Anda di halaman 1dari 1

POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN


KESEHATAN LINGKUNGAN
Jalan mawar No. 2771, 20 Ilir D.III, Ilir Tim, I
Kota Palembang, Sumatera Selatan 30121

FORMULIR PENDAFTARAN
Nama :
Tempat & Tanggal Lahir : PAS FOTO

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan 3X4

NIM :
Prodi :
Jurusan :
Asal Sekolah :
Agama :
Alamat rumah :

Alamat Tempat tinggal saat ini :

No. HP/ WA :
Bid. Keahlian Keterampilan yang dikuasai :

Pengalaman Organisasi :

Alasan Ingin Bergabung :

Motto :

Palembang, November 2019


Pemohon,

Anda mungkin juga menyukai