FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

UNIT …………..

KARYAWAN YANG DINILAI

Nama NIK :
Jabatan Pra PK
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIK :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIK :
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF!

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP

Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium,
pengobatan, dan tindakan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam
mencapai visi rumah sakit
Mempertahankan citra keperawatan
Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan
penampilan diri
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
Memfasilitasi personal higiene pasien
Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat tidur
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di tempat tidur
Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan lingkungan pasien

Memfasilitasi thermoregulasi
Melakukan resusitasi jantung paru
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan spiritual pasien

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF!

Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari karyawan yang dinilai

Tanggal:

Komentar Penanggung Jawab atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Bidang keperawatan atas Komentar Penanggung Jawab

Tanggal:

Karyawan yang dinilai, Penanggung jawab, kabid kepe

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( …………………

Tanggal: Tanggal:
AN KINERJA KARYAWAN
…………..

YANG DINILAI

AT PENILAI

JABAT PENILAI

TOTAL NILAI
d = c X 100
0

#REF!

#REF!

#REF!
 kabid keperawatan

( ……………………………….)
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
UNIT ............

KARYAWAN YANG DINILAI

Nama NIK
Jabatan PK 1
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIK
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIK
Posisi
Unit Organisasi

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a

1. SIKAP KERJA 20% 12345 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga

Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien /

keluarga jika PPJP tidak ada di tempat

Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya

berdasarkan rencana perawatan yang telah dibuat PPJP

Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan

keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat

Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan

keperawatan.

Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang

perlu di selesaikan

Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik,

laboratorium, pengobatan, dan tindakan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien /

keluarga

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan

kebersihan ruangan.

Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus,

ronde Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan
Melakukan kompetensi inti PK I Keperawatan
Melakukan komunikasi interpersonal dalam
melaksanakan tindakan keperawatan

Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan

Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial

Menerapkan prinsip keselamatan pasien

Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar

Melakukan perawatan luka sederhana

Melakukan ambulasi pasien

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan

elektrolit dasar

Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah

Memfasilitasi pemberian obat sederhana

Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan

Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345

Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai

KETERANGAN:
Sangat Baik/Istimewa
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang
Tanggapan dari karyawan yang dinilai

Tanggal:

Komentar penaggung jawab atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala bidang keperawatan atas Komentar penanggung jawab

Tanggal:

Karyawan yang dinilai, penanggung jawab kepal

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……
Tanggal: Tanggal:
ILAIAN KINERJA KARYAWAN
UNIT ............

AWAN YANG DINILAI

:

JABAT PENILAI
:

N PEJABAT PENILAI
:

NILAI TOTAL NILAI

c = (JML b / 25) x a d = c X 100

0 0
 -

kepala bidang keperawatan

( ……………………………….)
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIK :
Jabatan PK 2
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIK :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIK :
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF!

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP

Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium,
pengobatan, dan tindakan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
urin
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
fekal
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat
dan tidur
Melakukan tindakan disaster saat bencana
Mempersiapkan kepulangan pasien
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per
enteral
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral

Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal

Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF!

Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Penanggung jawab, Kepala In

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( …………………

Tanggal: Tanggal:
 AN KINERJA PEGAWAI
ASI ............

YANG DINILAI

AT PENILAI

JABAT PENILAI

TOTAL NILAI
d = c X 100
0

#REF!

#REF!
 #REF!

Kepala Instalasi,

( ……………………………….)
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIK :
Jabatan PK 3 (umum)
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIK :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIK :
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF!

Membina hubungan terapeutik dengan pasien / keluarga

Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP

Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium,
pengobatan, dan tindakan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK III
Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan secara
sistematis dan komprehensif
Menyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan
Mengelola intervensi keperawatan
Menyusun rencana dan melaksanakan pembelajaran kepada
pasien dan keluarganya
Merencanakan discharge planning
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang
kehilangan/berduka
Melakukan manajemen nyeri
Melakukan perawatan luka lanjutan
Melakukan verifikasi hasil implementasi tindakan keperawatan

Mengelola rencana asuhan pasien yang menjalani preoperatif

Mengelola rencana asuhan pasien post operatif

Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan

Melakukan pengembangan profesional dan peserta didik

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF!

Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Penanggung jawab, Kepala In

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( …………………

Tanggal: Tanggal:
 AN KINERJA PEGAWAI
ASI ............

YANG DINILAI

AT PENILAI

JABAT PENILAI

TOTAL NILAI
d = c X 100
0

#REF!

#REF!
 #REF!

