Revisi 11Januari 2013

STIKES BETHESDA
YAKKUM
YOGYAKARTA

CHECKLIST PEMERIKSAAN FISIK IBU POST PARTUM

( PENGAWASAN PUERPERIUM )

Nama Mahasiswa : .........................................................

NIM : .........................................................
Tingkat/Semester : .........................................................
Tanggal : .........................................................
Mata Ajaran : ........................................................
Lahan Praktik : .........................................................

No KOMPONEN NILAI KET

I. PERSIAPAN ALAT : 1 2 3 4
a. Baki berisi :
- alat tulis
- tensimeter & stetoskop
- termometer dalam tempatnya
- larutan disinfektan
- tisue dan bengkok
- Alat Pelindung Diri (APD) : Yas, masker, sarung tangan
b. Timbangan Berat Badan (bila perlu)

II. TAHAP PRA INTERAKSI :

1. Verifikasi Order
2. Persiapan diri perawat
3. Siapkan Alat
4. Siapkan lingkungan  jaga privacy pasien b/p tutuplah
pintu dan jendela
5. Menanyakan pasien sudah miksi belum, jika belum miksi
dianjurkan untuk miksi terlebih dahulu.

III TAHAP ORIENTASI :

1. Berikan salam terapeutik
2. Klarifikasi kontrak waktu tindakan
3. Jelaskan tujuan dan prosedur pengawasan puerperium
4. Beri kesempatan kepada pasien untuk bertanya
5. Persiapan Alat didekatkan ke pasien

IV TAHAP KERJA :
1. Mencuci tangan
2. Mengenakan APD
3. Menanyakan keluhan pasien (bila ada)
4. Mengukur Berat Badan ( bila perlu)
5. Pasien diminta tidur lerlentang dan mengukur Vital Sign
 6. Melakukan Pemeriksaan Inspeksi & Palpasi:
dari ujung rambut ke ujung kaki.
a). Muka : - selaput mata pucat / merah.
- mata cekung / tidak
- muka : pucat / merah / oedem atau tidak
- bibir : pucat / merah / kering
- mulut : keadaan lidah & gigi
b). Leher : - pembesaran kelenjar gondok
c). Dada : - pasien diminta membuka pakaian atas
dibantu perawat
- bentuk dada ......
- payudara membesar / tidak ; simetris / tidak
- payudara teraba keras / lunak
- pigmentasi areola mamae
- bentuk papila mammae menonjol / terbenam
- kolostrum sudah keluar / belum
- pakaian atas ditutup
d). Perut : - pasien diminta membuka pakaian bawah
dibantu perawat
- pigmentasi kulit
- linea gravidarum,strie gravidarum,
- adakah bekas luka
- kontraksi uterus baik / lembek
- tinggi fundus uteri ......(sesuai hari post partum)
e). Vulva: - pembalut dibuka
- keadaan perineum bersih/tidak
- adakah varices
- adakah luka : Episiotomi / Ruptur ? Dijahit ....
- pengeluaran lokhea: sedikit/banyak
- warna lokhea ? ...... (sesuai hari post partum)
- dipakaikan pembalut bersih + celana dalam
f). Extremitas bawah : - adakah oedema, varices,
- pakaian bawah ditutup
g).Extremitas atas : - adakah oedema,
- adakah kelainan
7. Melepas APD
8. Mencuci tangan
9. Membereskan Alat

IV. TAHAP TERMINASI

1. Evaluasi Respon Klien
2. Simpulkan hasil kegiatan
3. Pemberian pesan
4. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya

V. SIKAP :
1. Tanggap terhadap reaksi/respon pasien
2. Sabar
 3. Ramah
4. Teliti
5. Sopan
6. Empati

VII TAHAP DOKUMENTASI :

Dokumentasikan :
1. Seluruh hasil pemeriksaan + kesimpulan
2. Semua nasihat + Immunisasi + Tindakan (jika ada)
3. Respon Pasien

Jumlah Skor
Nilai Akhir : _______________________ =

Jumlah komponen yang dinilai

Yogyakarta, ------------------
Penguji ,

____________________
 Revisi 11 Januari 2013
STIKES BETHESDA
YAKKUM
YOGYAKARTA

CHECKLIST PERAWATAN PAYUDARA IBU POST PARTUM

Nama Mahasiswa : .........................................................

NIM : .........................................................
Tingkat/Semester : .........................................................
Tanggal : .........................................................
Mata Ajaran : ........................................................
Lahan Praktik : .........................................................

No KOMPONEN NILAI KET

I. PERSIAPAN ALAT ( dalam Trolly ) : 1 2 3 4
Baki berisi :
1. Dua kom berisi air hangat dan air dingin
2. Waslap 2 lembar
3. Handuk 2 buah dan peniti 2 buah
4. Bengkok 1 buah
5. Kapas bola dengan air matang dalam tempatnya
6. Gelas bertutup tempat ASI
7. Spuit 20 cc (yang sudah dipotong ujung tabungnya)
8. Pompa susu elektrik
9. Alat Pelindung Diri (APD)

II. TAHAP PRA INTERAKSI :

1. Verifikasi Order
2. Persiapan diri perawat
3. Cek kesiapan alat

III. TAHAP ORIENTASI :

1. Berikan salam terapeutik
2. Klarifikasi kontrak waktu
3. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
4. Beri kesempatan pasien untuk bertanya
5. Siapkan alat di dekat pasien dan siapkan lingkungan 
jaga privacy pasien b/p tutuplah pintu dan jendela

IV. TAHAP KERJA :

1. Perawat cuci tangan
2. Mengenakan APD

3. Periksa kelenturan puting susu :

- Pasien diminta membuka pakaian atas dan BH
dengan dibantu perawat
- dengan perlahan puting susu dan areola mammae
ditarik.
  bila puting susu mudah ditarik : lentur
 bila puting susu tertarik sedikit : kurang lentur
 bila puting susu masuk ke dalam : terbenam

4. Perawatan puting susu terbenam atau datar :

a. Menggunakan modifikasi spuit :
- Potong tabung spuit 20 cc dengan pisau pada
ujungnya.
- Masukkan piston/pendorong pada bekas potongan
- Tempelkan spuit pada areola mammae,tarik piston
perlahan, puting susu akan masuk ke dalam
tabung.
- Kemudian tarik perlahan sehingga terasa ada
tahanan dan dipertahankan selama 30 detik
sampai 1 menit, lepaskan pelan – pelan.

b. Dengan Perasat Hoffmann :

- Letakkan kedua jari telunjuk disekitar areola
mammae dan tarik kearah samping, lalu tekan
sedikit ke arah pangkal puting sambil diangkat
Keatas
- Lakukan perasat ini beberapa kali hingga kulit
areola dan jaringan di bawahnya teregang
- Pindahkan letak jari telunjuk berputar sekeliling
puting, dan ulangi sampai beberapa kali

5. Perawatan Payudara bengkak :

Sebelum menyusui :
- Kompres payudara menggunakan waslap dan air
hangat selama 5 menit
- Urut payudara dari arah pangkal menuju puting susu
menggunakan ibu jari membentuk huruf Z
- Keluarkan ASI sebagian dari bagian depan payuda-
- ra supaya puting susu melunak
- Bersihkan puting susu menggunakan kapas bola lalu
susukan bayi. Bila bayi tidak menghisap seluruh ASI
keluarkan ASI dengan tangan dan tampung di gelas
- Bila ASI dijamin bersih, bisa diminumkan dg sendok

Setelah menyusui :
- Kompres payudara menggunakan waslap dan air
Dingin
- Payudara dikeringkan dengan handuk

6. Memeras dan mengeluarkan ASI dengan tangan

- Posisi ibu duduk/berdiri dengan nyaman
- Letakkan handuk di bawah payudara.
 - Pegang gelas ASI dekatkan payudara (dibawahputing)
- Lakukan pemerasan ASI pada payudara dengan
posisi tangan : ibu jari di bagian areola atas diatas
puting susu, jari telunjuk di areola bawah (sehingga
puting susu berada di antara ibu jari dan jari telunjuk, ibu
jari dan jari telunjuk berada di daerah areola mammae).
- Tekan ibu jari dan jari telunjuk ke dalam kearah
dinding dada
- Tekan dan lepaskan, tekan dan lepaskan.
- Tekan areola dengan cara yang sama dari arah
Samping
- Lakukan bergantian untuk setiap satu payudara
sekurang-kurangnya 3 - 5 menit, hingga aliran pelan.
- Bila sudah selesai puting dan payudara dibersihkan
dengan waslap dan air dingin, lalu dikeringkan
dengan handuk.
- Pastikan ASI dijamin bersih dan bisa diminumkan
bayi dengan sendok

7. Menstimulir refleks Oksitosin dengan menggosok

punggung ibu :
- Ibu dianjurkan untuk duduk, pakaian atas dilepas.
- Handuk di letakkan di bawah payudara
- Melipat lengan di atas meja di depannya, kepala
diletakkan diatas lengannya
- Dengan kedua ibu jari menghadap ke arah atas ,
perawat menggosok kedua sisi tulang belakang ibu,
tekan kuat, membentuk lingkaran kecil (spiral), dari
atas ke arah bawah, selama 2-3 menit.
- Selanjutnya gosok pula dari leher ke arah tulang
belikat kanan dan kiri, selama 2-3 menit.
- Bila ASI keluar banyak bisa di tampung di gelas ASI
Pastikan ASI dijamin bersih dan bisa diminumkan
dengan sendok.
- Bila sudah selesai, bersihkan payudara dari ASI.
Kenakan kembali pakaian Ibu.
- Alat-alat dibereskan.
- Lepas APD, cuci tangan.

IV. TAHAP TERMINASI

1. Evaluasi Respon Klien
2. Simpulkan hasil kegiatan
3. Pemberian pesan
4. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya

V. SIKAP :
1. Tanggap terhadap reaksi/respon pasien
2. Sabar
 3. Ramah
4. Teliti
5. Sopan
6. Empati

VI. TAHAP DOKUMENTASI :

Dokumentasikan :
1. Seluruh hasil tindakan + kesimpulan
2. Semua nasihat yang diberikan
3. Respon Pasien

Jumlah Skor
Nilai Akhir : _______________________ =

Jumlah komponen yang dinilai

Yogyakarta, ------------------
Penguji ,

____________________
 STIKES BETHESDA
YAKKUM Revisi 22 April 2016
YOGYAKARTA

CHECKLIST PERAWATAN PERINEUM IBU POST PARTUM

Nama Mahasiswa : .........................................................

NIM : .........................................................
Tingkat/Semester : .........................................................
Tanggal : .........................................................
Mata Ajaran : ........................................................
Lahan Praktik : .........................................................

No KOMPONEN NILAI KET

I. PERSIAPAN ALAT ( dalam Trolly ) : 1 2 3 4
a. Baki berisi:
1. Set Vulva Hygiene (steril/bersih), terdiri dari:
- Bengkok 1
- 7 buah kapas gulung.
- Satu pasang sarung tangan
- Kasa 1 lembar
- Galipot 2
2. NaCl 0.9% dalam tempatnya
3. Pengalas.
4. Bila ada luka perineum, siapkan bak berisi kasa
dan lidi kapas steril, siapkan Bethadine dalam
tempatnya.
5. Pembalut wanita/ pempers..
6. Bengkok
7. Kantong plastik tempat sampah.
b. Alat Pelindung Diri (APD)
c. Kom berisi larutan Chlorin 0,5 %

II TAHAP PRA INTERAKSI:

1. Verifikasi order
2. Persiapan diri perawat
3. Siapkan alat
4. Siapkan lingkungan

III. TAHAP ORIENTASI

1. Berikan salam terapeutik.
2. Klarifikasi kontrak waktu untuk melakukan tindakan.
3. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan.
4. Beri kesempatan pasien untuk bertanya.
5. Persiapan alat didekatkan pasien.

IV TAHAP KERJA
1. Perawat mencuci tangan.
 2. Mengenakan APD (yas dan masker).
3. Menanyakan keluhan pasien (bila ada).
4. Membuka set alat Vulva Hygiene, tuangkan
Nacl 0,9% kedalam galipot berisi kapas gulung.
5. Meminta pasien untuk membuka pakaian bawah
dengan bantuan perawat.
6. Pasang pengalas dibawah bokong.
7. Membuka pembalut, masukkan ke kantong plastik
dalam galipot.
8. Gunakan sarung tangan yang dominan.
9. Bersihkan daerah Vulva menggunakan kapas
Savlon dengan tangan yang dominan. Setiap satu
kapas hanya digunakan satu kali usapan:
- Satu kapas untuk membersihkan Mons
Veneris dari kiri ke kanan.
- Satu kapas untuk membersihkan labia mayora
Kiri dari atas ke bawah.
- Satu kapas untuk membersihkan labia mayora
Kanan dari atas ke bawah.
- Dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri
→membuka labia mayora, kemudian dengan
Satu kapas membersihkan labia minora kanan
dari atas ke bawah. Satu kapas lagi untuk
membersihkan labia minora kiri dari atas ke
bawah.
- Posisi tangan kanan masih sama: dengan
Satu kapas membersihkan meatus mulai dari
Orifisium urethra sampai ke perineum/ anus.
- Dengan satu kapas, tangan kanan
Membersihkan bagian perineum dari arah
Depan ke belakang.
- Keringkan dengan kasa yang telah
disediakan.
10. Bila ada luka:
- Olesi Bethadine menggunakan lidi kapas, lalu
Hapus dengan NaCl 0,9%.
- Tutup dengan kasa steril.
11. Pasang pembalut dari arah depan ke belakang
(pempers)
12. Melepas sarung tangan.
13. Merapikan pakaian pasien dan atur posisi nyaman.
14. Membereskan alat –alat.
15. Melepas yas dan masker
16. Mencuci sarung tangan.

V TAHAP TERMINASI
1. Evaluasi respon pasien.
2. Simpulkan hasil kegiatan.
 3. Pemberian pesan.
4. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya.

VI SIKAP
1. Tanggap terhadap respon/ reaksi pasien.
2. Sabar
3. Ramah
4. Teliti
5. Sopan
6. Empati

VII TAHAP DOKUMENTASI

Dokumentasikan:
1. Seluruh hasil tindakan dan kesimpulan
2. Semua nasihat yang diberikan
3. Respon pasien

Jumlah Skor
Nilai Akhir : _______________________ =

Jumlah komponen yang dinilai

Yogyakarta, ------------------
Penguji ,

____________________