PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS CIPARAY DTP PUSKESMAS CIPARAY DTP PUSKESMAS CIPARAY DTP
Jl. Raya Laswi No.819 Ciparay Telp (022) 85966162 Jl. Raya Laswi No.819 Ciparay Telp (022) 85966162 Jl. Raya Laswi No.819 Ciparay Telp (022) 85966162

Unit : Riwayat Alergi obat : Unit : Riwayat Alergi obat : Unit : Riwayat Alergi obat :
Nama Dokter : □ Tidak □ Ya Nama Dokter : □ Tidak □ Ya Nama Dokter : □ Tidak □ Ya
No. SIP : Nama Obat ………….. No. SIP : Nama Obat …………. No. SIP : Nama Obat ………….

Tanggal : …………….. Tanggal : ……………. Tanggal : …………….

R/ R/ R/

Nama Pasien : Penerima Nama Pasien : Penerima Nama Pasien : Penerima

Tgl lahir/umur : Tgl lahir/umur : Tgl lahir/umur :
No. RM : No. RM : No. RM :
BB (untuk anak) : BB (untuk anak) : BB (untuk anak) :
Hamil/menyusui : Hamil/menyusui : Hamil/menyusui :

Telaah Input Pengisian Pengemasan/ Pemeriksaan/ Penyerah- Konseling/ Telaah Input Pengisian Pengemasan/ Pemeriksaan/ Penyerah- Konseling/ Telaah Input Pengisian Pengemasan/ Pemeriksaan/ Penyerah- Konseling/
resep data etiket telaah obat an PIO resep data etiket telaah obat an PIO resep data etiket telaah obat an PIO
 TELAAH RESEP DAN TELAAH OBAT TELAAH RESEP DAN TELAAH OBAT TELAAH RESEP DAN TELAAH OBAT
YANG SUDAH DISIAPKAN YANG SUDAH DISIAPKAN YANG SUDAH DISIAPKAN

(√) = Ya (√) = Ya (√) = Ya

NO ASPEK TELAAH (x) = Tidak NO ASPEK TELAAH (x) = Tidak NO ASPEK TELAAH (x) = Tidak
RESEP OBAT RESEP OBAT RESEP OBAT

1 Kejelasan tulisan 1 Kejelasan tulisan 1 Kejelasan tulisan

2 Benar pasien 2 Benar pasien 2 Benar pasien

3 Benar nama obat 3 Benar nama obat 3 Benar nama obat

4 Benar dosis 4 Benar dosis 4 Benar dosis

5 Benar waktu dan frekuensi pemberian 5 Benar waktu dan frekuensi pemberian 5 Benar waktu dan frekuensi pemberian

6 Benar rute dan cara pemberian 6 Benar rute dan cara pemberian 6 Benar rute dan cara pemberian
Ada alergi dengan obat yang Ada alergi dengan obat yang Ada alergi dengan obat yang
7 7 7
diresepkan diresepkan diresepkan
8 Ada duplikasi obat 8 Ada duplikasi obat 8 Ada duplikasi obat

9 Interaksi obat yang mungkin terjadi 9 Interaksi obat yang mungkin terjadi 9 Interaksi obat yang mungkin terjadi

Hal lain yang merupakan masalah yang berkaitan dengan Hal lain yang merupakan masalah yang berkaitan dengan Hal lain yang merupakan masalah yang berkaitan dengan
10 10 10
obat obat obat

KETERANGAN : KETERANGAN : KETERANGAN :

E. Telaah Resep : Menelaah resep/order dokter terhadap aspek telaah A. Telaah Resep : Menelaah resep/order dokter terhadap aspek telaah C. Telaah Resep : Menelaah resep/order dokter terhadap aspek telaah
F. Telaah Obat : Menelaah/memeriksa kesesuaian obat dan etiket yang B. Telaah Obat : Menelaah/memeriksa kesesuaian obat dan etiket yang D. Telaah Obat : Menelaah/memeriksa kesesuaian obat dan etiket yang
disiapkan terhadap resep disiapkan terhadap resep disiapkan terhadap resep

PERSETUJUAN PERUBAHAN RESEP PERSETUJUAN PERUBAHAN RESEP PERSETUJUAN PERUBAHAN RESEP

PERUBAHAN RESEP PETUGAS PERUBAHAN RESEP PETUGAS PERUBAHAN RESEP PETUGAS

DISETUJUI DISETUJUI DISETUJUI
TERTULIS MENJADI FARMASI TERTULIS MENJADI FARMASI TERTULIS MENJADI FARMASI

Alamat Pasien dan No.Telp yang dapat dihubungi : Alamat Pasien dan No.Telp yang dapat dihubungi : Alamat Pasien dan No.Telp yang dapat dihubungi :