Kepala Instalasi,

( ……………………………….)
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIK :
Jabatan PK 3 (umum)
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIK :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIK :
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF!

Melakukan kontrak dengan pasien / keluarga yang menjadi
tanggungjawabnya dari pasien masuk sampai pasien pulang
pada awal pasien dirawat.
Melakukan pengkajian terhadap klien baru atau melengkapi
pengkajian yang sudah dilakukan PP/PA pada sore, malam, atau
hari libur
Menetapkan rencana asuhan keperawatan berdasarkan analisis
standar rencana perawatan sesuai dengan hasil pengkajian
Menjelaskan rencana perawatan yang sudah ditetapkan kepada
PA di bawah tanggung jawabnya sesuai klien yang dirawat
(preconference)

Menetapkan PA yang bertanggung jawab pada setiap klien

Melakukan bimbingan dan evaluasi kepada PA dalam
kepatuhan terhadap SPO Keperawatan.
Memonitor dokumentasi yang dilakukan oleh PA

Membantu dan memfasilitasi terlaksananya kegiatan PA

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain sesuai
kebutuhan pasien (permasalahan komplek)
Melakukan kegiatan serah terima klien di bawah tanggung
jawabnya bersama dengan PA

Mendampingi dokter visite klien di bawah tanggung jawabnya.

Bila PP tidak ada, visite didampingi oleh PA sesuai timnya
Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat
Catatan perkembangan klien setiap hari

Melakukan pertemuan / memfasilitasi pertemuan tim

kesehatan dengan klien/keluarga untuk membahas kondisi
keperawatan klien (bergantung pada kondisi klien)

Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien / keluarga

Membuat perencanaan pulang
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Malakukan kerjasama dengan case manager dalam
mengidentifikasi isu yang memerlukan pembuktian sehingga
tercipta evidence based practice (EBP)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK III
Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan secara
sistematis dan komprehensif
Menyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan
Mengelola intervensi keperawatan
Menyusun rencana dan melaksanakan pembelajaran kepada
pasien dan keluarganya
Merencanakan discharge planning
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang
kehilangan/berduka
Melakukan manajemen nyeri
Melakukan perawatan luka lanjutan
Melakukan verifikasi hasil implementasi tindakan keperawatan

Mengelola rencana asuhan pasien yang menjalani preoperatif

Mengelola rencana asuhan pasien post operatif

Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan

Melakukan pengembangan profesional dan peserta didik

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF!

Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Penanggung jawab, Kepala In

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( …………………

Tanggal: Tanggal:
 AN KINERJA PEGAWAI
ASI ............

YANG DINILAI

AT PENILAI

JABAT PENILAI

TOTAL NILAI
d = c X 100
0

#REF!
 #REF!

#REF!

Kepala Instalasi,

( ……………………………….)
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIP :
Jabatan PK 4 (umum)
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF!

Melakukan kontrak dengan pasien / keluarga yang menjadi
tanggungjawabnya dari pasien masuk sampai pasien pulang
pada awal pasien dirawat.
Melakukan pengkajian terhadap klien baru atau melengkapi
pengkajian yang sudah dilakukan PP/PA pada sore, malam, atau
hari libur

Menetapkan rencana asuhan keperawatan berdasarkan analisis

standar rencana perawatan sesuai dengan hasil pengkajian
Menjelaskan rencana perawatan yang sudah ditetapkan kepada
PA di bawah tanggung jawabnya sesuai klien yang dirawat
(preconference)

Menetapkan PA yang bertanggung jawab pada setiap klien

Melakukan bimbingan dan evaluasi kepada PA dalam
kepatuhan terhadap SPO Keperawatan.
Memonitor dokumentasi yang dilakukan oleh PA
Membantu dan memfasilitasi terlaksananya kegiatan PA
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain sesuai
kebutuhan pasien (permasalahan komplek)
Melakukan kegiatan serah terima klien di bawah tanggung
jawabnya bersama dengan PA

Mendampingi dokter visite klien di bawah tanggung jawabnya.

