Asuhan Keperawatan Gerontik Pada Lansia Tn.

W dengan Gastritis
di Br. Telabah Sukawati, Gianyar
Tanggal 4 – 6 Oktober 2019

I. PENGKAJIAN/PENGUMPULAN DATA :

A. IDENTITAS/DATA BIOGRAFIS KLIEN

1. Nama : Tn.W
2. No. Rekam Medis :-
3. Jenis Kelamin : laki-laki
4. Tempat Tanggal Lahir : gianyar, 31 desember 1927
5. Umur : 92 tahun
6. Agama : hindu
7. Status Perkawinan : sudah menikah
8. Pekerjaan : sudah tidak bekerja
9. Pendidikan Terakhir : tidak sekolah
10. Alamat Rumah : br. Telabah sukawati
11. Orang yang dekat dihubungi : Nn. B
12. Hubungan dengan klien : cucu
13. Tanggal masuk ke RS :-

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh nyeri ulu hati

C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Pasien mengatakan bahwa saat ini ia memiliki masalah kesehatan seputar system
gastrointestinal : gastritis. Penyakit ini telah diderita pasien sejak 5 tahun yang lalu ,dan
pasien kerap kali merasakan ketidaknyamanan dan nyeri ketika ia telat makan dengan
akibat asam lambung pasien meningkat skala nyeri yang dirasakan pasien yaitu 4, seperti
tertusuk-tusuk di ulu hati, biasanya nyerinya timbul secara tiba-tiba jika pasien telat
 makan dan bising usus 15x/mnit, pasien biasanya rutin minum obat saat sakitnya timbul.
Ia juga mengatakan bahwa ia mengalami kesulitan untuk tidur.Pasien mengatakan bahwa
ia biasanya mengalami kesulitan tidur pada malam hari.Ia juga mengatakan bahwa ia
jarang tidur pada siang hari.

D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Pasien mengatakan peyakitnya sudah sejak 5 tahun lalu

E. GENOGRAM
Tidak terkaji

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien mengatakan tidak ada yng mengalami sakit yang sama seperti beliau

G. RIWAYAT PEKERJAAN
Pasien mengatakan dulu pernah bekerja sebagai Petani dan saat ini pasien sudah tidak
bekerja lagi

H. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Lingkungan sekitar pasien tergolong cukup nyaman,pasien memiliki halaman rumah dan
perabot dirumah tertata cukup rapi.

I. RIWAYAT REKREASI
Pasien megatakan biasanya diajak jalan-jalan setiap sebulan sekali dan pada malam hari
ia beserta keluarga kerap berkumpul bersama sembari menonton TV bersama di ruang
tengah.

J. SISTEM PENDUKUNG
Pasien mengatakan bahwa ia memiliki dukungan dari seluruh keluarga terlebih dukungan
dari anak-anaknya.
K. SPIRITUAL/KULTURAL
1. Pelaksanaan ibadah : rutin sembahyang setap sore
2. Keyakinan tentang kesehatan : yakin jika penyakitnya bisa sembuh paling tidak bisa
dikontrol engan bantuan obat

L. PEMERIKSAAN FISIK
Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum : Tingkat kesadaran Composmetis
2. Glasgow Coma Scale (GCS) : normal 15
3. Tanda-Tanda Vital
 Suhu : 36,7oC
 Nadi : 90x/mnit
 Tekanan darah : 130/90 mmHg
 Pernafasan : 20x/mnit
4. Tinggi badan : 162
5. Berat badan : 57
6. IMT (Indeks Massa Tubuh) : 21,8
7. Sistem Kardiovaskuler (jantung)
 I : bentuk simetris, tidak ada pembesaran
 P : tidak ada disposisi organ, batas apex jantung ICS 5 sinistra searah garis
Midclavicular, dan tidak ada nyeri tekan
 P : tidak terdengar suara dispneu cardiac
 A : suara jantung normal, tidak ada suara tambahan

8. Sistem Pernafasan (paru – paru):

 I : bentuk simetris, pergerakan simetris dada kiri dan kanan, tidak
menggunakan otot bantu nafas
 P : tidak ada nyeri tekan
 P : suara sonor, tidak ada penumpukan cairan pada paru
 A :tidak ada wheezing dan ronchi
9. Sistem Integument :
 I : kulit pasien terlihat keriput, tidak ada luka, tidak ada jejas
 P : tidak ada nyeri tekan, turgor kulit tidak elastis
10. Sistem Perkemihan :
 Pasien mengatakan BAK 3-5 kali sehari dengan bau khas urin, warna kuning
jernih, tidak ada keluhan BAK
11. Sistem Musculoskeletal
 Tidak tampak adanya adanya kelainan pada otot dan tulang, pasien mampu untuk
berjalan dan melakukan aktivitas secara mandiri

