KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MNTOR WILAYAH PROVINS1 JAWA TIMUR

Jalan Raya Bandara Juanda No. 26 Tetepon O3i{606014

Nomor : Bld.st Kw. 1 3.2t 1 t pp. oo.2t 07 t2o1 7

17 Juli2017
Sifat : Penting

Lampiran : 1 (satu) berkas

Hal : Persyaratan Mutasi/Metanjutkan Sekolah

Yth- Kepah Kantor Kemenbrian Agama

lGbupatenh / Kota Se.Jawa Timur

Di Tempat

Mengingat pentingnya kesiapan berkas terkait mutasi siswa

masuk maupun keluar
rnadrasah/sekorah , rnaka bersame ini kami sempaikan beberapa pcrsyaratan
mutasi baik
masuk maupun keruar dari atau ke madrasah agar menjadi pedoman
baku sebagaimana
tersebut dalam lampiran.

Demikian ata$ Berhatian dan kerjaaama disampaikan terima

kasih

a.n Kepala

Tembusan :

Kepala Kantor Wilayah Kementerhn Agama prov. Jawa Timur

 Sesuai dengan peraturan bersama antara Menteri pendidikan
Nasionar dan Menteri
Agama nomor : &,N7pBr2o'rl dan Nomor : MN111r2011
pada pasar 14 dinyatakan
bahwa :

(1).Perpindahan peserta didik baru antarsekorah/antarmadrasah

kabupaten/kota, antarkabupaten/kota daram satu provinsi,
daram satu
dilaksanakan atas dasar persetujuan kepara
atau antarprovinsi,
sekorah/madrasah asar dan kepara
sekorah/madrasah yang dituju dan dilaporkan kepada
kepala dinas fendioikan
kabupaten/kota/provinsi/kantor kementerian agama/kantor
wirayah kementerian agama
sesuai kewenangannya.
(2) Perpindahan peserta didik baru dari sekorahrmadrasah
lndonesia di luar negeri
dilaksanakan atas dasar percetujuan kepara sekorah/madrasah
asar dan kepara
sekorah,/madrasah yang dituju dan diraporkan kepara
dinas kabupaten/kota/
provinsi/kantor kementerian agama/kantor wirayah
kementerian agama sesuai dengan
kewenangannya.( khusus di madrasah mendapat persetujuan
Direktur Jenderar
Pendidikan lstam )
(3) Perpindahan peserta didik baru dari satuan pendidikan
asing ke satuan pendidikan
nasionar, dapat dirakukan seterah mendapat persetujuan
Pendidikan Dasar atau Direktur Jenderar 'penaioiran
Direktur Jenderar
Menengah atau Direktur
Jenderal Pendidikan Agama lslam sesuai dengan kewenangannya.
Berpijak dari peraturan tersebut maka kami sampaikan
beberapa har tentang
perpindahan peserta didik di ilngkungan Kementerian
Agama provinsi Jawa Timur
sebagai berikut:

1. Mutasi/Perpindahan antar Madrasah/sekorah dalam wirayah

yang
Persyaratan Kabupaten/Kota
Diperlukan :

1. Surat Keterangan pindah dari Kepala Madrasah mengetahui pengawas

2. surat Rekomendasi dari Kepara Kantor rementer-iai Agama/
Dlnas iendidikan
Setempat
3. Foto copy Buku Raport (wajib dilampirkan)
4. Nomor lnduk siswa Nasionar (Nrsir) baii madrasah juga merampirkan Nomor
lnduk Siswa Madrasah (N|SM) jika tetan Ji ,pO"tE--
5. Surat Permohonan Orang Tua untuk mutasi
anaknya
6.
P-rr3t Ke_terangan Formasi
Madrasah/Sekolah tujuan
kelas dan
iesediaan menerima dari
7. Kesamaan status Akreditasi sekorah/madrasah
atau berdasarkan persetujuan
madrasah/sekolah penerima

2. Mutasi/Perpindahan dari atau keluar Kabupaten/Kota

dalam satu provinsi :
Percyaratan Yang Diperlukan :
surat Keterangan pindah dari Kepara Madrasah/sekorah
1 surat
2. mengetahui pengawas
Rekomendasi dari Kepala Kantor r"r"nt"ri"n Agama/
Dinas pendidikan
Setempat
3. surat Rekomendasi dari Kepara Kantor wirayah Kementerian
Agama/ Dinas
Pendidikan provinsi
4. Foto copy Buku Raport (wajib dilampirkan)
5. Nomor lnduk siswa Nasionar (Nrs'r{) baii
madrasah juga merampirkan Nomor
lnduk Siswa Madrasah (N|SM) Jika tetan Ji ,pJit"--
6. Surat Permohonan Orang Tua untuk mutasi
anaknva
7. surat Keterangan Formasi keras dan kesediaan
menerima dari sekorah tujuan
8. Kesamaan status Akreditasi sekorah/madoiitr oeroasaiian' f"i"irju"n
madrasah/sekolah penerima "i",
3. ilutasi/Perpindahan antar Madrasah/Sekolah dari atau ke-Luar Provinsi
Percyaratan Yang Diperlukan :
1. Surat Keterangan pindah dari Kepala Madrasah/Sekolah mengetahui Pengawas
2. Surat Rekomendasi dari Kepala Kantor Kementerian Agama/ Dinas Pendidikan
Setempat
3. Surat Rekomendasi dari Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama/ Dinas
Pendidikan Provinsi
4. Foto copy Buku Raport (wajib dilampirkan)
5. Nomor lnduk Siswa Nasional (NISN) bagi madrasah juga melampirkan Nomor
lnduk Siswa Madrasah (NISM) Jika telah di update
6. Surat Permohonan Orang Tua untuk mutasi anaknya
7. Surat Keterangan Formasi kelas dan kesediaan menerima dari
Madrasah/Sekolah tujuan.
8. Kesamaan Status Akreditasi sekolah/madrasah atau berdasarkan persetujuan
madrasah/sekolah penerima