Bila PP tidak ada, visite didampingi oleh PA sesuai timnya
Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat
Catatan perkembangan klien setiap hari

Melakukan pertemuan / memfasilitasi pertemuan tim

kesehatan dengan klien/keluarga untuk membahas kondisi
keperawatan klien (bergantung pada kondisi klien)
Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien / keluarga
Membuat perencanaan pulang
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Malakukan kerjasama dengan case manager dalam
mengidentifikasi isu yang memerlukan pembuktian sehingga
tercipta evidence based practice (EBP)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK III
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK IV
Memverifikasi kualitas proses keperawatan
Mengimplementasikan prosedur pengendalian infeksi
Melakukan kolaborasi dengan tim multidisiplin yang efektif

Mengevaluasi mutu asuhan keperawatan

Mengelola asuhan pasien dengan gangguan konsep diri
Memfasilitasi pasien dalam menghadapi stress dan adaptasi

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan seksualitas

Mengelola terapi komplementer
Menggolah data-data pasien
Melakukan / ikut serta penelitian / riset ilmu keperawatan

Melakukan konseling di bidang keahlian masing-masing

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF!

Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala In

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( …………………

Tanggal: Tanggal:
 AN KINERJA PEGAWAI
ASI ............

YANG DINILAI

AT PENILAI

JABAT PENILAI

TOTAL NILAI
d = c X 100
0

#REF!
 #REF!

#REF!

Kepala Instalasi,

( ……………………………….)
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ..........

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Posisi
Unit Organisasi

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100

1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF! #REF!

Melaksanakan fungsi perencanaan
Menyusun program kerja tahunan di wilayah tanggung jawabnya.
Menyusun rencana kebutuhan SDM perawat dan tenaga lain meliputi jumlah dan
kualifikasinya

Menyusun dan mengusulkan kebutuhan pengembangan SDM perawat dan tenaga lain.

Menyusun kebutuhan alat-alat keperawatan meliputi jumlah dan jenisnya.

Menyusun usulan perbaikan dan pemeliharaan alat medik & keperawatan serta sarana
dan prasarana di ruang perawatan.
Melaksanakan fungsi penggerakan & pelaksanaan meliputi

Mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan asuhan keperawatan di ruang rawat

dengan unit/bagian yang terkait dalam pelayanan di ruang rawat.

Menyusun dan mengatur jadwal dinas tenaga perawatan dan tenaga lain meliputi petugas
dinas, petugas libur, petugas on call atau petugas pengganti dan jadwal cuti.

Melaksanakan program orientasi bagi pegawai baru/ peserta didik/ peserta pelatihan.

Mengatur pelaksanaan program bimbingan bagi peserta didik/ peserta pelatihan

Mengadakan pertemuan berkala dengan pelaksana perawatan dan tenaga lain yang
berada di wilayah tanggung jawabnya

Mengelompokkan pasien dan mengatur penempatannya di ruang rawat menurut

kegawatan, infeksi dan non infeksi untuk memudahkan pembinaan asuhan keperawatan.

Mengatur dan mengkoordinasikan penyediaan, penggunaan, penyimpanan dan

pemeliharaan alat-alat keperawatan, alat medik, obat dan bahan yang diperlukan agar
selalu dalam kondisi siap pakai.

Memelihara kebersihan dan ketertiban ruang perawatan melalui koordinasi dengan

petugas terkait.
Meneliti pengisian formulir sensus harian pasien di ruangan.

Memeriksa dan meneliti pengisian daftar permintaan makanan berdasarkan macam dan
jenis makanan pasien.

Melaksanakan bimbingan dan pembinaan dalam kepatuhan terhadap SPO, standar

pelayanan keperawatan.
Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan pengendalian mutu pelayanan keperawatan
dan patient safety.
Mengatur pelaksanaan operan dinas jaga
Melaksanakan fungsi pengawasan, pengendalian dan penilaian meliputi
Melakukan supervisi pelaksanaan asuhan keperawatan meliputi: pencatatan asuhan
keperawatan, kepatuhan terhadap standar profesi, kehadiran pegawai dan meneliti
kebenaran absensi uang makan.

Melaksanakan penilaian kinerja pegawai

Melakukan pembinaan etik profesi dan membuat laporan bila ada pegawai yang
bermasalah

Mengawasi pelaksanaan pencatatan dan pelaporan kegiatan asuhan keperawatan

Melaksanakan fungsi administrasi

Menyusun laporan mutu asuhan keperawatan
Menyusun laporan kegiatan pelayanan di ruang rawat.

Menyusun laporan pertanggung jawaban inventaris dan bahan habis pakai

Menyusun laporan patient safety.

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF! #REF!
kepuasan pelanggan > 90 %
Angka tata laksana Nyeri (100%)
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di ruangan > 60%
Kejadian pasien jatuh 0%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
Jumlah Nilai #REF!

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang
Sangat Kurang

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Bidang Keperawatan atas Komentar Kepala Instalasi

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Instalasi, Kepala Bidang Keperawatan,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal: