat kesehatan yang diresepkan untuk dijual kembali.

Tindakan kecurangan JKN yang dilakukan oleh petugas BPJS Kesehatan meliputi:

1. Melakukan kerja sama dengan peserta maupun fasilitas kesehatan untuk mengajukan klaim
palsu.

2. Memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar dapat dijamin.

3. Menahan pembayaran ke fasilitas kesehatan atau rekanan dengan tujuan memperoleh

keuntungan pribadi.

4. Membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan.

Tindak kecurangan JKN yang dilakukan oleh pemberi layanan kesehatan dilakukan baik oleh
fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) maupun FKRTL.

Tindak kecurangan JKN yang dilakukan FKTP antara lain:

1. Memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

2. Memanipulasi klaim pada pelayanan yang dibayar secara nonkapitasi.

3. Menerima komisi atas rujukan ke FKRTL.

4. Menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam biaya kapitasi atau
nonkapitasi sesuai dengan standar tarif yang ditetapkan.

5. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan
tertentu.

Baca Juga: BPJS Kesehatan soal fraud program JKN: Kami sudah melakukan upaya
pencegahan

Sementara tindak kecurangan JKN yang dilakukan oleh FKRTL tercatat sebagai yang paling
banyak.

Tindak kecurangan oleh FKRTL antara lain:

1. Penulisan kode diagnosis yang berlebihan alias upcoding.

2. Penjiplakan klaim dari pasien lain alias cloning.

3. Klaim palsu alias phantom billing.

4. Penggelembungan tagihan obat dan alat kesehatan alias inflated bills.

5. Pemecahan episode pelayanan alias services unbundling or fragmentation.

6. Rujukan semu atau selfs-referals.

7. Tagihan berulang atawa repeat billing.

8. Memperpanjang lama perawatan atau prolonged length of stay.

9. Memanipulasi kelas perawatan.

10. Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan atau cancelled services.

11. Melakukan tindakan yang tidak perlu atau no medical value.

12. Penyimpangan terhadap standar pelayanan.

13. Melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu atau unnecessary treatment.

Baca Juga: Sri Mulyani: Kemenkeu tidak mau terus menjadi penambal defisit BPJS
Kesehatan

14. Menambah panjang waktu penggunaan ventilator.

15. Tidak melakukan visitasi yang seharusnya atau phantom visit.

16. Tidak melakukan prosedur yang seharusnya atau phantom procedures.

17. Admisi yang berulang atau readmisi.

18. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan
tertentu;

19. Meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Sementara tindakan kecurangan JKN yang dilakukan penyedia obat dan alat kesehatan hanya ada
dua, yaitu:

1. Tidak memenuhi kebutuhan obat atau alat kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

2. Melakukan kerja sama dengan pihak lain mengubah obat atau alat kesehatan yang tercantum
dalam e-catalog dengan harga tidak sesuai dengan e-catalog
1. Peran dan Fungsi Perawat
Menurut Konsorsium Ilmu Kesehatan tahun 1989 dalam Bustami
(2011), peran perawat, antara lain :

a. Sebagai Pemberi Asuhan Keperawatan

Peran sebagai pemberi asuhan keperawatan dapat dilakukan perawat
dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia yang
dibutuhkan melalui pemberian pelayanan keperawatan dengan
menggunakan proses keperawatan sehingga dapat ditentukan diagnosis
keperawatan agar dapat direncanakan dan dilakukan tindakan yang tepat
sesuai dengan tingkat kebutuhan dasar manusia serta dapat dievaluasi
tingkat perkembangannya. Pemberian asuhan keperawatan ini dilakukan
dari yang sederhana sampai dengan kompleks.

