MINI-CEX PSIKIATRI

Nama pasien : Tn. Rinto

Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 37 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Boyooge
Suku :-
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : PNS
Status pernikahan : Sudah Menikah
Tanggal MRS : 5 Maret 2019
Tanggal pemeriksaan : 5 Maret 2019
Tempat pemeriksaan : Poli Jiwa, RSUD Anutapura

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Gelisah, susah tidur dan jantung berdebar.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang pasien datang ke poli jiwa RS Anutapura dengan keluhan gelisah,
susah tidur dan jantung berdebar, keluhan ini dialami sejak 2 tahun yang lalu.
Pasien sering merasa sulit tidur dan gelisah pada malam hari, apabila hal itu
terjadi pasien memiliki keinginan untuk pergi jalan-jalan keluar rumah atau
mencari teman untuk diajak bercerita. Selain itu pasien juga mengeluh sering
merasa mudah lelah, leher terasa tegang, sulit berkonsentrasi pada pekerjaannya
dan sering merasa mudah marah.
Berdasarkan pengakuan pasien, ia sudah berobat ke poli jiwa selama 2 tahun
namun tidak rutin kontrol ke RS dan tidak rutin mengkonsumsi obat karena takut
akan adanya efek samping obat yang dikonsumsi sehingga pasien hanya
mengkonsumsi obat saat muncul gejala. Gejala gelisah, sulit tidur dan jantung
berdebar yang dialami timbul saat pasien tidak mengkonsumsi obat.
 Dua tahun yang lalu, awalnya pasien mengeluhkan nyeri perut dan mag,
pasien sempat berkunjung dan mendapat pengobatan dari beberapa dokter namun
tidak ada perubahan dari gejala yang dialaminya. Pasien mengaku merasa cemas
dan takut akan kemungkinan penyakit yang dideritanya, ia juga selalu memikirkan
tentang berbagai kemungkinan penyakit yang dideritanya, terkadang pasien
menangis sendiri ketika memikirkan penyakitnya. Saat pasien mendengarkan
suara sirine ambulance, pasien merasa takut dan khawatir bahwa dirinya akan
meninggal. Pada saat bekerja dikantor, pasien juga merasa sulit berkonsentrasi,
karena pikirannya tentang penyakitnya tersebut.

Hendaya Disfungsi
Hendaya Sosial (-)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)
Faktor Stressor Psikososial
Tidak terdapat faktor stressor
Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya
Tidak ada.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya.
a. Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit neurologi, infeksi otak, penyakit
jantung dan lainnya.
b. Pasien ada riwayat kecelakaan lalu lintas saat masih remaja dan sempat
dirawat di RS selama 3 hari. Berdasarkan pernyataan pasien, kepalanya
terbentur.
c. Pasien mempunyai riwayat mengkonsumsi alkohol dan merokok. Serta
memiliki riwayat mengkonsumsi pil Nipam saat pasien duduk di bangku SMA
(umur 16) sampai pasien berusia 25 tahun, dan saat ini pasien telah berhenti
mengkonsumsi obat tersebut.
d. Pasien datang ke poli jiwa pertama kali pada 2 tahun yang lalu dengan keluhan
merasa cemas, gelisah dan merasa takut yang berlebih. Pasien tidak rutin
mengkonsumsi obat yang diresepkan oleh dokter dan hanya
mengkonsumsinya pada saat timbul gejala gelisah dan cemas.
D. Riwayat Kehidupan Peribadi
  Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien tidak mengingat jelas

 Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)

