.

INTERVENSI KEPERAWATAN

N Diagnosa
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
O. Keperawatan
1. Ketidak efektifan Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama NIC: Temperature regulation
termoregulasi proses keperawatan diharapkan status termoregulasi Intervensi:
berhubungan dengan efektif - Monitor S, N, RR, TD
proses penyakit NOC: Immune status - Monitor suhu tiap 2 jam
Kriteria hasil - Monitor tanda-tanda hipotermia dan
- Keseimbsngan antara produksi panas, panas hipertermia
yang diterima dan kehilangan panas - Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Temperature stabil - Selimuti pasien untuk mencegah
- Tidak ada kejang hilangnya kehangatan tubuh
- Tidak ada perubhan warna kulit - Berikan antipiuretik jika perlu
Keterangan Skala :
1 : Tidak pernah menunjukkan.
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan
2.
Bersihan jalan nafas
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama NIC: Airways management
tidak efektif
proses diharapkan bersihan jalan nafas efektif Intervensi:
berhubungan dengan NOC: Respiratori status: Airways patency
obstruksi jalan napas Kriteria Hasil :
- Suara napas bersih
- Tidak ada sianosis
- Tidak ada sputum
- Tidak ada dyspneu
- Menunjukan jalan nafas yang paten.
Keterangan Skala :
1 : Tidak pernah menunjukkan.
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk efektif atau
suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Monitor respirasi dan status O2
- Ajarkan batuk efektif
- Anjurkan untuk minum air putih hangat
- Anjurkan untuk menghindari makanan
yang merangsang batuk
- Anjurkan untuk menghindari makanan
merangsang pembentukkan dahak
- Kolaborasi dokter dengan pemberian
nebulizer
- Bantu dan ajarkan kepada pasien dalam
menggunakan teknik napas dalam
3. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC: Pain management
berhubungan dengan proses keperawatan diharapkan nyeri berkurang Intervensi:
agen injuri (biologi) - Identifikasi nyeri yang dirasakan klien (P,
NOC: Control nyeri, pain level, comfort pain Q, R, S, T)
Kriteria Hasil: - Pantau tanda-tanda vital.
- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan - Berikan tindakan kenyamanan.
berkurang. - Ajarkan teknik non farmakologik
- Klien dapat mendeskripsikan bagaimana (relaksasi, fantasi, dll) untuk menurunkan
mengontrol nyeri nyeri.
- Klien mengatakan kebutuhan istirahat dapat - Kaji pengalaman klien masa lalu dalam
terpenuhi mengatasi nyeri.
- Klien dapat menerapkan metode non - Berikan analgetik sesuai indikasi
farmakologik untuk mengontrol nyeri

