Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
1.Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)
2.Pola Nafas tidak efektif(2
3.Gangguan Pertukaran gas(3)
4.Kurang Pengetahuan(4)
5.Risiko Aspirasi (4)
6.Hipertermia(5)
7.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8.Defisit Volume Cairan (7)
9.Kelebihan Volume Cairan (8)
10.Risiko infeksi (8)
11.Intoleransi aktivitas (9)
12.Kerusakan integritas kulit (10)
13.Kecemasan (11)
14.Takut 12
15.Penurunan curah jantung 12
16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19.Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20.Defisit perawatan diri 17
21.Risiko gangguan integritas kulit 17
22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23.Nyeri akut 19
24.Nyeri Kronis 20
25.Gangguan mobilitas fisik 21
26.Risiko trauma 22
27.Risiko Injury 23
28.Mual 24
29.Diare 24
30.Konstipasi 25
31.Gangguan pola tidur 26
32.Retensi urin27
33.Kerusakan integritas jaringan 27
34.Gangguan body image 28
35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36.Kelelahan 29
Pola Nafas tidak efektif
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil intervensi
Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:
berhubungan dengan :  Respiratory status  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
-Hiperventilasi :Ventilation ventilasi
-Penurunan energi/kelelahan  Respiratory status :Airwa  Pasang mayo bila perlu
-Perusakan/pelemahan y patency  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
muskulo-skeletal  Vital sign Status  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
-Kelelahan otot pernafasan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
-Hipoventilasi sindrom Setelah dilakukan tindakan tambahan
-Nyeri keperawatan  Berikan bronkodilator :-…………………..…
-Kecemasan selama………..pasien  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
-Disfungsi Neuromuskuler menunjukkan keefektifan Lemba
-Obesitas pola nafas,dibuktikan  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
-Injuri tulang belakang dengan criteria hasil: keseimbangan.
DS:  Mendemonstrasikan  Monitor respirasi dan status O2
-Dyspnea batuk efektif dan suara  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
-Nafas pendek nafas yang bersih, tidak  Pertahankan jalan nafas yang paten
DO: ada sianosis dan  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
-Penurunan tekanan dyspneu (mampu  Monitor adanya kecemasan pasienterhadap
inspirasi/ekspirasi mengeluarkan sputum, oksigenasi
Penurunan pertukaranudara per mampu bernafas dgn  Monitor vital sign
menit mudah, tidak ada  Informasikan pada pasien dan keluargatentang te
-Menggunakan ototpernafasan pursedlips) hnik relaksasi untukmemperbaiki pola nafas.
tambahan  Menunjukkan jalan nafas  Ajarkan bagaimana batuk efektif
-Orthopnea yang paten (klien tidak  Monitor pola nafas
-Pernafasan pursed-lip merasa tercekik, irama
- Tahap nafas, frekuensi
ekspirasiberlangsung pernafasan dalam rentang
sangat lama normal, tidak
-Penurunan kapasitas vital ada suara nafas abnormal)
-Respirasi: < 11 – 24 x  Tanda Tanda vital dalam
/mnt rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
Gangguan Pertukaran gas

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :
Berhubungan dengan :  Respiratory Status :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
- ketidakseimbangan perfusi Gasexchange ventilasi
ventilasi  Keseimbangan asamBas  Pasang mayo bila perlu
- perubahan membrane kapiler- a, Elektrolit  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
alveolar  Respiratory Status :ventil  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
DS: ation  Auskultasi suara nafas, catat adanyasuara
- sakit kepala ketika bangun  Vital Sign Status tambahan
- Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan  Berikan bronkodilator ;
- Gangguan penglihatan keperawatan selama ….Gan -…………………
DO: gguan pertukaran .-………………….
- Penurunan CO2 pasien teratasi dengan  Barikan pelembab udara
- Takikardi kriteria hasil:  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Hiperkapnia  Mendemonstrasikan peni keseimbangan.
- Keletihan ngkatanventilasi dan oksi  Monitor respirasi dan status O2
- Iritabilitas genasi yang adekuat  Catat pergerakan dada,amatikesimetrisan, pengg
- Hypoxia  Memelihara kebersihan unaan otot
- Kebingungan paru tambahan,retraksi otot supraclavicular dan
- Sianosis parudan bebas dari tanda intercostal
- warna kulit tanda distress pernafasan  Monitor suara nafas, seperti dengkur
abnormal(pucat,  Mendemonstrasikan  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kehitaman) batuk efektif dan sua kussmaul,
- Hipoksemia ranafas yang bersih, hiperventilasi, cheyne stokes,biot
- Hiperkarbia tidakada sianosis dandys  Auskultasi suara nafas, catat areapenurunan / tid
- AGD abnormal pneu (mampumengeluar ak adanya ventilasi dan suara tambahan
- pH arteri abnormal kan sputum,mampu  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan stastus mental
- frekuensi dan kedalamannafas bernafas denganmudah,  Observasi sianosis khususnya membrane
abnormal tidak ada pursedlips) mukosa
 Tanda tanda vital dalam  Jelaskan pada pasien dan keluarga
rentang normal tentang persiapan tindakan dan tujuan
 A G D dalam batas penggunaan alat tambahan (O2,
normal Suction,Inhalasi)
 Status neurologisdalam  Auskultasi bunyi jantung, jumlah, iramadan
batas normal denyut jantung
Kurang Pengetahuan
Kurang Pengetahuan NOC: NIC :
Berhubungan dengan :  Kowlwdge : disease process  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
- keterbatasan kognitif,  Kowledge : healthBehavior  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
interpretasi terhadap Setelah dilakukan tindakan bagaimana hal ini berhubungan dengan
informasi yang salah, keperawatan selama ….pasien anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
kurangnya keinginan untuk menunjukkan pengetahuan  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
mencari informasi, tentang proses penyakit dengan muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
tidak mengetahui sumber- kriteria hasil:  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang
sumber informasi.  Pasien dan keluarga tepat
DS: menyatakan pemahaman  Identifikasi kemungkinan penyebab,dengan
Menyatakan secara verbal tentang cara yang tepat
adanya masalah penyakit, kondisi,progno  Sediakan informasi pada pasien
DO: sis dan program tentangkondisi, dengan cara yang tepat
Ketidak akuratan pengobatan  Sediakan bagi keluarga informasi
mengikuti instruksi,  Pasien dan keluarga mampu tentang kemajuan pasien dengan cara yang
perilaku tidak sesuai melaksanakan prosedur tepat
yang dijelaskan secara  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
benar  Dukung pasien untuk mengeksplorasi
 Pasien dan keluarga mampu atau mendapatkan second opiniondengan cara
menjelaskan kembali apa yang tepat atau di indikasikan
yang dijelaskan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
perawat/tim kesehatan dengan cara yang tepat
lainnya
Risiko Aspirasi NOC : NIC:
DO:  Respiratory Status  Monitor tingkat kesadaran, reflek ba
- Peningkatan tekanan dalam :Ventilation tuk dan kemampuan menelan
lambung  Aspiration control  Monitor status paru
- elevasi tubuh bagian atas  Swallowing Status  Pelihara jalan nafas
- penurunan tingkat kesadaran Setelah dilakukan  Lakukan suction jika diperlukan
- peningkatan residu lambung tindakan keperawatan  Cek nasogastrik sebelum makan
- menurunnya fungsi sfingter selama….pasien tidak  Hindari makan kalau residu masih banyak
esophagus mengalami aspirasi dengan  Potong makanan kecil kecil
- gangguan menelan kriteria hasil:  Haluskan obat sebelumpemberian
- NGT  Klien dapat bernafas  Naikkan kepala 30-
- Penekanan reflek batuk dan dengan mudah, tidak 45 derajat setelahmakan
gangguan reflek irama,frekuensi pernafas
- penurunan motilitas an normal
gastrointestinal  Pasien mampu
menelan,mengunyah tanpa
terjadi aspirasi, dan
mampu melakukan oral
hygiene
 Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
Hipertermia

