Lembar 1 : Untuk Fakultas

Lembar 2 : Untuk Mahasiswa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI ABIDAH FARHANI

Fakultas : Kedokteran

Program Studi : Pendidikan Profesi Dokter

Strata Studi : Profesi

Tempat / Tanggal Lahir : Bekasi, 11 Jan 1997

Kewarganegaraan : WNI

Alamat Lengkap : Jl. Rawa Kuning RT. 01 RW. 02

Kel. Pulogebang Kec. Cakung

Kota Administrasi Jakarta Timur DKI Jakarta 13950

Asal Sekolah : S1

Nama Sekolah : Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah

Alamat Sekolah : Jl. Ir. H. Djuanda

Kec. Ciputat

Kota Tangerang Selatan Banten 15412

Kegiatan disamping kuliah : ...........................................................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan :

1. Mentaati semua peraturan yang ada di UIN Syarif Hidayatullah Jakarta dan bersedia menerima sanksi apabila saya
melanggar peraturan yang telah ditetapkan.
2. Saya bersedia membiayai perkuliahan saya (SPP, DKM, dan lain lain) selama saya menjadi mahasiswa UIN Syarif
Hidayatullah Jakarta.
3. Mengundurkan diri sebagai mahasiswa UIN Syarif Hidayatullah atas kemauan sendiri.
4. Mengundurkan diri sebagai mahasiswa UIN Syarif Hidayatullah Jakarta atas kemauan sendiri, jika dalam waktu selama-
lamanya 8 (delapan) semester tidak dapat menyelesaikan studi.
5. Menjunjung tinggi nama baik UIN Syarif Hidayatullah Jakarta dan selalu menjaga ketertiban kehidupan kampus.
6. STTB terakhir (untuk memasuki UIN Syarif Hidayatullah Jakarta) yang saya miliki adalah sah dan saya akan
menanggung segala akibatnya apabila ternyata STTB tersebut tidak sah.

Jakarta, ......................................
Mengetahui
Saya yang menyatakan
Orang Tua / Wali

Materai
Rp. 6000

............................................................... ...............................................................
 Lembar 1 : Untuk Fakultas
Lembar 2 : Untuk Mahasiswa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI ABIDAH FARHANI

Fakultas : Kedokteran

Program Studi : Pendidikan Profesi Dokter

Strata Studi : Profesi

Tempat / Tanggal Lahir : Bekasi, 11 Jan 1997

Kewarganegaraan : WNI

Alamat Lengkap : Jl. Rawa Kuning RT. 01 RW. 02

Kel. Pulogebang Kec. Cakung

Kota Administrasi Jakarta Timur DKI Jakarta 13950

Asal Sekolah : S1

Nama Sekolah : Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah

Alamat Sekolah : Jl. Ir. H. Djuanda

Kec. Ciputat

Kota Tangerang Selatan Banten 15412

Kegiatan disamping kuliah : ...........................................................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan :

1. Mentaati semua peraturan yang ada di UIN Syarif Hidayatullah Jakarta dan bersedia menerima sanksi apabila saya
melanggar peraturan yang telah ditetapkan.
2. Saya bersedia membiayai perkuliahan saya (SPP, DKM, dan lain lain) selama saya menjadi mahasiswa UIN Syarif
Hidayatullah Jakarta.
3. Mengundurkan diri sebagai mahasiswa UIN Syarif Hidayatullah atas kemauan sendiri.
4. Mengundurkan diri sebagai mahasiswa UIN Syarif Hidayatullah Jakarta atas kemauan sendiri, jika dalam waktu selama-
lamanya 8 (delapan) semester tidak dapat menyelesaikan studi.
5. Menjunjung tinggi nama baik UIN Syarif Hidayatullah Jakarta dan selalu menjaga ketertiban kehidupan kampus.
6. STTB terakhir (untuk memasuki UIN Syarif Hidayatullah Jakarta) yang saya miliki adalah sah dan saya akan
menanggung segala akibatnya apabila ternyata STTB tersebut tidak sah.

Jakarta, ......................................
Mengetahui
Saya yang menyatakan
Orang Tua / Wali

Materai
Rp. 6000

............................................................... ...............................................................