Keterangan skala:
1.Kuat
2.Berat
3.Sedang
4.Ringan
5.Tidak ada
4. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC: Infection control
berhubungan dengan proses keperawatan diharapkan resiko invfeksi Intervensi
prosedur invasif tidak muncul. - Observasi&melaporkan tanda&gejala
NOC: Control resiko infeksi, spt kemerahan, hangat, dan
Kriteria Hasil: peningkatan suhu badan
- Klien bebas dari tanda-tanda infeksi - Kaji suhu klien, netropeni setiap 4 jam,
- Klien mampu menjelaskan tanda&gejala infeksi laporkan jika temperature lebih dari 38° C
- mendemonstrasikan perilaku seperti cuci tangan, - Menggunakan thermometer untuk
oral care dan perineal care. mengkaji suhu
Keterangan skala: - kaji warna kulit, kelembaban kulit, tekstur
1 : Tidak pernah menunjukkan. dan turgor lakukan dokumentasi yang
2 : Jarang menunjukkan tepat pada setiap perubahan
3 : Kadang menunjukkan - Dukung untuk konsumsi diet seimbang,
4 : Sering menunjukkan penekanan pada protein untuk
5 : Selalu menunjukkan pembentukan system imun
NIC : Nutrition Management
5. Ketidakseimbangan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
Intervensi :
nutrisi kurang dari
proses keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi
- Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan
terpenuhi.
- Anjurkan pasien untuk meningkat intake
berhubungan dengan
NOC : Nutritional Status Fe
penurunan reflek
Kriteria Hasil : - Anjurkan pasien untuk meningkatkan
menelan, intake
 kurang - Adanya peningkatan berat badan sesuai intake protein
dengan tujuan - Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
- Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan kalori
- Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi - Berikan informasi tentang kebutuhan
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi nutrisi
Keterangan Skala : - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
1 : Tidak pernah menunjukkan. menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
2 : Jarang menunjukkan dibutuhkan pasien.
3 : Kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan
Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC : Self care assistance
6.
berhubungan dengan proses keperawatan diharapkan personal hygiene Intervensi :
kelemahan umum. pasien dapat terpenuhi. - Monitor kebutuhan pasien untuk personal
NOC : Self care ; activity of daily living hygiene termasuk makan. Mandi,
Kriteria Hasil : berpakaian, toileting.
- Makan secara mandiri - Mandirikan aktivitas rutin untuk
- Berpakaian terpenuhi perawatan diri.
- Mandi terpenuhi - Bantu pasien sampai pasien mampu
- Kebersihan terjaga berdiri.
Keterangan Skala : - Ajarkan kepada anggota keluarga untuk
 1 : Ketergantungan peningkatan kemandirian
2 : Membutuhkan bantuan orang lain dan alat
3 : Membutuhkan bantuan orang lain
4 : Mandiri dengan bantuan alat.
5 : Mandiri sepenuhnya

7. Defisit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC: Teaching : disease Process
(tentang penyakit, proses keperawatan diharapkan tingkat pengetahuan Intervensi:
penyebab) meningkat - Berikan penilaian tentang tingkat
berhubungan dengan NOC: Kowlwdge : disease process pengetahuan pasien tentang proses
tidak mengenal Kriteria hasil: penyakit yang spesifik
sumber informasi. - Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman - Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
tentang penyakit, kondisi, prognosis dan bagaimana hal ini berhubungan dengan
program pengobatan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
- Pasien dan keluarga mampu melaksanakan tepat.
prosedur yang dijelaskan secara benar - Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
- Pasien dan keluarga mampu menjelaskan muncul pada penyakit, dengan cara yang
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim tepat
kesehatan lainnya - Gambarkan proses penyakit, dengan cara
Keterangan Skala : yang tepat
1 : Tidak pernah menunjukkan. - Identifikasi kemungkinan penyebab,
2 : Jarang menunjukkan dengna cara yang tepat
3 : Kadang menunjukkan - Sediakan informasi pada pasien tentang
4 : Sering menunjukkan kondisi, dengan cara yang tepat
5 : Selalu menunjukkan - Hindari harapan yang kosong
- Sediakan bagi keluarga atau SO informasi
tentang kemajuan pasien dengan cara yang
tepat
- Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit
- Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
- Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara
yang tepat atau diindikasikan
- Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
- Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yg tepat
- Instruksikan pasien mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan pd pemberi
perawatan kesehatan, dngan cara yg tepat.
8. Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama NIC : Activity therapy
berhubungan dengan proses keperawatan intoleransi aktifitas tidak Intervensi:
kelemahan umum muncul. - Pantau asupan nutrisi untuk memastikan
NOC: Activity tolarence keadekuatan sumber energi.
Kriteria hasil: - Ajarkan tentang pengaturan aktifitas dan
- Menyadari keterbatasan energi tehnik manajemen waktu untuk
- Menyeimbangkan aktifitas dan istirahat mencegah kelelahan.
- Tingkat daya tahan adekuat untuk - Bantu dengan aktifitas fisik teratur
beraktifitas - Rencanakan aktifitas pada periode pasien
Keterangan Skala : mempunyai energi paling banyak
1 : Tidak pernah menunjukkan. - Bantu pasien untuk mengidentifikasi
2 : Jarang menunjukkan pilihan aktivitas
3 : Kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan