KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BOJONEGORO

Jalan Pattimura Nomor 07 Bojonegoro
Telp. (0353) 881322 Fax. 887998

SURAT KETERANGAN / PEMBERITAHUAN / IZIN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Miftahul Muslimin, S.Pd.I

NIP : 19840906 200710 1 001
Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK. I, III/b
Jabatan : Guru Pertama

Dengan ini mohon izin / memberitahukan bahwa pada:

Hari : Jum’at
Tanggal : 27 Mei 2019

Tidak hadir
Terlambat masuk kerja
Pulang sebelum waktunya
Tidak berada ditempat tugas
Tidak mengisi daftar hadir

Dikarekan Sakit dari pukul 07.00 sampai dengan pukul 08.49

Demikian keterangan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukosewu, 27 Mei 2019

Mengetahui, Pemohon
Kepala Madrasah

MIFTAHUL MUSLIMIN, S.Pd.I MIFTAHUL MUSLIMIN, S .Pd.I

NIP. NIP. 19840906 200710 1 001

Mengetahui,
Pengawas Madrasah
Sukosewu

MOH. HUDLORI, M.Pd.I

NIP. 197104111994031003