Desa/Kelurahan :
Dusun : RT/RW :
Kecamatan : Kabupaten/Kota :
I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Sertakan Gambar
Responden
Umur
Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan Commented [t1]: Lingkari sesuai jenis kelamin responden
1. SD 4. D1- D3-D4
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6. S2 – S3 Commented [t2]: Lingkari sesuai pendidikan terakhir responden
Tokoh/Jabatan di masyarakat
Mata Pencaharian Utama
Nomor KTP/SIM*(bila ada)
- Seni Ukir
- Seni Anyam
- Religi
- Kampung Organik
dll
Kebersihan Lokasi
Keamanan
- pencurian
- penyakit
- rawan bencana
- dll
Kenyamanan
- Bebas bau
- Tidak ada lalu lintas umum
yang mengganggu
- Udara sejuk
2. Aksesibiliti
3. Akomodasi
Jumlah penginapan
(Contoh)
- Hotel
- homestay
- Jumlah kamar
Sesuaikan yang ada si Lokasi
Prasarana
(Contoh)
- Kantor Pos
INSTRUMEN SOSMAP
Pusat Pengembangan Kuliah Kerja Nyata
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat
Universitas Negeri Semarang
- Jar Telp
- Puskesmas
- Jar Listrik
- Jar Air Minum
Sesuaikan yang ada si Lokasi
Sarana Penunjang
- Rumah Mkan
- Pasar/swalayan’
- Bank/ATM
- Toko souvenir
- Angkutan Umum
Sesuaikan yang ada si Lokasi
Volume
Jarak sumber air terhadap obyek
Kemudahan air dialirkan
Kelayakan Konsumsi
Kontinuitas
INSTRUMEN SOSMAP
Pusat Pengembangan Kuliah Kerja Nyata
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat
Universitas Negeri Semarang
I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama/Jenis Usaha
Umur
Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan Commented [t3]: Lingkari sesuai jenis kelamin responden
1. SD 4. D1- D3-D4
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6. S2 – S3 Commented [t4]: Lingkari sesuai pendidikan terakhir responden
Mata Pencaharian Utama
Nomor KTP/SIM*(bila ada)
Jumlah Tanggungan Keluarga
Lokasi Survey (RT/RW/Dusun)
II. PERTANYAAN
No. Komponen Jawaban
a Profil usaha
Kapan mulai berdiri
Jumlah pekerja
Lokasi produksi
No Telp
b Proses Produksi
Bahan baku
Sumber bahan baku
Harga Bahan Baku dan peralatan
Peralatan yang digunakan
Lama Proses Produksi
JUmlah Produksi per waktu
Biaya produksi
c Pemasaran
Harga jual produk
Omset
Keuntungan
Label dan kemasan
Area pemasaran
Ijin P-IRT
D Rencana Ke Depan
E. Permasalahan Usaha
INSTRUMEN SOSMAP
Pusat Pengembangan Kuliah Kerja Nyata
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat
Universitas Negeri Semarang
I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama/Kelompok
Umur
Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan Commented [t5]: Lingkari sesuai jenis kelamin responden
1. SD 4. D1- D3-D4
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6. S2 – S3 Commented [t6]: Lingkari sesuai pendidikan terakhir responden
Mata Pencaharian Utama
Nomor KTP/SIM*(bila ada)
Jumlah Tanggungan Keluarga
Lokasi Survey (RT/RW/Dusun)
II. PERTANYAAN
No. Komponen Jawaban
a Profil Lembaga
Kapan mulai berdiri
Jumlah Anggota
Alamat
No Telp
AD/ART
pertemuan kelompok
Jadwal Pertemuan kelompok
b PROGRAM
Program-program
rutin mingguan, bulanan
Insidental
c Pendidikan Kelembagaan
Pelatihan-pelatihan yang sering
dilakukan atau di ikuti
Pelatihan yang pernah diikuti
D Rencana Ke Depan
E. Permasalahan Kelompok
INSTRUMEN SOSMAP
Pusat Pengembangan Kuliah Kerja Nyata
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat
Universitas Negeri Semarang
I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama/Kelompok
Umur
Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan Commented [t7]: Lingkari sesuai jenis kelamin responden
1. SD 4. D1- D3-D4
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6. S2 – S3 Commented [t8]: Lingkari sesuai pendidikan terakhir responden
Pekerjaan
Jabatan
Telepon dan Email
Lokasi Survey (RT/RW/Dusun)
II. PERTANYAAN
No. Komponen Jawaban
a Profil Lembaga Pendidikan
Alamat
No. Telp/EMail
Jumlah Guru
Jumlah Siswa
JUmlah Guru Bersertifikasi
JUmlah Guru Honorer
Jumlah Siswa tidak mampu
c Akademik
Kualitas lulusan
Nilai UAN
D Rencana Ke Depan
E. Permasalahan
INSTRUMEN SOSMAP
Pusat Pengembangan Kuliah Kerja Nyata
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat
Universitas Negeri Semarang
I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan Commented [t9]: Lingkari sesuai jenis kelamin responden
1. SD 4. D1- D3-D4
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6. S2 – S3 Commented [t10]: Lingkari sesuai pendidikan terakhir
Mata Pencaharian Utama responden
Profil Pekerjaan
Nama No. Telp
RT
1
2
Dst….
INSTRUMEN SOSMAP
Pusat Pengembangan Kuliah Kerja Nyata
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat
Universitas Negeri Semarang
b. Prasarana Umum
Nama Lokasi Jumlah Keterangan
Lapangan Olah Raga
Sepak bola, Voli, Bulu Tangkis
IPAL
Jalan
- Jalan desa
- Jalan kota
Masjid, mushola
Klentheng
Gereja
PKBM
Dst……………..
VI. LINGKUNGAN
Jumlah Taman, dan jenis tanaman yang
dominan
Kepemilikan jamban
1 1 1
2 2 2
Pendidikan 3 3 3
dst dst dst
1 1 1
Kesehatan
2 2 2
3 3 3
dst dst dst
1 1 1
Ekonomi
2 2 2
3 3 3
dst dst dst
1 1 1
Infrastruktur
2 2 2
3 3 3
dst dst dst
1 1 1
Lingkungan
2 2 2
3 3 3
dst dst dst
INSTRUMEN SOSMAP
Pusat Pengembangan Kuliah Kerja Nyata
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat
Universitas Negeri Semarang
1 1
2 2
Pendidikan 3 3
dst dst
1 1
Kesehatan
2 2
3 3
dst dst
1 1
Ekonomi
2 2
3 3
dst dst
1 1
Infrastruktur
2 2
3 3
dst dst
1 1
Lingkungan
2 2
3 3
dst dst
KUADRAN I
No. Nama Tokoh Jabatan Pengaruh Bidang Nomor HP/Telepon
KUADRAN II
No. Nama Tokoh Jabatan Pengaruh Bidang Nomor HP/Telepon
KUADRAN III
No. Nama Tokoh Jabatan Pengaruh Bidang Nomor HP/Telepon
KUADRAN IV
No. Nama Tokoh Jabatan Pengaruh Bidang Nomor HP/Telepon
Keterangan:
Kuadran I = Tokoh sangat berpengaruh di masyarakat
Kuadran II = Tokoh berpengaruh di masyarakat
Kuadran III = Tokoh cukup berpengaruh di masyarakat
Kuadran IV = Tokoh Kurang berpengaruh di masyarakat
Petugas
(…………………..)