SOLOK SELATAN, ……………………………..

2019
PERIHAL : LAMARAN MENJADI CPNS DI KEPADA:
LINGKUNGAN PEMERINTAH YTH. BUPATI SOLOK SELATAN
KABUPATEN SOLOK SELATAN DI-
TAHUN 2019 PADANG ARO

DENGAN HORMAT,

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : LILI SRIYANI

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : AMPALU / 22 SEPTEMBER 1990
PENDIDIKAN : S1 PGSD
ALAMAT : AMPALU RAYA DUCATI
NOMOR TELP/HANDPHONE : 082387929292
EMAIL : liliancak@gmail.com

DENGAN INI MENGAJUKAN LAMARAN MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN TAHUN 2019. ADAPUN FORMASI
JABATAN DAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG INGIN SAYA LAMAR ADALAH:

a. FORMASI / NAMA JABATAN : UMUM/ GURU KELAS AHLI PERTAMA

b. KUALIFIKASI PENDIDIKAN : S1 PGSD
c. UNIT KERJA PENEMPATAN : SDN 06 MUDIAK LOLO
d. INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, SAYA LAMPIRKAN DOKUMEN PENDUKUNG SEBAGAI BERIKUT:

1. FOTOCOPY KTP;
2. FOTOCOPY IJAZAH YANG DILEGALISISR;
3. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI YANG DILEGALISIR;
4. PAS FOTO UKURAN 3X4 CM DAN 4X6 CM LATAR BELAKANG MERAH SEBANYAK 3 LEMBAR DAN
MENULISKAN NAMA DI BELAKANG FOTO.
5. DOKUMEN PENDUKUNG LAINNYA, BERUPA:
a. BAGI CALON PELAMAR DENGAN KATEGORI KHUSUS, LULUSAN PERGURUAN TINGGI
DALAM NEGERI DENGAN PREDIKAT CUMLAUDE WAJIB MELAMPIRKAN FOTOCOPY
AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN PROGEAM STUDI TERAKREDITASI “A” PADA
SAAT KELULUSAN;
b. BAGI CALON PELAMAR DENGAN KATEGORI KHUSUS, LULUSAN PERGURUAN TINGGI
LUAR NEGERI DENGAN PREDIKAT CUMLAUDE WAJIB MELAMPIRKAN PENYETARAAN
IJAZAH DAN SURAT KETERANGAN YANG MENYATAKAN PREDIKAT KELULUSAN
SETARA DENGAN HURUF a DARI KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN
TINGGI;
c. BAGI CALON PELAMAR DENGAN KATEGORI KHUSUS DARI PENYANDANG DISABILITAS
WAJIB MELAMPIRKAN SURAT KETERANGAN DOKTER YANG MENERANGKAN
JENIS/TINGKAT DISABILITASNYA DARI RUMAH SAKIT PEMERINTAH;
d. BAGI DOKTER UMUM DAN DOKTER GIGI WAJIB MELAMPIRKAN STR (SURAT TANDA
REGISTRASI) BUKAN INTERNSHIP;
e. PERAWAT/NERS, APOTEKER, BIDAN, DAN FISIOTERAPIS MELAMPIRKAN STR ( SURAT
TANDA REGISTRASI) ATAU SURAT KETERANGAN DALAM PENGURUSAN STR (SURAT
TANDA REGISTRASI) YANG DIKELUARKAN OLEH ORGANISASI PROFESI, BUKAN
INTERNSHIP;
f. BAGI GURU, LAMPIRKAN FOTOCOPY LEGALISIR SERTIFIKAT PENDIDIK;
g. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN LAIN-LAIN YANG
DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI 6000 (SESUAI DENGAN ANAK LAMPIRAN 1-d
kEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR 11 TAHUN 2002);
h. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI
MASA KERJA 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI PNS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN DAN DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI
6000;
i. MELAMPIRKAN BUKTI PENDAFTARAN ONLINE;
j. FOTOCOPY BUKTI AKREDITASI (KECUALI YANG SUDAH TERTERA DI IJAZAH);

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA. ATAS PERHATIAN

BAPAK SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,
MATERAI 6000
(.………………….)
Catatan:
1. Lamaran di kertas double folio
2. Dibuat dengan tulis tangan sendiri, tinta hitam dan menggunakan huruf kapital kecuali e-mail
3. Semoga berhasil
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
ALAMAT :
TELPON / HP :

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN
YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU
KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI/PEGAWAI
BUMN/BUMD ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNI/POLRI SERTA ANGGOTA
TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN TERLARANG
ATAU SEJENISNYA;
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA ATAU
NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH;
10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN TIM PENGADAAN CPNS PEMERINTAH KABUPATEN
SOLOK SELATAN TAHUN ANGGARAN 2019 DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU GUGAT;

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DIKEMUDIAN HARI

DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
TAHUN ANGGARAN 2019 DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA
MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN.

SOLOK SELATAN, 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

MATERAI 6000

(.………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :

Adalah benar Anak/Suami/Istri dari :

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia untuk tidak mengajukan pindah selama 10 (sepuluh) tahun dari Kabuaten Solok Selatan
semenjak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) dengan alasan apapun,
2. Jika saya mengajukan pindah sebelum 10 (sepuluh) tahun berarti saya menyatakan
mengundurkan diri dari Pegawai Negeri Sipil (PNS).

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

….………………., 2019
Mengetahui dan disetujui oleh: Yang membuat persetujuan,
Orang tua/ Suami/ Istri,

MATERAI 6000

( ) (.……………………………….)

Catatan:
1. Bagi yang belum berkeluatga ditandatangani Orang Tua
2. Bagi yang telah berkeluarga ditandatangani Suami/Istri