Pasien tidak mengingat jelas
 Riwayat Masa Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan perkembangan baik,
memiliki banyak teman dan aktif disekolahnya.
 Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)
Pasien mengaku memiliki hubungan yang baik dengan keluarga, memiliki
banyak teman dan sering mengkonsumsi alkohol dan pil Nipam bersama
teman-temannya.
 Riwayat Masa Dewasa (> 18 tahun )
a. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah dan memiliki 1 orang anak yang saat ini berusia 8
tahun. Hubungan pasien bersama istrinya baik.
b. Riwayat pekerjaaan
Pasien bekerja sebagai PNS
c. Riwayat Agama
Pasien merupakan pribadi yang taat beragama.
d. Riwayat militer
Tidak ada riwayat militer.
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien merupakan anak kelima dari 6 bersaudara. Hubungan pasien dengan orang
tua dan saudaranya baik, ayah pasien sudah meninggal 10 tahun yang lalu.
F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama istri dan anaknya.
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan.
Pasien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit dan merasa takut jika umurnya
tidak panjang akibat penyakitnya ini.
II. Pemeriksaan Fisik:
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg,
 Denyut Nadi : 96 x/menit, reguler
 Pernapasan : 21 x/menit
  Suhu : tidak dinilai
 Kepala : Normocepal
 Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-),
 Leher : Pembesaran KGB (-/-)
 Dada : Tidak dinilai
 Perut : Tidak dinilai
 Anggota Gerak : Akral hangat, oedem ekstremitas (-)

Status Lokalis

 GCS : E4V5M6
Status Neurologis

 Meningeal Sign : Tidak dinilai

 Refleks Patologis : Tidak dinilai
 Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan sistem motorik : Normal
 Kordinasi gait keseimbangan : Normal
 Gerakan-gerakan abnormal : (-)

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
 Penampilan:
Tampak seorang laki-laki dewasa memakai jaket hitam lengan
panjang dengan celana panjang berwarna coklat gelap ,
berpenampilan rapi, dan rambut tertat a rapi. Tinggi badan
sekitar 165 cm dan perawatan diri baik.
 Kesadaran: Compos Mentis
 Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang saat dilakukan wawancara
 Pembicaraan : Spontan, intonasi sedang dan menjawab pertanyaan sesuai
dengan apa yang ditanyakan.
 Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Keadaan afektif
  Mood : eutimia
 Afek : serasi
 Keserasian : serasi
 Empati : tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

 Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.
 Daya konsentrasi : baik
 Orientasi : Baik
 Daya ingat
Jangka Pendek : Baik
Jangka sedang : Baik
Jangka Panjang : baik
 Pikiran abstrak : Baik
 Bakat kreatif : tidak ada bakat kreatif
 Kemampuan menolong diri sendiri : baik

D. Gangguan persepsi
 Halusinasi : tidak ada
 Ilusi : Tidak ada
 Depersonalisasi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada
E. Proses berpikir
 Arus pikiran :
A.Produktivitas : Cukup ide
B. Kontinuitas : relevan
C. Hendaya berbahasa : Tidak ada
 Isi Pikiran
A. preokupasi : tidak ada
B. Gangguan isi pikiran : tidak ada

F. Pengendalian impuls
baik
G. Daya nilai
 Norma sosial : baik
 Uji daya nilai : baik
 Penilaian Realitas : baik

H. Tilikan (insight)
Derajat 6

I. Taraf dapat dipercaya

dapat dipercaya
J. Diagnosis Multiaksial
Aksis I
Berdasarkan alloanamanesa dan autoanamnesis ditemukan pasien sulit
tidur, gelisah dan jantung berdebar-debar gejala yang dirasakan ini
menimbulkan distres (penderitaan) bagi dirinya dan orang lain dan juga
menimbulkan dissability (hendaya) maka pasien dikatakan mengalami
gangguan jiwa.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status tidak ditemukan
adanya riwayat hendaya dalam menilai realita berupa halusinasi atau ilusi,
maka pasien mengalami gangguan jiwa non psikotik
Berdasarkan riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status
pasien, tidak adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum yang
menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa
yang diderita pasien ini, sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa
Non Organik
Berdasarkan gambaran kasus, pasien mengeluhkan beberapa gejala
diantaranya adalah sulit tidur,gelisah, mudah merasa lelah, leher tegang, sulit
berkonsentrasi, merasa mudah marah, jantung berdebar dan pasien merasakan
takut yang berlebihan apabila mendengar suara sirine ambulance. Keluhan ini
pasien rasakan sejak 2 Tahun yang lalu. Berdasarkan kriteria diagnostik DSM
IV-TR, kondisi pasien diatas memenuhi kriteria diagnosis gangguan Ansietas
Depresi Campuran.
Aksis II
 Tidak ada
Aksis III
Tidak ada
Aksis IV
Tidak ada
Aksis V
GAF scale 70-61: beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik