F…………………………………..

DAFTAR TILIK PELAKSANAAN PENCEGAHAN

DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI INSTALASI GIZI

TANGGAL: …………………………..............

NO TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK NA

1. Pencucian alat secara manual
2. Pencucian alat secara AutomaticWasher
3. Sebelum digunakan dalam kondisi
bersih
Kebersihan peralatan 4. Tahan karat dan tidak
1 mengandungbahan beracun
makanan dan minuman
5. Utuh, tidak retak
6. Dicuci dengan disinfektan atau
dikeringkan dengan sinar matahari /
pemanasbutan dan tidak
dibersihkan dengan kain
1. Kondisi bahan makanan dan
makanan jadi secara fisik memenuhi
Bahan makanan dan syarat
2
makanan jadi 2. Kondisi bahan makanan dan
makananjadi secara bakteriologis
memenuhi sayarat
Pengaturan
1. Barang yang disimpan mudah diambil
dan mudah penyimpanan
2. Ada rotasi penyimpanan teratur barang
Cara penyimpanan lama dan barang baru first in first out
3 makanan (sanitasi Keamanan dan kebersihan gudang
gudang) 1. Bebas serangga (kecoa, semut, tikus)
2. Tinggi rak dari permukaan lantai
minimal 30 cm
3. Jarak antara penyimpanan barang
paling atas dengan langit-langit minimal
Tempat pengolahan (dapur)
1. Air memenuhi syarat air minum, tidak
terkontaminasi
2. Pembuangan air kotor lancar
3. Tempat sampah tertutup
4. Rapat serangga dan tikus
Cara pengolahan
4 Tenaga pengolah
makanan
1. Kebersihan perorangan baik, selalu
mencuci tangan sebelum menjamah
makanan,
2. memakai tutup kepala, masker,
memakai celemek,
3. berkuku pendek, tidak memakai
NO TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK NA
perhiasan tangan,
4. menjamah makanan dengan
menggunakan alat (penjepit, gapu,
sarung tangan plastik)
Proses pengolahan
1. Cara pengolahan makanan yang bersih

2. Bahan makanan yang akan diolah harus

5 Kebersihan dapur
Cara pengangkutan
5
makanan
6 Penyimpanan dingin
7 Cara penyajian makanan
sesuai jenis spesifikasi
3. Tempat persiapan, meja peracikan
bebas kecoa, semut, tikus, kucing
4. Peralatan pengolahan tidak
dicampuradukkan cara penggunaannya
1. Lantai bersih dari debu dan sampah
2. Permukaan lingkungan bersih/ tidak
berdebu
3. Tidak ada sarang laba-
laba,kecoa,tikus,lalat
4. Lantai kering/ tidak licin
5. Lantai dapur sebelum dan sesudah
kegiatan dibersihkan dengan
antiseptik
6. Dilengkapi dengan sungkup
dancerobong asap
7. Pencahayaan > 200 lux
1. Alat pengangkutan makanan/ kereta
makanan harus bersih dan tertutup
2. Makanan senantiasa dalam keadaan
tertutup
3. Tidak menyajikan makanan jadi
yangsudah menginap
1. Sesuai bahan makanan
2. Sesuai suhunya:
a. Makanan yang mudah membusuk
disimpan pada suhu > 56,5 C atau
< 4 C
b. Makanan yang akan disajikan > 6
jam
disimpan pada suhu -5P C s/d -1° C
3. Isi lemari pendingin tidak penuh sesak
dan tidak sering buka tutup
4. Ada form pemantauan suhu
5. Diisi secara rutin
1. Kebersihan alat dan tempat di lokasi
penyajian baik
2. Higiene perorangan baik
3. Teknik penyajian baik, makanan ditutup
wrap
KETERANGAN
Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indicator
Tidak : Tidak ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai indicator
NA : Not applicable/ Tidak dapat diterapkan

Petugas Supervisi

(……………………………………………….)