Hari/Tanggal : ___________________________________
Jam Ke : __________
Tanda Tangan
No Nama Ruang
Penerimaan Penyerahan
1. 01
2. 02
3. 03
4. 04
5. 05
6. 06
7. 07
8. 08
9. 09
10. 10
11. 11
12. 12
13. 13
14. 14
15. 15
16. 16
17. 17
18. 18
19. 19
20. 20
21. 21
22. 22
Tangerang Selatan, Oktober 2019
Plt. Kepala Sekolah,