Hipertermia Berhubungan NOC: NIC :
dengan :  Thermoregulasi  Monitor suhu sesering mungkin
- penyakit/ trauma Setelah dilakukan tindakan  Monitor warna dan suhu kulit
- peningkatan metabolism keperawatan  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
- aktivitas yang berlebih selama………..pasien  Monitor penurunan tingkat kesadaran
- dehidrasi menunjukkan : Suhu tubuh  Monitor WBC, Hb, dan Hct
DO/DS: dalam batas normal dengan  Monitor intake dan output
- kenaikan suhu tubuh diatas kreiteria hasil:  Berikan anti piretik:
rentang normal  Suhu 36– 37C  Kelola Antibiotik:………………………..
- serangan atau konvulsi  Nadi dan RR dalam  Selimuti pasien
(kejang) rentang normal  Berikan cairan intravena
- kulit kemerahan  Tidak ada perubahan  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- pertambahan RR warna kulit dan tidak ada  Tingkatkan sirkulasi udara
- takikardi pusing, merasa nyaman  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Kulit teraba panas/ hangat  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor hidrasi seperti turgor kulit,kelembaban
membran mukosa)
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

Ketidakseimbangan NOC: NIC :
nutrisi kurang dari  A Nutritional  Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh status:Adequacy of  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Berhubungan dengan : nutrientb.Nutritional jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
Ketidakmampuan untuk Status : foodand Fluid pasien
memasukkan atau mencerna Intakec . W e i g h t C o  Yakinkan diet yang dimakan mengandung
nutrisi oleh karena ntrol tinggi serat untuk mencegah konstipasi
faktorbiologis, psikologis Setelah dilakukan tindakan  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
atauekonomi. keperawatan selama …. makanan harian.
DS: nutrisi kurang teratasi  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
- Nyeri abdomen dengan indikator:  Monitor lingkungan selama makan
- Muntah  Albumin serum  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
- Kejang perut  Pre albumin serum selama jam makan
- Rasa penuh tiba-tibasetelah  Hematokrit  Monitor turgor kulit
makan  Hemoglobin  Monitor kekeringan, rambut kusam, total
DO:  Total iron binding protein, Hb dan kadar Ht
- Diare capacity  Monitor mual dan muntah
- Rontok rambut yangberlebih  Jumlah limfosit  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
- Kurang nafsu makan jaringan konjungtiva
- Bising usus berlebih  Monitor intake nuntrisi
- Konjungtiva pucat  Informasikan pada klien dan keluarga tentang
- Denyut nadi lemah manfaat nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan yangadekuat dapat
dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau fowler
tinggi selama makan
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
Defisit Volume Cairan

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan dengan:  Fluid balance  Pertahankan catatan intake danoutput yang akurat
- Kehilangan volume  Hydration  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat,tekanan darah ortostatik ),
cairan secara aktif  Nutritional Status :
jika diperlukan
- Kegagalan mekanisme Foodand Fluid Intake  Monitor hasil lab yang sesuai dengan
pengaturan Setelah dilakukan tindakan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin,
DS : keperawatan selama….. albumin, total protein )
Haus defisit volume cairan  Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
teratasi dengan criteria  Kolaborasi pemberian cairan IV
DO:
hasil:  Monitor status nutrisi
- Penurunan turgor kulit/lidah  Mempertahankan urin
 Berikan cairan oral
- Membran mukosa/kulit e output sesuai dengan  Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
kering usia dan BB, BJ urine (50 – 100cc/jam)
- Peningkatan denyut normal, Tekanan darah,  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
nadi,penurunan tekanan darah, nadi,suhu tubuh dalam  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
penurunan volume/tekanan batas normal muncul memburuk
 Tidak ada tanda tandade  Atur kemungkinan tranfusi
nadi
hidrasi, Elastisitasturgor  Penurunan urine output
- Pengisian vena menurun kulit baik,membran muk  HMT meningkat-
- Perubahan status mental osalembab, tidak ada  Kelemahan pernapasan dalam batas normal
- Konsentrasi urine rasahaus yang berlebihan  Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal
meningkat  Orientasi terhadap waktu  pH urin dalam batas normal
- Temperatur tubuh dan tempat baik  Intake oral dan intravena adekuat
meningkat  Jumlah dan irama  Persiapan untuk tranfusi
- Kehilangan berat badan  Pasang kateter jika perlu
 Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
secara tiba-tiba
Kelebihan Volume Cairan

Kelebihan Volume NOC : NIC :
Cairan Berhubungan dengan :  Electrolitand acid base  Pertahankan catatan intake danoutput yang akurat•
- Mekanisme pengaturan balance  Pasang urin kateter jika diperlukan
melemah  Fluid balance  Monitor hasil lab yang sesuaidengan retensi cair
- Asupan cairan berlebihan  Hydration an (BUN , Hmt ,osmolalitas urin )
DO/DS : Setelah dilakukan tindakan
 Monitor vital sign
- Berat badan meningkat pada keperawatan selama ….  Monitor indikasi retensi / kelebihan
waktu yang singkat Kelebihan volume cairan
cairan (cracles, CVP , edema, di stensi
- Asupan berlebihan teratasi dengan kriteria
vena leher, asites)
dibanding output hasil:  Kaji lokasi dan luas edema
- Distensi vena jugularis  Terbebas dari edema,  Monitor masukan makanan / cairan
- Perubahan pada pola efusi,anaskara  Monitor status nutrisi
nafas, dyspnoe/sesak  Bunyi nafas bersih, tidak  Berikan diuretik sesuai interuksi
nafas,orthopnoe, suara ada dyspneu/ortopneu
 Kolaborasi pemberian obat:..................................
nafas abnormal (Rales  Terbebas dari distensi
atau crakles), pleural  Monitor berat badan
vena jugularis
effusion  Monitor elektrolit
 Memelihara
- Oliguria, azotemia  Monitor tanda dan gejala dari odema
- Perubahan status mental, tekanan vena sentral,
kegelisahan,kecemasan tekanan kapiler paru,out
put jantung dan vital sign
DBN
 Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau bingung
Risiko infeksi

Risiko infeksi NOC : NIC :
Faktor-faktor risiko :  Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
- Prosedur Infasif  Knowledge : Infection  Batasi pengunjung bila perlu
- Kerusakan jaringan dan control  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
peningkatan paparan  Risk control
tindakan keperawatan
lingkungan Setelah dilakukan tindakan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
- Malnutrisi keperawatan selama……pa
- Peningkatan paparan pelindung
sien tidak mengalami
lingkungan pathogen  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
infeksi dengan kriteria
- Imonusupresi dengan petunjuk umum
hasil:
- Tidak adekuat pertahanan  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
sekunder (penurunan  Klien bebas dari
tandadan gejala infeksi infeksi kandung kencing
Hb,Leukopenia, penekanan  Tingkatkan intake nutrisi
respon inflamasi)  Menunjukkan
kemampuan untuk  Berikan terapiantibiotik:.................................
- Penyakit kronik
- Imunosupresi mencegah timbulnya  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemikdan
- Malnutrisi infeksi local
- Pertahan primer tidak  Jumlah leukosit dalam  Pertahankan teknik isolasi k/p
batas normal
adekuat (kerusakan  Inspeksi kulit dan membran mukosaterhadap
kulit,trauma jaringan,  Menunjukkan perilaku
hidup sehat kemerahan, panas, drainase
gangguan peristaltik)  Monitor adanya luka
 Status imun,
gastrointestinal,  Dorong masukan cairan
genitourinaria dalam  Dorong istirahat
batas normal  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap
4 jam
Intoleransi aktivitas

Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan :  Self Care :ADLs  Observasi adanya pembatasan klien dalam
- Tirah Baring atau  Toleransi aktivitas melakukan aktivitas
imobilisasi  Konservasi eneergi  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
- Kelemahan menyeluruh Setelah dilakukan tindakan
 Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
- Ketidakseimbangan antara keperawatan selama ….Pasien
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
suplei oksigen dengan bertoleransi terhadap
kebutuhan emosi secara berlebihan
aktivitas dengan Kriteria
- Gaya hidup yang  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Hasil :
dipertahankan. (takikardi, disritmia,sesak nafas, diaporesis,
DS:  Berpartisipasi dalam
pucat,perubahan hemodinamik)
aktivitas fisik tanpa
- Melaporkan secara verbal
disertai peningkatan tekanan  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
adanya kelelahan atau pasien
darah, nadi dan RR
kelemahan.  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
 Mampu melakukan
- Adanya dyspneu
aktivitas sehari hari Medik dalam merencanakan progran terapi yang
atau ketidaknyamanan
(ADLs) secara mandiri tepat.
saat beraktivitas.
 Keseimbangan aktivitas  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
DO : dan istirahat
- Respon abnormal dari mampu dilakukan
tekanan darah atau nadi  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
terhadap aktifitas dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
- Perubahan ECG :aritmia,  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
iskemia sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda,krek
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
 beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
Kerusakan integritas kulit

Kerusakan integritas NOC NIC : Pressure Management
kulit berhubungan dengan :  Tissue Integrity : Skin an  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
Eksternal : d Mucous Membranes yang longgar
- Hipertermia atau  Wound Healing : primer  Hindari kerutan pada tempat tidur
dan sekunder
hipotermia  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersihdan
- Substansi kimia Setelah dilakukan tindakan
kering
- Kelembaban keperawatan selama…..ker
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)setiap dua
Faktor mekanik (misalnya usakan integritas kulit
:alat yang dapatmenimbulkan pasien teratasi dengan jam sekali
luka,tekanan, restraint)  Monitor kulit akan adanya kemerahan
kriteria hasil:
- Immobilitas fisik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil padaderah
 Integritas kulit yang
- Radiasi yang tertekan
- Usia yang ekstrim baik bisa dipertahankan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Kelembaban kulit (sensasi, elastisitas,temp
 Monitor status nutrisi pasien
Obat-obatanInternal : eratur, hidrasi,pigmentas
 Memandikan pasien dengan sabun dan air
- Perubahan status metabolik i)
hangat
- Tonjolan tulang  Tidak adaluka/lesi pada
- Defisit imunologi  Kaji lingkungan dan peralatan yang
kulit
- Berhubungan dengan menyebabkan tekanan
 Perfusi jaringan baik
perkembangan  Observasi luka : lokasi, dimensi,kedalaman luka,
 Menunjukkan
- Perubahan sensasi karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan
- Perubahan status nutrisi pemahaman dalam
nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi
(obesitas, kekurusan) proses perbaikan kulit
traktus
- Perubahan status cairan dan mencegah
 Ajarkan pada keluarga tentang luka
- Perubahan pigmentasi terjadinya sedera
- Perubahan sirkulasi danperawatan luka
berulang
- Perubahan turgor(elastisitas  Mampu  Kolaburasi ahli gizi pemberian diae
kulit) TKTP,vitamin
melindungi kulit dan
DO:  Cegah kontaminasi feses dan urin
mempertahankan
- Gangguan pada bagian  Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
kelembaban kulit dan
tubuh  Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
perawatan alami
- Kerusakan lapisan kulit luka
 Menunjukkan terjadinya
(dermis)
proses penyembuhn luka
- Gangguan permukaan
kulit (epidermis)

Kecemasan NOC : NIC :
- Berhubungan dengan Faktor Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunankecemasan)
keturunan, Krisis Koping Gunakan pendekatan yang menenangkan
situasional, Setelah dilakukan asuhan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
Stress, perubahan status selama ……………klien pasien
kesehatan, ancaman kecemasan teratasi dgn Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
kematian, perubahan konsep kriteria hasil: selama prosedur
diri, kurang pengetahuan Klien mampu Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
dan hospitalisasi mengidentifikasi dan mengurangi takut
DO/DS: mengungkapkan gejalacema Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
- Insomnia s tindakan prognosis
- Kontak mata kurang Mengidentifikasi,mengungk Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
- Kurang istirahat apkan dan Instruksikan pada pasien untuk menggunakan
- Berfokus pada diri menunjukkan tehnik tehnik relaksasi
sendiri untuk mengontol cemas Dengarkan dengan penuh perhatian
- Iritabilitas Vital sign dalam batas Identifikasi tingkat kecemasan
- Takut normal Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
- Nyeri perut Postur tubuh, ekspresi kecemasan
- Penurunan TD dan denyut wajah, bahasa tubuhdan ting Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
nadi kat aktivitas menunjukkan ketakutan,persepsi
- Diare, mual, kelelahan berkurangnya kecemasan Kelola pemberian obat anticemas:........
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyutnadi,
RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam
pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi

Takut NOC :Anxiety NIC:Coping Enhancement
berhubungan dengan efek controlFear control Jelaskan pada pasien tentang proses
terhadap gaya hidup, kebutuhan Setelah dilakukan penyakit Jelaskan semua tes dan pengobatan pada
injeksi secara mandiri, tindakan keperawatan pasien dan keluarga
komplikasi DM, ditandai selama......takut klien Sediakan reninforcement positif ketikapasien mela
dengan teratasi dengan criteria hasil kukan perilaku untukmengurangi takut
DS : : Sediakan perawatan yangberkesinambungan
Peningkatan ketegangan, panik, Memiliki informasi Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat
penurunan kepercayaan untuk mengurangi takut menyebabkan mis interprestasi
diri, cemas Menggunakan tehnik Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan,
DO : relaksasi persepsi dan rasa takutnya
Penurunan produktivitas, Mempertahankan Perkenalkan dengan orang yang mengalami
kemampuan belajar, hubungan sosial dan muntah, perubahan tanda-tanda vital
kemampuan menyelesaikan fungsi peran respon takutpenyakit yang sama
masalah, mengidentifikasi Mengontrol Dorong klien untuk mempraktekan tehnik
obyek relaksasi
ketakutan, peningkatan
kewaspadaan, anoreksia,
mulut kering, diare, mual,
pucat,

Penurunan curah jantung NOC :
b/d gangguan irama • NIC :
jantung,stroke volume, pre Cardiac Pumpeffectiveness
load danafterload, • Evaluasi adanya nyeri dada
kontraktilitas jantung.DO/ Circulation Status
DS: • Catat adanya disritmia jantung
- Vital Sign Status
Aritmia, • C a t a t a d a n y a t a n d a d a n
takikardia,bradikardia Tissue perfusion: g e j a l a penurunan cardiac putput
- periferS e t e l a h d i l a k u k
Palpitasi, oedem a n a s u h a n selama………pe M o n i t o r s t a t u s p e r n a f a s a
- nurunank a r d i a k n y a n g menandakan gagal jantung
Kelelahan o u t p u t k l i e
- n teratasi dengan Monitor balance cairan
Peningkatan/penurunan JVP k r i t e r i a hasil
- : Monitor respon pasien terhadap efekp
Distensi vena jugularis engobatan antiaritmia
- Tanda Vital dalamrentang
Kulit dingin dan lembab normal(Tekanan darah, Atur periode latihan dan istirahat
- Nadi,respirasi) untukmenghindari kelelahan
Penurunan denyut nadiperifer
- Dapat mentoleransiaktivitas, Monitor toleransi aktivitas pasien
Oliguria, kaplari tidak adakelelahan
refilllambat Monitor adanya dyspneu, fati
- Tidak ada edema g u e , tekipneu dan ortopneu
Nafas pendek/ sesak nafas paru,perifer, dan tidak
- adaasites Anjurkan untuk menurunkan stress
Perubahan warna kulit
- Tidak ada Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Batuk, bunyi jantung S3/S4 penurunankesadaran
- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,atau
Kecemasan AGD dalam batasnormal berdiri
Tidak ada distensi Auskultasi TD pada kedua lengan dan

venaleher bandingkan
Warna kulit normal Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

selama,dan setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembabankulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad

(tekanann a d i y a n g m e l e b a r
, b r a d i k a r d i , peningkatan sistolik)
Identifikasi pen ye bab dari perubahanv

ital sign
Jelaskan pada pasien tujuan daripemberian oksigen
Sediakan informasi untuk mengurangistress
Kelola pemberian obat anti aritm

i a , inotropik, nitrogliserin dan vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
Kelola pemberian antikoagulan untuk

mencegah trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan

Perfusi NOC : NIC :
jaringankardiopulmonal
tidak efektif Cardiac pumpEffectiveness Monitor nyeri dada (durasi,intensitas dan faktor-
b/d gangguan afinitasHb faktor presipitasi)
oksigen, penurunankonsentrasi Circulation status
Hb, Hipervolemia,Hipoventil Observasi perubahan ECG
asi, gangguantransport O2, Tissue Prefusion :cardiac,
gangguan aliranarteri dan periferal Auskultasi suara jantung dan paru
venaDS:
- Vital Sign StatuslSetelah Monitor irama dan jumlah denyut jantung
Nyeri dada dilakukan
- asuhanselama………ketidakef Monitor angka PT, PTT dan AT
Sesak nafasDO ektifan perfusi jaringan
- kardiopulmonalteratasi Monitor elektrolit (potassium danmagnesium)
AGD abnormal dengan kriteriahasil:
- Monitor status cairan
Aritmia Tekanan systole dan
- diastoledalam rentang Evaluasi oedem perifer dan denyutnadi
Bronko spasme yangdiharapkan
- Monitor peningkatan kelelahan dankecemasan
Kapilare refill > 3 dtk CVPdalam batas normal
- Instruksikan pada pasien untuktidak mengejan
Retraksi dada Nadiperifer kuat dansimetris selama BAB
-
Penggunaan otot- Tidakada oedem perifer Jelaskan pembatasan
otottambahan danasites intake kafein,sodium, kolesterol dan lemak
Denyut jantung, AGD, Kelola pemberian obat-obat:analgesik, anti

ejeksifraksi dalam koagulan, nitrogliserin,vasodilator dan diuretik.
batasnormal
Tingkatkan istirahat (batasipengunjung,
Bunyi jantung kontrol stimulasilingkungan
abnormaltidak ada
Nyeridada tidak ada
Kelelahan yang ekstrim

tidakada
Tidakadaortostatikhiperten
si
Perfusi jaringan NOC : NIC :
cerebraltidak efektif
b/d gangguanafinitas Hb Circulation status Monitor TTV
oksigen,penurunan konsentrasi
Hb,Hipervolemia, Hipovent Neurologic status Monitor AGD, ukuran pupil,ketajaman,
ilasi,gangguan transport kesimetrisan dan reaksi
O2,gangguan aliran arteri Tissue Prefusion
danvenaDO :cerebralSetelah dilakukan Monitor adanya diplopia, pandangankabur, nyeri
- asuhanselama………ketidakef kepala
Gangguan status mental ektifan perfusi jaringan
- cerebral teratasidengan Monitor level kebingungan danorientasi
Perubahan perilaku kriteria hasil:
- Monitor tonus otot pergerakan
Perubahan respon motorik Tekanan systole dan
- diastoledalam rentang Monitor tekanan intrkranial danrespon nerologis
Perubahan reaksi pupil yangdiharapkan
- Catat perubahan pasien dalammerespon stimulus
Kesulitan menelan Tidakadaortostatikhiperten
- si Monitor status cairan
Kelemahan atau
paralisisekstrermitas Komunikasi jelas Pertahankan parameterhemodinamik
-
Abnormalitas bicara Menunjukkan konsentrasi Tinggikan kepala 0-45
danorientasi o
tergantungpada konsisi pasien dan order medis
Pupilseimbang dan reaktif
Bebasdari aktivitas kejang
Tidakmengalami nyerikepala

Perfusi NOC : NIC :
jaringangastrointestinal
tidak efektif Bowl Elimination Monitor TTV
b/d gangguan afinitasHb
oksigen, penurunankonsentrasi Circulation status Monitor elektrolit
Hb, Hipervolemia,Hipoventil
asi, gangguantransport O2, Electrolite and AcidBase Monitor irama jantung
gangguan aliranarteri dan Balance
vena Catat intake dan output secaraakurat
DS: Fluid Balance
- Kaji tanda-tanda gangguankeseimbangan
Nyeri Hidration cairan dan elektrolit(membran mukosa kering,
- sianosis, jaundice)
perut Tissue
- perfusion:abdominal Kelola pemberian suplemenelektrolit sesuai order
Mual organsSetelah dilakukan
DO asuhanselama………ketidakef Kolaborasi dengan ahli gizi jumlahkalori dan
- ektifan perfusi jaringan jumlah zat gizi yangdibutuhkan
Distensi abdominal gastrointestinalteratasi
- dengan kriteriahasil: Pasang NGT jika perlu
Bising usus turun/ tidak
ada Jumlah,warna, konsistensi Monitor output gaste
danbau feses dalam
batasnormal
Tidakada nyeri perut
Bisingusus normal
Tekanan systole dan

diastoledalam rentang
normal
Distensivena leher tidak ada
Gangguan mental,
orientasipengetahuan
dankekuatan otot normal
Na, K,Cl, Ca, Mg dan

Biknatdalam batas normal
Tidakada bunyi
nafastambahan
Intakeoutput seimbang
Tidakada oedem perifer

danasites
Tdakada rasa haus

yangabnormal
Membran mukosa lembab

Hematokrit dalam
batasnormal

Perfusi jaringan NOC : NIC :
renaltidak efektif
b/d gangguanafinitas Hb Circulation status Observasi status hidrasi(kelembaban
oksigen,penurunan konsentrasi membran mukosa, TDortostatik, dan keadekuatan
Hb,Hipervolemia, Hipovent Electrolite and AcidBase dindingnadi)
ilasi,gangguan transport Balance
O2,gangguan aliran arteri Monitor HMT, Ureum, albumin, totalprotein,
danvenaDO Fluid Balance serum osmolalitas dan urin
-
Penigkatan rasio Hidration Observasi tanda-tanda cairanberlebih/ retensi (CVP
ureumkreatinin menigkat,oedem, distensi vena leher dan asites)
- Tissue Prefusion : renal
Hematuria Pertahankan intake dan outputsecara akurat
- Urinari eliminationSetelah
Oliguria/ anuria dilakukan Monitor TTVPasien Hemodialisis:
- asuhanselama………ketidakef
Warna kulit pucat ektifan perfusi jaringan Observasi terhadap dehidrasi, kramotot dan
- renal teratasidengan kriteria aktivitas kejang
Pulsasi arterial tidak teraba hasil:
Observasi reaksi tranfusi
Tekanan systole dan
diastoledalam batas normal Monitor TD
Tidakada gangguan Monitor BUN, Creat, HMT danelektrolit

mental,orientasi kognitif
dankekuatan otot Timbang BB sebelum dan sesudahprosedur
Na, K,Cl, Ca, Mg, BUN, Kaji status mental

Creatdan Biknat dalambatas
normal Monitor CTPasien Peritoneal Dialisis:
Tidakada distensi venaleher Kaji temperatur, TD, denyut perifer,RR dan BB
Tidakada bunyi Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolitselama

parutambahan prosedur
Intakeoutput seimbang Monitor adanya respiratory distress

Monitor banyaknya dan
Tidakada oedem perifer danasites
Tdakada rasa haus yangabnormal
Membran mukosa lembab
Hematokrit dbn
Warnadan bau urin dalambatas

normalpenampakan cairan
Monitor tanda-tanda infeks

Defisit perawatan diri NOC : NIC :
Berhubungan dengan S
:penurunan atau Self care : Activity of Daily elf Care assistane : ADLs
kurangnyamotivasi, Living (ADLs)Setelah
hambatanlingkungan, dilakukan M o n i t o r k e m e m p u a n k l i e n u n t u k pe
kerusakanmuskuloskeletal, k tindakankeperawatan selama rawatan diri yang mandiri.
erusakanneuromuskular, ny ….Defisit perawatan
eri,kerusakan persepsi/ diriteratas dengan Monitor kebutuhan klien untuk alat-
kognitif,kecemasan, kriteriahasil: alat bantu untuk kebersihan d
kelemahan dankelelahan.DO i r i , berpakaian, berhias, toileting
:ketidakmampuan untukmandi, Klien terbebas dari d a n makan.
ketidakmampuanuntuk baubadan
berpakaian,ketidakmampuan S e d i a k a n b a n t u a n s a m p a i k l i e n ma
untukmakan, ketidakmampu Menyatakankenyamanan mpu secara utuh untuk melakukan self-care.
anuntuk toileting terhadapkemampuan
untukmelakukan ADLs Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
Dapat melakukan sesuaikemampuan yang dimiliki.
ADLSdengan bantuan
D o r o n g u n t u k m e l a k u k a n s e c a r a mandir
i, tapi beri bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga un

tukmendorong kemandirian,
u n t u k memberikan bantuan hanya
jika pasientidak mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- harisesuai
kemampuan.
Pertimbangkan usia klien j

i k a mendorong pelaksanaan aktivi
t a s sehari-hari.

Risiko gangguan NOC NIC
integritaskulit : : Pressure Management
Faktor-faktor -
risiko:Eksternal : Tissue Integrity : Skin Anjurkan pasien untuk mengguna
- andMucous Membranes k a n pakaian yang longgar
Hipertermia atauhipotermia -
- Status Nutrisi Hindari kerutan padaa tempat tidur
Substansi kimia -
- Tissue Perfusion:perifer Jaga kebersihan kulit agar tetap bersihdan kering
Kelembaban udara -
- Dialiysis Access Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien
Faktor mekanik(misalnya : IntegritySetelah dilakukan ) setiap dua jam sekali
alat yangdapat tindakank e p e r a w a t a
menimbulkan luka,tekanan, n s e l a m a … . Gangg Monitor kulit akan adanya kemerahan
restraint) u a n i n t e g r i t a s k u l i t ti
- dak terjadi dengan Oleskan lotion atau minyak/baby oil padaderah
Immobilitas fisik kriteriahasil: yang tertekan
-
Radiasi Integritas kulit Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- y a n g baik
Usia yang ekstrim bisa dipertahankan Monitor status nutrisi pasien
-
Kelembaban kulit Melaporkan ad Memandikan pasien dengan sabun dan airhangat
- a n y a gangguan sensas
Obat-obatan i ataunyeri pada daerah G u n a k a n p e n g k a j i a n r i s i k
- kulity a n g m e o u n t u k memonitor faktor risiko pasie
Ekskresi dan sekresiInternal : n g a l a m i ganggu n (BradenScale, Skala Norton)
- an
Perubahan statusmetabolik Inspeksi kulit terutama pada tulang-
- Menunjukkanp e m a h a tulangy a n g m e n o n j o l d a n t i t i k -
Tulang menonjol m a n d a l a m prose t i t i k t e k a n a n ketika merubah posisi pasien.
- s perbaikan kulitd
Defisit imunologi a n m e n c Jaga kebersihan alat tenun
- e g a h t e r j a
Berhubungan dengandengan d i n y a s e d e r a Kolaborasi dengan ahli giz
perkembangan berulang i u n t u k pemberian tinggi protein, m
- i n e r a l d a n vitamin
Perubahan sensasi Mampu melindungi
- kulitd a n m e m p e r t a h a n Monitor serum albumin dan transferin
Perubahan statusnutrisi kankelembaban kulit
(obesitas,kekurusan) d a n perawatan alami
-
Perubahan pigmentasi Status nutrisi adekuat
-
Perubahan sirkulasi Sensasi dan warna
- kulitnormal
Perubahan turgor(elastisitas
kulit)
-
Psikogenik

Ketidakseimbangan NOC : NIC :
nutrisilebih dari Weight Management
kebutuhantubuh Nutritional Status : food
Berhubungan dengan :Intake andFluid Intake Diskusikan bersama pasien mengenaihubungan antara
yang berlebihanterhadap intake makanan,latihan, peningkatan BB
kebutuhanmetabolisme Nutritional Status : dan penurunanBB
tubuhDS : nutrientIntake
- Diskusikan bersama pasien menganikondisi medis yang
Laporan adanya WeightcontrolSetelah dapat mempengaruhiBB
sedikitaktivitas atau tidak dilakukan
adaaktivitasDO: tindakankeperawatan selama Diskusikan bersama pasien mengenaikebiasaan, gaya
- ….Ketidak seimbangan hidup dan factorherediter yang dapat
Lipatan kulit tricep > 25mm nutrisilebih teratasi mempengaruhi BB
untuk wanita dan >15 mm untuk dengankriteria hasil:
pria Diskusikan bersama pasien mengenairisiko yang
- Mengertifactor berhubungan dengan BBberlebih dan penurunan BB
BB 20 % di atas idealuntuk yangmeningkatkan beratbadan
tinggi dankerangka tubuh ideal Dorong pasien untuk merubah kebiasaanmakan
- Mengidentfifikasi tingkah
Makan dengan responeksternal lakudibawah kontrol klien Perkirakan BB badan ideal pasien
(misalnya : Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan

situasi sosial, sepanjanghari)
-
Dilaporkan ataudiobservasi adanyadisfungsi pola
makan(misal : memasangkanmakanan
denganaktivitas yang lain)
-
Konsentrasi intakemakanan pada menjelangmalam
Memodifikasi diet dalamwaktu yang lamauntuk

mengontrolberat badan
Penurunan berat badan 1-2pounds/mgg
Menggunakan energy untukaktivitas sehari hari
Kolaborasi dengan ahli giz

i u n t u k menentukan jumlah kalori d
a n n u t r i s i yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkani

ntake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkanp

rotein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakanm e n g a n d u n

g t i n g g i s e r a t u n t u k mencegah
konstipasi
Berikan makanan yang terpilih

( sudahdikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membu

a t catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandunga

n kalori
Berikan informasi tentang kebutuhann

utrisi
K a j i k e m a m p u a n p a s i e
n u n t u k mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien untukmenurunkan BB
Perkirakan bersama pasien mengenaipenurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien berhasilmencapai

tujuan
Ajarkan pemilihan makanan

Nyeri akut NOC : NIC :
b
erhubungandengan:Agen Pain Level, L a k u k a n p e n g k a j i a n n ye r
injuri (biologi, kimia,fisik, i s e c a r a k o m p r e h e n s i f t
psikologis), kerusakan jarin pain control, e r m a s u k l o k a s i , karakteris
ganDS: t i k , d u r a s i , f r e k u e n s i , k u a l i t a s dan faktor
- comfort presipitasi
Laporan secara verbalDO: levelSetelah dilakukan t
- infakank e p e r a w a t a n O b s e r v a s i r e a k s i n o n v e
Posisi untuk menahan nyeri selama ….Pasien r b a l d a r i ketidaknyamanan
- t i d a k m e n g a l a m i nye
Tingkah laku berhati-hati ri, dengan kriteria hasil: Bantu pasien dan keluarga untuk mencaridan
- • menemukan dukungan
Gangguan tidur (mata Mampu mengontrol nye
sayu,tampak capek, sulit ri( t a h u p e n y e b a b K o n t r o l l i n g k u n g a n y
ataugerakan nyeri,mampu me a n g d a p a t mempengaruhi nyeri seperti suhu
kacau,menyeringai) n g g u n a k a n tehnik ruangan,pencahayaan dan kebisingan
- n o n f a r m a k o l o g i unt
Terfokus pada diri sendiri uk mengurangi nyeri,me Kurangi faktor presipitasi nyeri
- ncari bantuan)
Fokus menyempit(penurunan • K a j i t i p e d a n s u m b e r n
persepsi waktu,kerusakan Melaporkan bahwa nyer y e r i u n t u k menentukan intervensi
proses berpikir,penurunan ib e r k u r a n g
interaksi denganorang d e n g a n menggunaka Ajarkan tentang teknik non farmakologi:na
dan lingkungan) nmanajemen nyeri pas dala, relaksasi, distraksi, kompreshanga
- • t/ dingin
Tingkah laku Mampu mengenali ny
distraksi,contoh : jalan- eri( s k a l a , i Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:……...
jalan,menemui orang n t e n s i t a s , fre
laindan/atau aktivitas, kuensi dan tanda nyeri) Tingkatkan istirahat
aktivitasberulang-ulang) •
- Menyatakan rasa Berikan informasi tentang n yeri seper
Respon autonom nyamansetelah nyeri berkurang t i penyebab nyeri, berapa lama
(sepertidiaphoresis, • nyeri akanberkurang dan antisipasi
perubahan tekanan darah, Tanda vital dalam ketidaknyamanandari prosedur
perubahannafas, nadi dan rentangnormal
dilatasipupil) • Monitor vital sign
- Tidak mengalamigangguan sebelum dan sesudahpemberian analgesik
Perubahan autonomicdalam tidur pertama kali
tonus otot (mungkindalam
rentang dari lemahke kaku)
-
Tingkah laku
ekspresif (contoh : gelisah,
merintih,menangis,
waspada,iritabel,
nafaspanjang/berkeluh kesa
h)
-
Perubahan dalam
nafsumakan dan minum

Nyeri Kronis
berhubungandengan ketidakmampuanfisik-psikososial kronis(metastase kanker, injurineurologis,
artritis)DS:
-
Kelelahan
-
Takut untuk injuri ulangDO:
-
Atropi otot
-
Gangguan aktifitas
-
Anoreksia
-
Perubahan pola tidur
-
Respon simpatis (suhudingin, perubahan posisitubuh , hipersensitif,perubahan berat badan)
NOC:
Comfort level
Pain control
Pain levelSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….nyeri kronis pasienberkurang dengan

kriteriahasil:
Tidak ada gangguantidur
Tidak ada gangguankonsentrasi
Tidak ada gangguanhubungan interpersonal
Tidak ada ekspresimenahan nyeri danungkapan secara verbal
Tidak ada tegangan otot

NIC :
Pain Manajemen
-
M o n i t o r k e p u a s a n p a s i e n t e r h a d a p manajemen nyeri
-
Tingkatkan istirahat dan tidur yangadekuat
-
Kelola anti analgetik ...........
-
Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
-
L a k u k a n t e h n i k n o n f a r m a k o l o g i s (relaksasi, masase punggung)
Gangguan mobilitas fisik