4. MutasUPerpindahan antar Madrasah/Sekolah dari atau ke-Luar Negeri

Percyaratan Yang Diperlukan :
'1. Surat Keterangan pindah dari Kepala Madrasah/Sekolah mengetahui Pengawas
2. Surat Rekomendasi dari Kepala Kantor Kementerian Agama/ Dinas Pendidikan
Setempat
3. Surat Rekomendasi dari Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama/ Dinas
Pendidikan Provinsi
4. Surat Rekomendasi dari Direktur Jenderal Pendidikan dgama lslam Kementerian
Agama R1
5. Foto copy Buku Raport atau keterangan lain yang sah (konversi nilai yang diakui
dirjen pendis )
6. Nomor lnduk Siswa Nasional (NISN) bagi madrasah juga melampirkan Nomor
lnduk Siswa Madrasah (NISM) Jika telah di update
7. Surat Permohonan Orang Tua untuk mutasi anaknya
8. Surat Keterangan Formasi kelas dan kesediaan menerima dari
Madrasah/Sekolah tujuan.
9. Kesamaan Status Akreditasi sekolah/madrasah atau berdasarkan persetujuan
madrasah/sekolah penerima

5. Mutasi/Perpindahan antar Madrasah Dlniyah Firmal/Mu'adallah Bidang Diniyah/

Prontren (Kewenangan Bldang Diniyah Pontren )
Pensyaratan Yang Diperlukan :
1. Surat Keterangan pindah dari Kepala MadrasahDiniyah Formal/Mu'adallah dan
mengetahui Pengawas
2. Surat Rekomendasi dari Kepala Kantor Kementerian Agama/ Dinas Pendidikan
Setempat
3. Surat Rekomendasi dari Direktur Jenderal Pendidikan Agama lslam Kementerian
Agama Rl atau Rekomendasi dari Bidang Diniyah Ponben di Kantor wilayah
Propinsi dan atau Direktorat Diniyah Pontren
4. Foto copy Buku Raport atau keterangan lain yang sah (konversi nilai yang diakui
dirjen pendis )
5. Nomor lnduk Siswa Nasional (NISN) bagi madrasah juga melampirkan Nomor
lnduk Siswa Madrasah (NISM) Jika telah di update
6. Surat Permohonan Orang Tua untuk mutasi anaknya
7. Surat Keterangan Formasi kelas dan kesediaan menerima dari
Madrasah/Sekolah tujuan.
8. Persetujuan madrasah/sekolah penerima
Untuk tertib administrasi maka setiap proses mutasi setelah keluar harus segera di
keluarkan dari emis dan keterangan keluar di buku induk, demikian pula jika mutasi
masuk maka harus segera dimasukan di data emis serta dapodik guna updating data
siswa.
Selain Persayaratan di atas, untuk mendapatkan Surat Rekomendasi dari Kepala Kantor
Kementerian Agama setempat, Madrasah/Sekolah perlu membuat Surat Permohonan
Rekomendasi Mutasi atas nama siswa yang dimaksud:

Contoh Surat Permohonan Mutasi :

KOP

Nomor : tgl - bln - thn

Sifat :
Lampiran :
Hal : Permohonan Rekomendasi Mutasi Siswa

Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten/Kota ……………..
Di
Tempat……..

Berdasarkan Surat Permohonan Mutasi Siswa dari Orang tua/wali :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Alasan Mutasi :

Dengan ini Kepala Madrasah ……………………………… memohon Rekomendasi Mutasi Siswa atas
nama :
Nama Siswa :
Tempat/Tgl Lahir :
NIS Lokal :
NISN :
Kelas :
Alamat :
Sekolah Tujuan : Nama Madrasah/sekolah - Alamat - Kecamatan - Kabupaten - Provinsi

Demikian Permohonan ini, atas perhatian dan rekomendasi yang diberikan kami sampaikan terima kasih.

Kepala madrasah…………….

……………………….
NIP. ………………….

Tembusan :
1. Kasi Pendidikan Madrasah kemenag Kab/kota……..
2. Ketua Yayasan …………… (dari Madrasah asal)
 SURAT PERMOHONAN MUTASI SISWA
DARI ORANG TUA WALI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/wali murid dari :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
NIS/NISN :
Kelas :
Nama Madrasah :
Nama orang tua/Wali :
Alamat :

Dengan ini kami mengajukan pindah/mutasi sekolah/madrasah anak kami ke madrasah :

Nama sekolah/madrasah :
Alamat sekolah/madrasah :
Alasan pindah/mutasi :

Demikian surat permohonan mutasi anak kami, atas perhatian dan tercapainya permohonan
ini disampaikan terima kasih.

Bojonegoro,
Pemohon

.................................................
 KOP MADRASAH

SURAT KETERANGAN MUTASI/PINDAH SISWA

Nomor : ……………………………………/20...

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja
Alamat kantor :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Kelas :
NISM / NIS Lokal :
NISN :
Nama orang tua :
Alamat orang tua :
Pekerjaan orang tua :

Bahwa nama tersebut di atas telah mutasi/pindah ke sekolah/madrasah …………………………. Alamat :

………………………………………. Provinsi …………………… sejak tanggal ……………………………. atas permohonan
orang tua/wali (surat permohonan terlampir) dan surat keterangan siap menerima dari sekolah madrasah
yang dituju.

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

…………………….,…………………….20….
Mengetahui,
Pengawas Madrasah Kepala Madrasah ……………………..

…………………………………… ………………………………….
NIP. NIP.