Hamil Dengan Kunjungan Antenatal Care”, pilih lah salah satu obsen
dengan memberikan tanda (X) pada obsen a,b,c,d atau e yang menurut
terjamin kerahasiaanya.
4. Jawaban anda tidak akan mempengaruhi nilai anda dan nama baik
institusi anda.
B. IdentitasRespondens
1. Nama (inisial) :
2. Umur :
3. Pendidikan terakhir :
4. Jeniskelamin:Laki-Laki,Perempuan
5. Agama :Islam,Kristen,Hindu,Budha
6. PendapatanPerbulan :
Keterangan :
S S = Sangat Setuju
S = Setuju
KS = Kurang Setuju
TS = Tidak Setuju