Berhubungan dengan :
-
Gangguan metabolisme sel
-
Keterlembatanperkembangan
-
Pengobatan
-
Kurang support lingkungan
-
Keterbatasan ketahankardiovaskuler
-
Kehilangan integritasstruktur tulang
-
Terapi pembatasan gerak
-
Kurang pengetahuantentang kegunaanpergerakan fisik
-
Indeks massa tubuh diatas75 tahun percentil sesuai
NOC :
Joint Movement :Active
Mobility Level
Self care : ADLs

TransferperformanceSetelah dilakukan tindakankeperawatanselama….gangguanmobilitas fisik
teratasidengan kriteria hasil:
Klien meningkat dalamaktivitas fisik
Mengerti tujuan daripeningkatan mobilitas

NIC :
Exercise therapy : ambulation
M o n i t o r i n g v i t a l s i g n sebelm/sesu
d a h l a t i h a n d a n l i h a t respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisikt e n t a n g r e n c a n a a m b u l a s i s e s u a

i dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakant o n g k a t s a a t b e r j a l a n d a n c e g

a h terhadap cedera
A j a r k a n p a s i e n a t a u t e n a g a kesehatan lain tentang teknik ambulasi
K a j i k e m a m p u a n p a s i e n d a l a m mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan

dengan usia
-
Kerusakan persepsi sensori
-
Tidak nyaman, nyeri
-
Kerusakan muskuloskeletaldan neuromuskuler
-
Intoleransiaktivitas/penurunankekuatan dan stamina
-
Depresi mood atau cemas
-
Kerusakan kognitif
-
Penurunan kekuatan otot,kontrol dan atau masa
-
Keengganan untuk memulaigerak
-
Gaya hidup yang menetap,tidak digunakan,deconditioning
-
Malnutrisi selektif atauumumDO:
-
Penurunan waktu reaksi
-
Kesulitan merubah posisi
-
Perubahan gerakan(penurunan untuk berjalan,kecepatan, kesulitanmemulai langkah pendek)
-
Keterbatasan motorik kasardan halus
-
Keterbatasan ROM
-
Gerakan disertai nafaspendek atau tremor
-
Ketidak stabilan posisiselama melakukan ADL
-
Gerakan sangat lambat dantidak terkoordinasi
Memverbalisasikanperasaan dalammeningkatkankekuatan dankemampuan berpindah
Memperagakanpenggunaan alat Bantuuntuk mobilisasi(walker)kebutuhan ADLs secara mandiri

sesuaikemampuan
D a m p i n g i d a n B a n t u p a s i e n s a a t mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhanADLs ps.
B e r i k a n a l a t B a n t u j i k a k l i e n memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana

merubahp o s i s i d a n b e r i k a n b a n t u a n j i k a diperlukan
Risiko trauma
Faktor-faktor risikoInternal:Kelemahan, penglihatanmenurun, penurunan sensasitaktil, penurunan
koordinasiotot, tangan-mata, kurangnyaedukasi keamanan,keterbelakangan mentalEksternal:Lingkungan
NOC :
•
Knowledge : PersonalSafety
•
Safety Behavior : FallPrevention
•
Safety Behavior : Falloccurance
•
Safety Behavior :Physical Injury
•
Tissue Integrity: Skinand Mucous MembranSetelah dilakukan
tindakankeperawatanselama….klien tidakmengalami trauma dengankriteria hasil:
-
pasien terbebas daritrauma fisik
NIC :
Environmental Management safety
Sediakan lingkungan yang aman untukpasien
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,sesuai dengan kondisi fisik

dan fungsikognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
M e n g h i n d a r k a n l i n g k u n g a n y a n g berbahaya (misalnya mem

i n d a h k a n perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyamandan bersih
M e n e m p a t k a n s a k l a r l a m p u d i t e m p a t yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemanipasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapatmembahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan

keluarga atau pengunjung adanyap e r u b a h a n status keseh
a t a n d a n penyebab penyakit.
Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :Eksternal
-
Fisik (contoh : rancanganstruktur dan arahanmasyarakat, bangunan
danatau perlengkapan; modetranspor atau caraperpindahan; Manusia ataupenyedia pelayanan)
-
Biologikal ( contoh : tingkatimunisasi dalammasyarakat,mikroorganisme)
-
Kimia (obat-obatan:agenfarmasi, alkohol, kafein,nikotin, bahan pengawet,kosmetik; nutrien:
vitamin, jenis makanan; racun;polutan)Internal
-
Psikolgik (orientasi afektif)
-
Mal nutrisi
-
Bentuk darah abnormal,contoh :leukositosis/leukopenia
-
Perubahan faktorpembekuan,
-
Trombositopeni
-
Sickle cell
-
Thalassemia,
-
Penurunan Hb,
-
Imun-autoimum tidakberfungsi.
-
Biokimia, fungsi regulasi(contoh : tidak berfungsinyasensoris)
-
Disfugsi gabungan
-
Disfungsi efektor
-
Hipoksia jaringan
-
Perkembangan usia(fisiologik, psikososial)
-
Fisik (contoh : kerusakankulit/tidak utuh, berhubungan denganmobilitas)
NOC
:Risk KontrolImmune statusSafety BehaviorSetelah dilakukan
tindakank e p e r a w a t a n s e l a m a … . K l i e n t i d a k m e n g a l a m i i n j u r y
d e n g a n k r i t e r i a n hasil:
K l i e n t e r b e b a s d a r i cedera
K l i e n m a m p u menjelaskan
cara/metodeuntukmencegahinjury/cedera
K l i e n m a m p u menjelaskan factor
risikodari lingkungan/perilakupersonal
Mampumemodifikasig a y a h i d u p untukmen
cegah injury
M e n g g u n a k a n f a s i l i t a s kesehatan yang ada
M a m p u m e n g e n a l i p e r u b a h a n s t a t u s kesehatan
NIC
:
E n v i r o n m e n t M a n a g e m e n t (Manajemen lingkungan)
Sediakan lingkungan yang aman untukpasien
Identifikasi kebutuhan keamanan

pasien,s e s u a i d e n g a n k o n d i s i f i s i k d a n f u n g s i k o g n i t i f p a s i e n d a n r i w a y a t
p e n y a k i t terdahulu pasien
M e n g h i n d a r k a n l i n g k u n g a n y a n g berbahaya (misalnya
m e m i n d a h k a n perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyamandan bersih
M e n e m p a t k a n s a k l a r l a m p u d i t e m p a t yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemanipasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapatmembahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dank e l u a r g a a t a u p e n g u n j u

n g a d a n y a p e r u b a h a n s t a t u s k e s e h a t a n d a n penyebab penyakit
Mual
berhubungan dengan:
-
Pengobatan: iritasi gaster,distensi gaster, obatkemoterapi, toksin
-
Biofisika: gangguanbiokimia (KAD, Uremia),nyeri jantung, tumor intraabdominal,
penyakitoesofagus / pankreas.
-
Situasional: faktorpsikologis seperti nyeri,takut, cemas.DS:
-
Hipersalivasi
-
Penigkatan reflekmenelan
-
Menyatakan mual /sakit perut
NOC:
Comfort level
Hidrasil
Nutritional StatusSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….mual pasien teratasidengan
kriteria hasil:
Melaporkan bebas darimual
Mengidentifikasi hal-halyang mengurangi mual
Nutrisi adekuat
Status hidrasi: hidrasikulit membran mukosabaik, tidak ada rasahaus yang abnormal,panas, urin
outputnormal, TD, HCT normal
NIC :
Fluid Management
-
P e n c a t a t a n i n t a k e o u t p u t s e c a r a akurat
-
Monitor status nutrisi
-
M o n i t o r s t a t u s h i d r a s i ( K e l e m b a b a n membran mukosa, vital sign adekuat)
-
Anjurkan untuk makan pelan-pelan
-
Jelaskan untuk menggunakan napasdalam untuk menekan reflek mual
-
B a t a s i m i n u m 1 j a m s e b e l u m , 1 j a m sesudah dan selama makan
-
Instruksikan untuk menghindari baumakanan yang menyengat
-
Berikan terapi IV kalau perlu
-
Kelola pemberian anti emetik.......
Diare
berhubungan dengan
-
psikologis: stress dancemas tinggi
-
Situasional: efek darimedikasi,kontaminasi, penyalahgunaan laksatif,penyalah gunaanalkohol,
radiasi,toksin, makanan perNGT
-
Fisiologis: prosesinfeksi, inflamasi,iritasi, malabsorbsi,parasitDS:
-
Nyeri perut
-
Urgensi
-
Kejang perutDO:
-
Lebih dari 3 x BAB perhari
-
Bising usus hiperaktif
NOC:
Bowl Elimination
Fluid Balance
Hidration
Electrolit and Acid BaseBalanceSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….diare pasien

Tidak ada diare
Feses tidak ada darahdan mukus
Nyeri perut tidak ada
Pola BAB normal
Elektrolit normal
Asam basa normal

Hidrasi baik (membranmukosa lembab, tidakpanas, vital signnormal, hematokrit danurin output
dalam batasnormaL
NIC :
Diare Management
-
Kelola pemeriksaan kultur sensitivitasfeses
-
E v a l u a s i p e n g o b a t a n y a n g b e r e f e k samping gastrointestinal
-
Evaluasi jenis intake makanan
-
Monitor kulit sekitar perianal terhadapadanya iritasi dan ulserasi
-
A j a r k a n p a d a k e l u a r g a p e n g g u n a a n obat anti diare
-
Instruksikan pada pasien dan
keluargau n t u k m e n c a t a t w a r n a , v o l u m e , frekuensi dan konsistensi feses
-
A j a r k a n p a d a p a s i e n t e h n i k pengurangan stress jika perlu
-
Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap
-
M o n i t o r h a s i l L a b ( e l e k t r o l i t d a n leukosit)
-
M o n i t o r t u r g o r k u l i t , m u k o s a o r a l sebagai indikator dehidrasi
-
Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat
Konstipasi
berhubungandengan
o
Fungsi:kelemahan ototabdominal, Aktivitas fisik tidakmencukupi
o
Perilaku defekasi tidak teratur
o
Perubahan lingkungan
o
Toileting tidak adekuat: posisidefekasi, privasi
o
Psikologis: depresi, stressemosi, gangguan mental
o
Farmakologi:
antasid,antikolinergis, antikonvulsan,antidepresan, kalsiumkarbonat,diuretik, besi,overdosis
laksatif, NSAID,opiat, sedatif.
o
Mekanis: ketidakseimbanganelektrolit, hemoroid, gangguanneurologis, obesitas, obstruksipasca
bedah, abses rektum,tumor
o
Fisiologis: perubahan polamakan dan jenis makanan,penurunan
motilitasgastrointestnal, dehidrasi,intake serat dan cairankurang, perilaku makan yangburukDS:
-
Nyeri perut
-
Ketegangan perut
-
Anoreksia
-
Perasaan tekanan padarektum
-
Nyeri kepala
-
Peningkatan tekananabdominal
-
Mual
-
Defekasi dengan nyeriDO:
-
Feses dengan darah segar
-
Perubahan pola BAB
-
Feses berwarna gelap
-
Penurunan frekuensi BAB
-
Penurunan volume feses
-
Distensi abdomen
-
Feses keras
-
Bising usus hipo/hiperaktif
-
Teraba massa abdomen ataurektal
-
Perkusi tumpul
-
Sering flatus
-
Muntah
NOC:
Bowl Elimination
HidrationSetelah dilakukantindakan keperawatanselama …. konstipasipasien teratasi dengankriteria

hasil:
Pola BAB dalambatas normal
Feses lunak
Cairan dan seratadekuat
Aktivitas adekuat
Hidrasi adekuat
NIC :
Manajemen konstipasi
-
I d e n t i f i k a s i f a k t o r - f a k t o r y a n g menyebabkan konstipasi
-
M o n i t o r t a n d a - t a n d a r u p t u r bowel/peritonitis
-
Jelaskan penyebab dan rasionalisasitindakan pada pasien
-
Konsultasikan dengan dokter tentangp e n i n g k a t a n d a n p e n u r u n a n b i s i n g usus
-
Kolaburasi jika ada tanda dan gejalakonstipasi yang menetap
-
Jelaskan pada pasien manfaat diet(cairan dan serat) terhadap eliminasi
-
Jelaskan pada klien konsekuensimenggunakan laxative dalam waktuyang lama
-
Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggiserat dan cairan
-
D o r o n g p e n i n g k a t a n a k t i v i t a s y a n g optimal
-
S e d i a k a n p r i v a c y d a n k e a m a n a n selama BAB
Gangguan pola tidur

berhubungan dengan:
-
Psikologis : usia tua,kecemasan, agen biokimia,suhu tubuh, pola aktivitas,depresi, kelelahan,
takut,kesendirian.
-
Lingkungan : kelembaban,kurangnya privacy/kontroltidur, pencahayaan,
medikasi(depresan,stimulan),kebisingan.Fisiologis : Demam, mual, posisi,urgensi urin.DS:
-
Bangun lebih awal/lebihlambat
-
Secara verbalmenyatakan tidak freshsesudah tidurDO :
-
Penurunan kemempuanfungsi
-
Penurunan proporsi tidurREM
-
Penurunan proporsi padatahap 3 dan 4 tidur.
-
Peningkatan proporsipada tahap 1 tidur
-
Jumlah tidur kurang darinormal sesuai usia
NOC:
Anxiety Control
Comfort Level
Pain Level
Rest : Extent andPattern
Sleep : Extent angPatternSetelah dilakukantindakan keperawatanselama …. gangguanpola tidur pasien

Jumlah jam tidurdalam batas normal
Pola tidur,kualitasdalam batas normal
Perasaan freshsesudahtidur/istirahat
Mampumengidentifikasi hal-hal yangmeningkatkan tidur

NIC :
Sleep Enhancement
-
D e t e r m i n a s i e f e k - e f e k m e d i k a s i terhadap pola tidur
-
Jelaskan pentingnya tidur yangadekuat
-
F a s i l i t a s i u n t u k m e m p e r t a h a n k a n aktivitas sebelum tidur (membaca)
-
Ciptakan lingkungan yang nyaman
-
Kolaburasi pemberian obat tidur
Retensi urin
berhubungandengan: Tekanan uretratinggi,blockage, hambatanreflek, spingter kuatDS:
-
Disuria
-
Bladder terasa penuhDO :
-
Distensi bladder
-
Terdapat urine residu
-
Inkontinensia tipeluapan
-
Urin outputsedikit/tidak ada
NOC:
Urinary elimination
Urinary ContiunenceSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….retensi urinpasien teratasi

dengankriteria hasil:
Kandung kemih kosongsecarapenuh
Tidak ada residu urine>100-200 cc

Intake cairan dalamrentang normal
Bebas dari ISK
Tidak ada spasmebladder
Balance cairanseimbang
NIC :
Urinary Retention Care
-
Monitor intake dan output
-
M o n i t o r p e n g g u n a a n o b a t antikolinergik
-
Monitor derajat distensi bladder
-
Instruksikan pada pasien dan keluargauntuk mencatat output urine
-
Sediakan privacy untuk eliminasi
-
S t i m u l a s i r e f l e k b l a d d e r d e n g a n kompres dingin pada abdomen.
-
Kateterisaai jika perlu
-
Monitor tanda dan gejala ISK
(panas,h e m a t u r i a , p e r u b a h a n b a u d a n konsistensi urine)
Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan:Gangguan sirkulasi, iritasikimia (ekskresi dan sekresitubuh, medikasi),
defisitcairan, kerusakan mobilitasfisik, keterbatasanpengetahuan, faktor mekanik(tekanan,
gesekan),kurangnyanutrisi, radiasi, faktor suhu(suhu yang ekstrim)DO :
-
Kerusakan jaringan(membran mukosa,integumen, subkutan)
NOC:
Tissue integrity : skinand mucousmembranes
Wound healing :primary and secondaryintentionSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama

….kerusakan integritas jaringanpasien teratasi dengankriteria hasil:
Perfusi jaringan normal
Tidak ada tanda-tandainfeksi
Ketebalan dan tekstur jaringan normal
Menunjukk a n p e m a h a m a n d a l a m proses perbaikan kulit

danm e n c e g a h t e r j a d i n y a cidera berulang
Menunjukkan terjadinya prosespenyembuhan luka