Dalam memberikan asuhan keperawatan perawat perlu

menerapkan keterampilan berfikir kritis dan pendekatan sistem untuk
penyelesaian masalah serta pembuatan keputusan keperawatan dalam
konteks pemberian askep yang komprehensif dan holistik berlandaskan
aspek etik dan legal.

b. Sebagai Advokat
Peran ini dilakukan perawat dalam membantu klien dan keluarga dalam
menginterpretasikan berbagai informasi dari pemberian pelayanan atau
informasi lain khususnya dalam pengambilan persetujuan atas tindakan
keperawatan yang diberikan kepada pasien, juga dapat berperan
mempertahankan dan melindungi hak-hak pasien yang meliputi hak atas
pelayanan sebaik-baiknya, hak atas informasi tentang penyakitnya. Hak
atas privasi, hak untuk menentukan nasibnya sendiri dan hak untuk
menerima ganti rugi akibat kelalaian.

c. Sebagai Edukator
Perawat memberikan edukasi dengan tujuan membantu pasien
dalam meningkatkan tingkat pengetahuan kesehatan, gejala penyakit
 bahkan tindakan yang diberikan, sehingga terjadi perubahan perilaku dari
klien sesudah dilakukan pendidikan kesehatan menjadi lebih baik.

d. Sebagai Koordinator
Peran ini dilaksanakan dengan mengarahkan, merencanakan
serta mengorganisasi pelayanan kesehatan sehingga pemberian
pelayanan kesehatan dapat terarah serta sesuai dengan kebutuhan
pasien.

e. Sebagai Kolaborator
Dalam menangani pasien perawat melaksanakan fungsi
interdependen yaitu melakukan kolaborasi bersama tenaga kesehatan
yang lain dengan menjalankan peran sebagai kolaborator.Peran ini
dilakukan karena perawat bekerja melalui tim kesehatan yang terdiri dari
dokter, fisioterapis, ahli gizi dan lain-lain dengan berupaya
mengidentifikasi pelayanan keperawatan yang diperlukan termasuk
diskusi atau tukar pendapat dalam penentuan bentuk pelayanan
selanjutnya.

f. Sebagai Konsultan
Peran disini adalah sebagai tempat konsultasi terhadap masalah
atau tindakan keperawatan yang tepat untuk diberikan. Peran ini
dilakukan atas permintaan klien terhadap informasi tentang tujuan
pelayanan keperawatan yang diberikan.

g. Sebagai Pembaharu Atau Peneliti

Peran sebagai pembaharu dapat dilakukan dengan mengadakan
perencanaan, kerja sama, perubahan yang sistematis dan terarah sesuai
dengan metode pemberian pelayanan keperawatan. Melakukan
penelitian sederhana keperawatan dengan cara menumbuhkan
kuriositas, mencari jawaban terhadap fenomena klien, menerapkan hasil
kajian dalam rangka membantu mewujudkan Evidence Based Nursing
Practice (EBNP).
 Peran perawat menurut hasil Lokakarya Keperawatan tahun 1983
dalam Bustami (2011), antara lain :

a. Pelaksana Pelayanan Keperawatan

memberikan asuhan keperawatan baik langsung maupun tidak langsung
dengan metode proses keperawatan

b. Pendidik dalam Keperawatan

mendidik individu, keluarga, kelompok dan masyarakat serta tenaga
kesehatan yang berada di bawah tanggung jawabnya.

c. Pengelola pelayanan Keperawatan

mengelola pelayanan maupun pendidikan keperawatan sesuai dengan
manajemen keperawatan dalam kerangka paradigma keperawatan

d. Peneliti dan Pengembang pelayanan Keperawatan

Mengidentifikasi masalah penelitian, menerapkan prinsip dan metode
penelitian, serta memanfaatkan hasil penelitian untuk meningkatkan
mutu asuhan atau pelayanan dan pendidikan keperawatan

Menurut Konsorsium Ilmu Kesehatan tahun 1989 dalam Bustami

(2011), fungsi perawat, antara lain :

a. Fungsi Independen
Merupakan fungsi mandiri dan tidak tergantung pada orang lain, dimana
dalam perawat dalam melaksanakan tugas dilakukan secara sendiri
dengan keputusan sendiri dalam melakukan tindakan dalam rangka
memenuhi kebutuhan dasar manusia

b. Fungsi Dependen
Merupakan fungsi perawat dalam melaksanakan kegiatanya atas pesan
atau interuksi dari perawat lain

c. Fungsi Interdependen

Fungsi ini dilakukan dalam kelompok tim yang bersifat saling ketergantungan
diantara tim satu dengan tim lainnya. Bentuk pelayanan membutuhkan kerjasama
tim dalam memberikan pelayanan hal ini juga melibatkan dokter ataupun yang
lainya.