12. Sistem Endokrin:

 Tidak terkaji
13. Sistem Immun Hematologi
 Tidak terkaji
14. Sistem Gastrointestinal
 Tidak terkaji
15. Sistem Reproduksi :
 Pasien mengatakan saat ini sudah tidak melakukan hubungn seksual karena
istinya sudah meninggal, pasien memiliki 10 orang anak 6 orng laki-laki dan 4
orang perempuan
16. Sistem Neurosensori :
 Nervus I (Olfactory) : pasien mampu membedakan bau kopi dan minyak kayu
putih
 Nervus II (Optik/vision) : pasien mengatakan matanya sedikit kabur
 Nervus III, IV,VI (Oculomotor,Trochlear,abducens) : pupil anisokor, pasien
mampu mengontrol pergerakan bola mata kearah lateral, inferior, dan medial.
 Nervus V (Trigeminal) : pasien mampu tersenyum dan berkedip.
 Nervus VII (Facial) : pasien mampu tersenyum, mengerutkan dahi, dan
menaikkan alis.
 Nervus VIII (Vestibulocochlear/Acoustik) : pasien mampu untuk mendengarkan
bisikan yang disampaikan
  Nervus IX, X ( Glossopharyngel dan Vagus ) : terdapat respon gag/mutah.
 Nervus XI (spinal accessory): pasien mampu mengangkat bahu, memutar kepala
kedua sisi secara bergantian, dan mendorong bahu kebelakang dan depan.
 Nervus XII (Hypoglossal):pasien mampu mumbuka mulut dan mengeluarkan
lidah kearah kanan dan kiri.
M. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
ADL (Activity Daily Living)
Pengkajian fungsional berdasarkan INDEKS KATZ
Pengkajian ini meliputi obsservasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas
kehdupan sehari-hari/Activity Daily Living (ADL)
1. INDEKS KATZ
Termasuk/katagori manakah klien?
Skore Kriteria: kategori A
Katagori Keterangan
A Kemandirian dalam hal makan,
kontinen (BAB atau BAK), berpindah,
ke kamar kecil, mandi dan berpakaian
B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari
fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan
satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi
tambahan
F Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu
fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain-Lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak
dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F
Keterangan:
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain,
seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi
meskipun klien dianggap mampu

2. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

Termasuk yang manakah klien?
Item yang
NO Skor Nilai
dinilai
1 Makan 0 = Tidak mampu
(Feeding) 1 = Butuh bantuan memotong,
2
mengoles mentega, dll
2 = Mandiri
2 Mandi 0 = Tergantung dengan orang lain
(Bathing) 1 = Mandiri 1

3 Perawatan 0 = Membutuhkan bantuan

diri orang lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan 1
muka, rambut, gigi, dan
bercukur
4 Berpakaian 0 = Tergantung dengan orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (missal
2
mengancing baju)
2 = Mandiri
5 Buang air 0= Inkontinensia atau pakai kateter
kecil dan tidak terkontrol
(Bladder) 1 = Kadang inkotinensia (maks, 1x
2
24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk
lebih dari 7 hari)
6 Buang air 0 = Inkontinensia (tidak teratur
besar atau perlu enema)
(Bowel) 1 = Kadang inkotinensia (sekali 2
seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain 2
 toilet 1= Membutuhkan bantuan, tapi
dapat melakukan beberapa hal
sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa
duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang) 3
3 = Mandiri

9 Mobilitas 0 = Imobilitas (tidak mampu)

1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantan satu
orang 3
3= Mandiri (meskipun
menggunakan alat bantu seperti
tongkat)
10 Naik turun 0 = Tidak mampu
tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat
2
bantu)
2 = Mandiri
Interpretasi hasil:
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

N. PENGKAJIAN KOGNITIF
1. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable Mental Status Questioner
(SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
 Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan.
Keterangan
Skore No Pertanyaan Jawaban
Kesalahan 0-2 : Fungsi + -
intelektual utuh 1 Tanggal berapa hari ini? Tidak tahu

Kesalahan 3-4 : Kerusakan 2 Hari apa sekarang? Sabtu

3 Apa nama tempat ini? Rumah
intelektual ringan
4 Berapa nomor telepon Anda? Tidak
Kesalahan 5-7 : Kerusakan
Dimana alamat Anda? punya
intelektual sedang (tanyakan bila tidak memiliki telepon
Kesalahan 8-10 : Kerusakan telepon) Alamat
intelektual berat br.telanah
5 Berapa umur Anda? 95
6 Kapan Anda lahir? Lupa
7 Siapa Presiden Indonesia jokowi
sekarang?
8 Siapa Presiden sebelumnya? SBY
9 Siapa nama Ibu Anda? Ny.K
10 Berapa 20 dikurangi 3? (Begitu 17 (dst)
seterusnya sampai bilangan
terkecil)

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan mnggunakan Mini Mental Status Exam
(MMSE)

Nilai Nilai pasien Pertanyaan

maksimum
Orientasi
5 2 (tahun: tidak tahu) (musim :
panas) (tanggal : tidak tahu) (hari
: sabtu) (bulan apa sekarang:
tidak tahu)
5 5 Dimana kita: (Negara bagian :
Indonesia tengah) (wilayah : bali)
(kota : gianyar) (rumah sakit :
rumah) (lantai : 1)?
 Nilai Nilai pasien Pertanyaan
maksimum
Registrasi
3 3 Sebutkan nama 3 objek: 1 detik
untuk mengtakan masing-
masing. Beri 1 poin untuk setiap
jawaban yang benar
Perhatian dan kalkulasi
5 5 Seri 7’s 1 poin untuk setiap
kebenaran. Berhenti setelah 5
jawaban. Berganti eja “kata” ke
belakang
Mengingat
3 3 Meminta untuk mengulang
ketiga objek di atas. Berikan 1
poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 2 Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut : tidak
ada jika, dan atau tetapi (1 poin)
Nilai total

Keterangan :
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif
yang memerlukan penyelidikan lebih lanjut

PENGKAJIAN STATUS EMOSIONAL

 Pasien mengatakan bahwa ia tergolong orang yang tenang dan mampu untuk
mengendalikan emosinya.Ketika suatu masalah datang ia selalu mencoba untuk
tetap berpikir positif dan selalu yakin ia mampu untuk menyelesaikan masalah
tersebut.

Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur? Sulit tidur
b. Apakah klien sering merasa gelisah? iyaa
 c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri? Kadang-kadang murung
d. Apakah klien sering was-was atau khawatir? iyaa

Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan? Ada keluhan
b. Ada atau banyak pikiran? banyak
c. Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain? tidak
d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? tidak
e. Cenderung mengurung diri? tidak
Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “ya”Masalah Emosional Positif (+)

O. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Dukungan Keluarga : Pasien mengatakan bahwa ia memiliki dukungan dari seluruh
keluarga terlebih dukungan dari anak-anaknya.
2. Hubungan Antar Keluarga : Pasien mengatakan bahwa hubungannya dengan anggota
keluarga lain tergolong harmonis,hal ini ditunjukkan apabila ia tengah sakit anggota
keluarga yang lain kerap dating untuk melihat keadaannya.
3. Hubungan dengan orang lain : Pasien mengatakan bahwa hubungan nya dengan
sekitar lingkingan dan sesama dalm keadaan yang baik-baik saja.Ia tergolong orang
yang mudah bergaul dan pasien mengatakan bahwa ia juga kerap berkunjung pada
tetangga terdekat rumah pasien.

P. PENGKAJIAN SPIRITUAL
1. Pelaksanaan Ibadah : Pasien mengatakan bahwa ia sering sembahyang sesuai
kepercayaannya setiap sore dan jika pasien sakit pasien hanya berdoa di dalam hati
2. Keyakinan Kesehatan : Pasien mengatakan bahwa ia yakin ia akan sehat selalu jika ia
mau mengikuti instruksi/anjuran yang diberikan oleh dokter dan petugas kesehatan
lainnya.
3. PENGKAJIAN DEPRESI
Menggunakan Geriatric Depression Scale (GDS)
NO ITEM PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Bapak/ Ibu sekarang ini merasa puas ya
dengan kehidupannya?
2 Apakah Bapak/ Ibu telah meninggalkan YA
banyak kegiatan atau kesenangan akhir-akhir
ini?
3 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa hampa/ YA
kosong di dalam hidup ini?
4 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa bosan? YA

5 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai YA

harapan yang baik di masa depan?
6 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai Tidak
pikiran jelek yang mengganggu terus
menerus?
7 Apakah Bapak/ Ibu memiliki semangat yang YA
baik setiap saat?
8 Apakah Bapak/ Ibu takut bahwa sesuatu yang YA
buruk akan terjadi pada Anda?
9 Apakah Bapak/ Ibu merasa bahagia sebagian Ya
besar waktu?
10 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa tidak Ya
mampu berbuat apa- apa?
11 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa resah dan YA
gelisah?
12 Apakah Bapak/ Ibu lebih senang tinggal YA
dirumah daripada keluar dan mengerjakan
sesuatu?
13 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa kawatir YA
tentang masa depan?
14 Apakah Bapak/ Ibu akhir – akhir ini sering Tidak
pelupa?
15 Apakah Bapak/ Ibu pikir bahwa hidup Bapak/ Ya
Ibu sekarang ini menyenangkan?
16 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa sedih dan YA
 putus asa?
17 Apakah Bapak/ Ibu merasa tidak berharga tidak
akhir-akhir ini?
18 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa kawatir YA
tentang masa lalu?
19 Apakah Bapak/ Ibu merasa hidup ini YA
mengembirakan?
20 Apakah sulit bagi Bapak/ Ibu untuk memulai YA
kegiatan yang baru?
21 Apakah Bapak/ Ibu merasa penuh semangat? YA
22 Apakah Bapak/ Ibu merasa situasi sekarang TIDAK
ini tidak ada harapan?
23 Apakah Bapak/ Ibu berpikir bahwa orang lain TIDAK
lebih baik keadaanya daripada Bapak/ Ibu?
24 Apakah Bapak/ Ibu sering marah karena hal- TIDAK
hal yang sepele?
25 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa ingin TIDAK
menangis?
26 Apakah Bapak/ Ibu sulit berkonsentrasi? YA
27 Apakah Bapak/ Ibu merasa senang waktu YA
bangun tidur di pagi hari?
28 Apakah Bapak/ Ibu tidak suka berkumpul di TIDAK
pertemuan sosial?
29 Apakah mudah bagi Bapak/ Ibu membuat YA
suatu keputusan?
30 Apakah pikiran Bapak/ Ibu masih tetap mudah TIDAK
dalam memikirkan sesuatu seperti dulu?
Ket: Setiap jawaban yang “ SESUAI” diberi skor 1
Skor 0-10 : Menunjukkan tidak depresi
4. PENGKAJIAN RISIKO JATUH
1. Pengakjian dengan menggunakan MORSE Scale
Tgl
No Item Penilaian Jam
Skor IA 1 2 3 4
1 Usia
a. Kurang dari 60 0
b. Lebih dari 60 1
c. Lebih dari 80 2
2 Defisit Sensoris
a. Kacamata bukan bifokal 0
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/ glaukoma 2
f. Hamper tidak melihat/ buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh< 1 tahun 1
c. Jatuh < 1bulan 2
d. Jatuh pada saat dirawat 3
sekarang

5 Kognisi
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengerti perintah 2
c. Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan Penggunaan Alat
Kesehatan
a. >4 jenis pengobatan 1
 b. Antihipertensi/ 2
hipoglikemik/ antidepresan 2
c. Sedative/ 2
psikotropika/narkotika
d. Infuse/ epidural/ spinal/
dower catheter/ traksi
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu 1
berpindah 2
c. Kordinasi/ keseimbangan 3
memburuk 4
d. Dibantu sebagian 4
e. Dibantu penuh/bedrest/nirse
assist
f. Lingkungan dengan banyak
furniture
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0
b. Inkotinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas
a. Diabetes/ penyakit jantung/ 2
stroke/ ISK 2
b. Gangguan saraf pusat/ 3
Parkinson
c. Pasca bedah 0-24 jam

Total skor
Keterangan
Risiko Rendah 0-7
Risiko Tinggi 8-13
Risiko Sangat Tinggi ≥ 14
Nama/ paraf
Catatan:
a. Pengkajian awal risiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit, dituliskan
pada kolom IA (Initial Assessment)
b. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode:
1) Setelah pasien jatuh (Post Falls) dengan kode: PF
2) Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode: CC
3) Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan kode: WT
4) Setiap minggu (Weekly) dengan kode: WK
5) Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode: DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan

2. Pengkajian dengan instrumen “THE TIMED UP AND GO” (TUG)

NO LANGKAH
1 Posisi pasien duduk di kursi
2 Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter),
kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik
Keterangan:
Skor:
>12 detik : risiko jatuh tinggi
≤ 12 detik : risiko jatuh tinggi
5. APGAR keluarga
NO ITEMS PENILAIAN SELALU (2) KADANG - TIDAK PERNAH (0)
KADANG (1)
1 A: Adaptasi 2
Saya puas bisa kembali pada keluarga
(teman- teman) saya untuk membantu
apabila saya mengalami kesulitan
(adaptasi)
2 P: Partnership 2
Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya membicarakan sesuatu dan
mengungapkan masalah dengan saya
(hubungan)
3 G: Growth 2
Saya puas bahwa keluarga(teman-teman)
saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan
aktivitas (pertumbuhan)
4 A: Afek 2
Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya mengekspresikan afek dan
berespons terhadap emosi saya, seperti
marah, sedih atau mencintai
5 R: Resolve 2
Saya puas dengan cara teman atau
keluarga saya dan saya menyediakan
waktu bersama-sama mengekspresikan
afek dan berespon
JUMLAH

Penilaian:
Total nilai <3 : disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7-10: tidak ada disfungsi keluarga
6. INFORMASI PENUNJANG
1. Laboratorium
Tidak terkaji
2. Radiologi
Tidak terkaji
3. Diagnosa medis
1. Nyeri akut b.d (peradangan pada mukola lambung) d.d nyeri ulu hati dengan skala
nyeri 4
2. Gangguan rasa nyaman b.d nyeri akut d.d pasien tidak nyaman, gelisah dan
meringis kesakitan
3. Gangguan pola tidur b.d faktor usia d.d pasien sulit tidur pada malam hari

4. Terapi medis, obat dan lain-lain

Nama Dosis Rute Indikasi
OPM Omeprazole 2 x 20 mg Oral Obat maag/lambung

II. ANALISA DATA

NO TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1 4 oktober DS: pasien mngatakan Agen cedera Nyeri Akut

2019/15.00 - P : nyeri karena maag fisiologis

timbul (peradangan pada
- Q : seperti tertusuk-tusuk mukosa lambung)
- R : ulu hati
Inflamasi
- S : dkala nyeri 4
- T : secara tiba-tiba
Nyeri Epigastrium
Pasien mengatakan rutin
minum obat saat nyerinya
Nyeri akut
timbil
DO: pasien tidak nyaman,
gelisah dan meringis kesakitan
bising usus 15x/ mnit
 Dengan TTV :
- S : 36,7oC
- Td : 130/90 mmHg
- N : 90x/mnit
- R : 20x/mnit

4 oktober DS: pasien mengatakan merasa Gejala penyakit Gangguan Rasa

2019/15.00 tidak nyaman karena nyeri yang Nyaman
dirasakan Mengeluh kurang
nyaman
DO: pasien tampak gelisah dan
meringis kesakitan
Pasiien tampak
meringis sehingga
tidak mampu rileks

Gangguan rasa
nyaman
4 oktober DS: pasien mengatakan susah Faktor usia Gangguan pola
2019/15.00 tidur pada saat malam hari dan tidur
sering terjaga Gelisah, sering
terjaga
DO : pasien tampak gelisah dan
sulit tidur Sulit tidur

Gangguan pola tidur

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

Diagnosa keperawatan yang mengacu pada klien lansia dan keluarganya (diagnosa
fisik/biologis dan psikososial). Minimal mengangkat 3 diagnosa keperawatan.
1. Nyeri akut b.d agen pencedera biologis (peradangan pada mukola lambung) d.d
nyeri ulu hati dengan skala nyeri 4
2. Gangguan rasa nyaman b.d nyeri akut d.d pasien tidak nyaman, gelisah dan
meringis kesakitan
3. Gangguan pola tidur b.d faktor usia d.d pasien sulit tidur pada malam hari
 IV. RENCANA KEPERAWATAN
Hari/Tgl DX NOC NIC Nama/
TTD
4/10/19 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi
15.00 wita keperawatan 3x24 jam diharapakan - Monitor TTV

pasien mampu mengendalikan

- Monitor manajemen nyeri
nyerinya dengan criteria hasil :
- Mengenali terjadinya nyeri
- Monitor kemampuan pasien
- Skala nyeri dalam rentang normal
mengontrol nyeri
0-3 ( nyeri ringan)
- TTV dalam rentang normal
2. Nursing treatmen
- Mampu menggunakan tindakan
- Lakukan pengakajian nyeri secara
mengurangi nyeri tanpa analgesic
komprehensif
- Ajarkan prinsip manajemen nyeri

- Ajarkan menggunakan teknik Guided

Imagery (imajinasi terbimbing)
- Anjurkan untuk melakukan
mobilisasi ringan

3. Edukasi
- Jelaskan terkait penyebab nyeri

4. Kolaborasi
- Kolaborasikan dengan dokter terkait
obat pengurang rasa nyeri

4/10/19 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi

15.00 wita keperawatan 3x24 jam diharapkan - Monitor respon kenyamanan pasien

dapat meningkatkan status

2. Nursing treatmen
kenyamanan dengan criteria hasil
- Hindari gangguan yang tidak perlu
tidak terganggunya lingkungan
 fisik dengan Kh:
- Tidak terganggunya kesejahteraan
fisik
- Status kenyamanan meningkat
yang dapat memicu kenyamanan
3. Edukasi penjelasan kepada pasien
terkait hal- hal yang dapat memicu
kenyamanan

4. Kolaborasi
- Kolaborasikan dengan dokter terkait
obat penenang bila perlu

4/10/19 3 Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi

15.00 wita keperawatan 3x24 jam diharapkan - Monitor pola tidur pasien

dapat mempertahankan pola

2. Nursing treatmen
tidurnya
- Ciptakan lingkungan aman dan
- Tidak terganggunya pola tidur
nyaman
- Tidak terganggunya kualitas tidur
- Minimalisir gangguan disekitar
- Tidak ada tidur yang terputus
pasien
- Bantu menghilangkan situasi stress
sebelum tidur

- Anjurkan untuk tidur siang jika

perlu
- Batasi aktivitas sebelum tidur

3. Edukasi
- Jelaskan pentingnya manfaat tidur
yang cukup

4. Kolaborasi
- Kolaborasi dengan dokter terkait
pemberian obat tidur jika perlu
V. IMPLEMENTASI
No Nama
No Tgl/Jam Implementasi Respon klien
Dx /TTD
1. 4/10/19 1 - Memonitor TTV Ds :-
15.00 Do : dengan TTV :
wita - S : 36,7oC
- Td : 130/90 mmHg
- N : 90x/mnit
- R : 20x/mnit

16.00 - Melakukan pengakajian DS: pasien mngatakan

1
wita nyeri secara komprehensif - P : nyeri karena maag timbul
- Q : seperti tertusuk-tusuk
- R : ulu hati
- S : Skala nyeri 4
- T : secara tiba-tiba
DO: pasien tidak nyaman, gelisah dan
meringis kesakitan bissing usus 15x/mnit

17.00 - Memonitor kemampuan DS: pasien mengatakan saat sakitnya

1
wita pasien mengontrol nyeri timbul pasien mengkonsumsi obat 2x
sehari sebelum makan
DO: pasien terlihat mengkonsumsi obat
OPM Omeprazole 20 mg

Ds : pasien mengatakan merasa tidak

17.30 - Memonitor respon
2 nyaman karena nyeri yang dirasakan
wita kenyamanan pasien
Do :pasien tampak gelisah dan meringis
kesakitan
 18.00 1 - Mengajarkan Ds : pasien megatakan akan mengikuti
wita menggunakan teknik intruksi dari saya
Guided Imagery (imajinasi Do : pasien terlihat kooperatif saat saya
terbimbing) intruksikan

19.00 1 Ds : pasien mengatakan sudah tau

- Menjelaskan terkait
wita penyebab nyerinya,pasien mengatakan
penyebab nyeri
nyerinya akibat maag yang dialaminya
Do : pasien terlihat sudah paham akan
penyebab nyerinya

19.30 3 DS: pasien mengatakan susah tidur pada

- Memonitor pola tidur
wita saat malam hari dan sering terjaga,
pasien
pasien mengatakan sulit tidur bukan
karena nyeri tapi karena beliau sudah
semakin tua
DO : pasien tampak gelisah saat tidur
malam hari dan sulit tidur

- Menciptakan lingkungan
20.00 2 Ds :pasien mengatakan merasa nyaman
yang aman dan nyaman
wita dengan lingkungannya
Do : lingkungan pasien terlihat aman
dan nyaman

2. 5/10/19 1 - Memonitor TTV Ds :-

08.00 Do : dengan TTV :
wita - S : 36,5oC
- Td : 130/80 mmHg
- N : 88x/mnit
- R : 20x/mnit
09.00 1 - Melakukan pengakajian DS: pasien mngatakan
wita nyeri secara komprehensif - P : nyeri karena maag timbul
- Q : seperti tertusuk-tusuk
- R : ulu hati
- S : Skala nyeri 3
- T : secara tiba-tiba
DO: pasien sudah mulai nyaman,
nyerinya sudah mulai berkurang,
bissing usus 13x/mnit

10.00 2 - Memonitor respon DS: pasien mengatakan sudah merasa

wita kenyamanan pasien sedikit nyaman karena nyeri yang
dirasakan sudah berkurang
DO: pasien tampak sudah mulai
nyaman, nyerinya sudah berkurang dan
tidak gelisah

11.00
1 - Mengajarkan Ds : pasien mengikuti intruksi dari saya
wita
menggunakan teknik Do : pasien terlihat kooperatif saat saya
Guided Imagery (imajinasi intruksikan
terbimbing)

12.00
3 - Memonitor pola tidur DS: pasien mengatakan kemarin malam
wita
pasien tidurnya sedikit nyenyak namun sempat
terjaga sekali saja
DO : pasien tampak masih sedikit
terganggu tidurnya
3 6/10/19 1 - Memonitor TTV Ds :-
08.00 Do : dengan TTV :
wita - S : 36,8oC
- Td : 130/80 mmHg
- N : 80x/mnit
- R : 18x/mnit

09.00 1 - Melakukan pengakajian DS: pasien mngatakan

wita nyeri secara komprehensif - P : nyeri karena maag timbul
- Q : seperti tertusuk-tusuk
- R : ulu hati
- S : Skala nyeri 2
- T : secara tiba-tiba
DO: pasien sudah mulai nyaman,
nyerinya sudah mulai berkurang,
bissing usus 10x/mnit

10.00 2 - Memonitor respon DS: pasien mengatakan sudah merasa

wita kenyamanan pasien sedikit nyaman karena nyeri yang
dirasakan sudah berkurang
DO: pasien tampak sudah nyaman,
nyerinya sudah berkurang, tidak gelisah

- Mengajarkan menggunakan
Ds : pasien mengikuti intruksi dari saya
teknik Guided Imagery
11.00 1 Do : pasien terlihat kooperatif saat saya
(imajinasi terbimbing)
wita intruksikan

- Memonitor pola tidur DS: pasien mengatakan kemarin malam

pasien tidurnya sedikit nyenyak namun masih tetap
sering terjaga
12.00 3
DO : pasien tampak masih terganggu
wita tidurnya karena faktor usia beliau
EVALUASI
No Tanggal/Jam Nomor Evaluasi Nama
Diagnosa /TTD
Keperawatan
1 6/4/19 1 S: : pasien mngatakan
11.00 wita - P : nyeri karena maag timbul
- Q : seperti tertusuk-tusuk
- R : ulu hati
- S : Skala nyeri 2
- T : secara tiba-tiba
O : pasien sudah mulai nyaman, nyerinya sudah mulai
berkurang, bissing usus 10x/mnit, dengan TTV :
- S : 36,8oC
- Td : 130/80 mmHg
- N : 80x/mnit
- R : 18x/mnit
A : Masalah teratasi
P : pertahankan kondisi klien
2 6/4/19 2 S : pasien mengatakan sudah merasa sedikit nyaman
10.00 wita karena nyeri yang dirasakan sudah berkurang
O: pasien tampak sudah nyaman, nyerinya sudah
berkurang, tidak gelisah
A: masalah teratasi
P: pertahankan kondisi klien
3 6/4/19 3 S : pasien mengatakan kemarin malam tidurnya sedikit
12.00 wita nyenyak namun masih tetap sering terjaga
O : pasien tampak masih terganggu tidurnya karena
faktor usia beliau
A : masalah teratasi
P : pertahanlkan kondisi klien
Denpasar,…..20….
Mahasiswa

(..………….……………...)