NIC :
Pressure ulcer preventionWound care
-
A n j u r k a n p a s i e n u n t u k m e n g g u n a k a n pakaian yang longgar
-
Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
-
M o b i l i s a s i p a s i e n ( u b a h p o s i s i p a s i e n ) setiap dua jam sekali
-
Monitor kulit akan adanya kemerahan
-
O l e s k a n l o t i o n a t a u m i n y a k / b a b y o i l pada daerah yang tertekan
-
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
-
Monitor status nutrisi pasien
-
Memandikan pasien dengan sabun danair hangat
-
K a j i l i n g k u n g a n d a n p e r a l a t a n y a n g menyebabkan tekanan
-
O b s e r v a s i l u k a : l o k a s i , d i m e n s i , kedalaman luka, karakteris
t i k , w a r n a c a i r a n , g r a n u l a s i , j a r i n g a n n e k r o t i k , tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
-
Ajarkan pada keluarga tentang luka danperawatan luka
-
Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,vitamin
-
Cegah kontaminasi feses dan urin
-
Lakukan tehnik perawatan luka dengansteril
-
Berikan posisi yang mengurangi tekananpada luka
-
Hindari kerutan pada tempat tidur
Gangguan body image

berhubungan dengan:Biofisika (penyakit kronis),kognitif/persepsi (nyeri
kronis),kultural/spiritual, penyakit, krisissituasional, trauma/injury,pengobatan
(pembedahan,kemoterapi, radiasi)DS:
-
Depersonalisasi bagiantubuh
-
Perasaan negatif tentangtubuh
-
Secara verbalmenyatakan perubahangaya hidupDO :
-
Perubahan aktualstruktur dan fungsi tubuh
-
Kehilangan bagian tubuh
-
Bagian tubuh tidakberfungsi
NOC:
Body image
Self esteemSetelah dilakukantindakan keperawatanselama …. gangguanbody imagepasien teratasi

dengankriteria hasil:
Body image positif
Mampumengidentifikasikekuatan personal
Mendiskripsikansecara faktualperubahan fungsitubuh
Mempertahankaninteraksi sosial
NIC :
Body image enhancement
-
K a j i s e c a r a v e r b a l d a n n o n v e r b a l respon klien terhadap tubuhnya
-
Monitor frekuensi mengkritik dirinya
-
Jelaskan tentang pengobatan,perawatan, kemajuan dan prognosispenyakit
-
D o r o n g k l i e n m e n g u n g k a p k a n perasaannya
-
Identifikasi arti pengurangan melaluipemakaian alat bantu
-
Fasilitasi kontak dengan individu laindalam kelompok kecil
Manejemen regimenterapeutik tidak efektif
berhubungan dengan:Konflik dalam memutuskanterapi, konflik keluarga,keterbatasan
pengetahuan,kehilangan kekuatan, defisitsupport sosialDS:
-
Pilihan tidak efektif terhadap tujuanpengobatan/programpencegahan
-
Pernyataan keluarga danpasien tidak mendukungregimenpengobatan/perawatan,
-
Pernyataan keluarga danpasien tidak mendukung/tidak mengurangi faktorrisiko perkembanganpenyakit
atau skuelleDO :
-
Percepatan gejala-gejalapenyakit
NOC:
Complience Behavior
Knowledge :treatment regimenSetelah dilakukantindakan keperawatanselama …. manejemenregimen

terapeutik tidakefektif pasien teratasidengan kriteria hasil:
Mengembangkan danmengikuti regimenterapeutik
Mampu mencegahperilaku yangberisiko
Menyadari danmencatat tanda-tanda perubahanstatus kesehatan

NIC :
Self Modification assistance
-
K a j i p e n g e t a h u a n p a s i e n t e n t a n g penyakit, komplikasi dan pengobatan
-
Interview pasien dan keluarga untukm e n d e t e r m i n a s i m a s a l a h y a
n g b e r h u b u n g a n d e n g a n r e g i m e n pengobatan tehadap gaya hidup
-
Hargai alasan pasien
-
Hargai pengetahuhan pasien
-
H a r g a i l i n g k u n g a n f i s i k d a n s o s i a l pasien
-
Sediakan informasi tentang penyakit,k o m p l i k a s i d a n p e n g o b a t a n y a n
g direkomendasikan
-
D u k u n g m o t i v a s i p a s i e n u n t u k m e l a n j u t k a n p e n g o
b a t a n y a n g berkesinambungan
Kelelahan
berhubungan dengan
-
psikologis: kecemasan,gaya hidup yangmembosankan, depresi,stress
-
Lingkungan:kelembaban, cahaya,kebisingan, suhu
-
Situasi: Kejadian hidupyang negatif,
-
Psikologis: Anemia,status penyakit,malnutrisi, kondisi fisikyang buruk, gangguantidur.DS:
-
Gangguan konsentrasi
-
Tidak tertarik padalingkungan
-
Meningkatnya komplainfisik
-
Kelelahan
-
Secara verbal
NOC:
Activity Tollerance
EnergyConservation
Nutritional Status:Energy
Setelah dilakukantindakan keperawatanselama …. kelelahanpasien teratasi dengankriteria hasil:
Kemampuan aktivitasadekuat
Mempertahankannutrisi adekuat
Keseimbanganaktivitas dan istirahat
Menggunakan tehnikenergi konservasi
Mempertahankaninteraksi sosial
Mengidentifikasi
NIC :
Energy Management
-
Monitor respon kardiorespirasi
terhadapaktivitas (takikardi, disritmia, dispneu,d i a p h o r e s i s , p u c
a t , t e k a n a n hemodinamik dan jumlah respirasi)
-
Monitor dan catat pola dan jumlah tidurpasien
-
M o n i t o r l o k a s i k e t i d a k n y a m a n a n a t a u nyeri selama bergerak dan aktivitas
-
Monitor intake nutrisi
-
M o n i t o r p e m b e r i a n d a n e f e k s a m p i n g obat depresi
-
Instruksikan pada pasien untuk mencatattanda-tanda dan gejala kelelahan
-
Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitasuntuk mencegah kelelahan
-
Jelaskan pada pasien hubungankelelahan dengan proses penyakit
-
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang caram e n i n g k a t k a n i n t a k e m a k a n a n t i n g g i energi
-
D o r o n g p a s i e n d a n k e l u a r g a
menyatakan kurang energiDO:
-
Penurunan kemampuan
-
Ketidakmampuanmempertahankan rutinitas
-
Ketidakmampuanmendapatkan energi sesudahtidur
-
Kurang energi
-
Ketidakmampuan untukmempertahankan aktivitasfisikfaktor-faktor fisik danpsikologis
yangmenyebabkankelelahan
Mempertahankankemampuan untukkonsentrasimengekspresikan perasaannya

-
Catat aktivitas yang dapat meningkatkankelelahan
-
A n j u r k a n p a s i e n m e l a k u k a n y a n g meningkatkan relaksasi (
m e m b a c a , mendengarkan musik)
-
Tingkatkan pembatasan bedrest danaktivitas
-
B a t a s i s t i m u l a s i l i n g k u n g a n u n t u k memfasilitasi relaksas

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1.Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)

2.Pola Nafas tidak efektif(2

3.Gangguan Pertukaran gas(3)

5.Risiko Aspirasi (4)

7.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)

8.Defisit Volume Cairan (7)

9.Kelebihan Volume Cairan (8)

10.Risiko infeksi (8)

11.Intoleransi aktivitas (9)

12.Kerusakan integritas kulit (10)

15.Penurunan curah jantung 12

16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13

17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14

18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15

19.Perfusi jaringan renal tidak efektif 16

20.Defisit perawatan diri 17

21.Risiko gangguan integritas kulit 17

22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18

25.Gangguan mobilitas fisik 21

31.Gangguan pola tidur 26

33.Kerusakan integritas jaringan 27

34.Gangguan body image 28

35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29

Gangguan Pertukaran gas

Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan

Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan

Kelebihan Volume Cairan

Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan

Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan

Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan

Kerusakan integritas kulit

Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan

Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan

Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan

Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan

Tidak ada distensi Auskultasi TD pada kedua lengan dan

Warna kulit normal Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung

Monitor frekuensi dan irama pernapasan

Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna, dan kelembabankulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad

Identifikasi pen ye bab dari perubahanv

Jelaskan pada pasien tujuan daripemberian oksigen

Sediakan informasi untuk mengurangistress

Kelola pemberian obat anti aritm

Kelola pemberian antikoagulan untuk

Minimalkan stress lingkungan

Denyut jantung, AGD, Kelola pemberian obat-obat:analgesik, anti

Nyeridada tidak ada

Kelelahan yang ekstrim

Bebasdari aktivitas kejang

Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan

Tidakada nyeri perut

Tekanan systole dan

Distensivena leher tidak ada

Na, K,Cl, Ca, Mg dan

Tidakada oedem perifer

Tdakada rasa haus