SURAT KETERANGAN PINDAH (MUTASI)

Nomor : 012/721/MTS.RU/SP-M/VII/2016
Assalamualaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh .
Yang bertanda tangan dibawah ini

Kepala Madrasah Tsanawiyah Riyadhul Ulum, Kec.

Caringin, Kab. Bogor, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Muhammad Raihan Sujaya

No. Induk

: 141507087

NISN

: 0002161910

Jenis Kelamin

: laki-laki

Siswa kelas

: IX

Sesuai dengan permohonan pindah orang tua / wali murid

Nama

: Endang Sujaya

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Alamat

: Babakan Pakultas RT. 02/04 Tegal Lega Kec. Bogor Tengah

Telah mengajukan pindah ke sekolah . atas permintaan

orang tua dengan alasan ikut orang tua dan setelah keluar yang bersangkutan tidak dapat
diterima kembali di Madrasah ini.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Hasil Pendidikan ( Raport ) yang bersangkutan
dan surat permohonan pindah dari orang tua / wali murid .
Wassalamualaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh .
Caringin, 25 Juni 2016
Kepala Madrasah,

H. Irfan Mahdi, S.Pd.I

Tembusan :
1. Kasi. Dikmad Kemenag Kab. Bogor
2. Ketua YPI. Ar Riyadh
3. Arsip

Setelah siswa/i tersebut diterima di sekolah ini , mohon blangko di bawah ini di isi dan di
kembalikan kepada kami .

Nama Sekolah

: ...

Status Sekolah

: ...

Alamat

: ...

Kelurahan

: ...

Kecamatan

: ...

Propinsi

: ...

Diterima Tanggal

: ...

..
Kepala Sekolah

..

Perihal : Permohonan Pindah Sekolah

Bogor, 21 Juni 2016

Kepada :
Yth. Kepala MTS. Riyadhul Ulum
diCaringin

Dengan Hormat, Saya:

Nama

: Endang Sujaya

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Alamat

: Babakan Pakultas RT. 02/04 Tegal Lega Kec. Bogor Tengah

Dengan ini Mengajukan permohonan pindah sekolah kehadapan bapak Kepala

MTs. Riyadhul Ulum Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor Untuk memberikan
surat pindah sekolah anak kami :

Nama

: Muhammad Raihan Sujaya

No. Induk

: 141507087

NISN

: 0002161910

TTL

: Bogor, 13 November 2000

Jenis Kelamin

: laki-laki

Siswa kelas

: IX

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, kami ucapkan
terima kasih
Hormat Kami,
Orang Tua / Wali

Endang Sujaya

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : 013/721/MTS.RU/SKKB/VII/2016

Kepala MTs. Riyadhul Ulum Kecamatan Caringin, Kabupaten Bogor,

menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama

: Muhammad Raihan Sujaya

No. Induk

: 141507087

NISN

: 0002161910

TTL

: Bogor, 13 November 2000

Jenis Kelamin

: laki-laki

Siswa kelas

: IX

Sepanjang pengamatan dan penilaian kami selama ini, anak tersebut berkelakuan
baik dan belum pernah melakukan hal hal yang bertentangan dengan norma norma atau
peraturan yang berlaku di sekolah kami.
Demikianlah Surat Keterangan Kelakuan Baik ini agar dapat digunakan dengan
sebagaimana mestinya

Caringin, 25 Juni 2016

Kepala Madrasah,

H. Irfan Mahdi, S.Pd.I

contoh surat

KEMENTERIAN AGAMA
K A N T O R K A B U P AT E N . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jl. ................................................................
Nomor
Lampiran
Perihal

: Kd. 13.6/05/PP.00/ 985 / 2012

....., 19 Juni 2012
: 1 lembar
: Pemberitahuan permohonan Rekomendasi Pindah/melanjutkan untuk siswa
Madrasah
Kepada
Yth. Kepala ................................
Se
KAB/KOTA. .....................
Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokaatuh.
Kami kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Kediri memberitahukan kepada
seluruh kepala Madrasah Negeri dan Swasta (MI, MTs, MA) se Kab. Kediri, apa
bila siswa dari Madrasah saudara ada yang pindah/melanjutkan ke
Madrasah/Sekolah lain yang harus diperhatikan sebagai berikut ;
1. Apabila siswa pindah (siswa MI dan MTs), cukup membawa surat keterangan
mutasi/pindah siswa dari kepala Madrasah rangkap 2 (asli semua) dan foto
Copy raport, untuk diketahui Kepala Kankemenag dan Kepala Dinas
Pendidikan agar NISN bisa di pindah di Madrasah/Sekolah tujuan.
2. Apabila siswa pindah (siswa MA), cukup membawa surat keterangan
mutasi/pindah siswa dari kepala Madrasah rangkap 2 (asli semua) dan foto
Copy raport, untuk diketahui Pengawas dan Kepala Dinas Pendidikan agar
NISN bisa di pindah di Madrasah/Sekolah tujuan.
3. Apabila siswa melanjutkan ke jenjang berikutnya (kusus yang memerlukan
rekomendasi saja), membawa surat permohonan rekomendasi dari kepala
Madrasah dengan identitas siswa lengkap (seperti format dalam lampiran
surat ini), Foto Copy Ijazah, SKHUN (foto copy nomor Ujian dan surat
keterangan lulus dari kepala Madrasah apabila Ijazah, SKHUN belum
keluar)
Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik disampaikan terimakasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokaatuh.
A.n Kepala
Kasi Mapenda

.................................
NIP. ....................................

Tembusan :
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. ...................................