8

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS RIAU

RUANG RAWAT

IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. L (P)
RM. No. :-
Tanggal Masuk RS : 27 agustus 2012
Tanggal Masuk Ruang : 27 agustus 2012
Tanggal Pengkajian : 27 agustus 2012
Tanggal Lahir / Umur : 35 tahun
Status Perkawinan : menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Agama :-
Suku Bangsa : batak
Alamat Klien : bengkalis
Sumber Informasi : pasien dan keluarga

I. KONDISI/ KELUHAN SAAT INI

..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

II. ALASAN MASUK/ FAKTOR PRESIPITASI

..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa
di masa lalu?
 Ya
 Tidak

Skill Lab Kep Jiwa

 9

2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
3. Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
 Aniaya fisik …… …….. …….. …….
 Aniaya seksual …… …….. …….. …….
 Penolakan …… …….. …….. …….
 Kekerasan dalam keluarga …… …….. …….. …….
 Tindakan criminal …… …….. …….. …….
Jelaskan ...................................................................................................
......................................................................................................................
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa
 Ada
 Tidak
Jika ada : ................................................................................
Hubungan keluarga : ................................................................................
Gejala : ................................................................................
Riwayat pengobatan : ................................................................................

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

......................................................................................................................
......................................................................................................................
IV. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital : TD … mmHg HR …. X/ min S ….. RR .... X/min
2. Ukur : BB …… Kg TB …….. cm
3. Keluhan Fisik
......................................................................................................................
......................................................................................................................
V. Psikososial
Genogram :

Skill Lab Kep Jiwa

 10

Jelaskan : ...................................................................................................

1. Konsep diri
a. Citra Tubuh : .......................................................................................
b. Identitas : ........................................................................................
c. Peran : ........................................................................................
d. Ideal diri : ........................................................................................
e. Harga diri : ........................................................................................

2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : ...............................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : ............................
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : ....................................

3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan ..............................................................................
b. Kegiatan ibadah ....................................................................................

VI. Status Mental

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan .......................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
2. Pembicaraan
 Cepat Apatis
 Keras Lambat
 Gagap Membisu
 Inkoherensi Tidak mampu
memulai
pembicaraan

Skill Lab Kep Jiwa

 11

Jelaskan .......................................................................................................
......................................................................................................................
3. Aktifitas motorik
 Lesu Tik
 Tegang Grimasem
 Gelisah Tremor
 Agitasi Kompulsif

Jelaskan ..........................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
4. Alarm perasaan
 Sedih
 Ketakutan
 Putus asa
 Khawatir
 Gembira berlebihan

Jelaskan ............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
5. Afek
 Datar
 Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai

Jelaskan : ..........................................................................................................
..........................................................................................................................
6. Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung

Skill Lab Kep Jiwa

 12

 Kontak mata kurang

 Curiga
Jelaskan :
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
7. Persepsi
Halusinasi/Ilusi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu
Jelaskan : ..........................................................................................................
..........................................................................................................................
8. Isi Pikir
 Obsesi Depersonalisasi
 Phobia Ide yang terkait
 Hipokondria Pikiran magis
Waham :
 Agama Nihilistik
 Somatik Sisip pikir
 Kebesaran Siar pikir
 Curiga Kontrol pikir
Jelaskan :
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
9. Proses pikir
 Sirkumstansial Flight of idea
 Tangensial Blocking
 Kehilangan Pengulangan pembicaraan/
asosiasi preservasi

Skill Lab Kep Jiwa

 13

Jelaskan : ..........................................................................................................
..........................................................................................................................
10. Tingkat kesadaran
 Bingung Disorientasi waktu
 Sedasi Disorientasi orang
 Stupor Disorientasi tempat

Jelaskan : ..........................................................................................................
..........................................................................................................................
11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat saat ini
 Konfabulasi

Jawaban :
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : ..........................................................................................................
13. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna

Jelaskan : ..........................................................................................................
14. Daya titik diri
 Mengingkari penyakit yang di derita
 Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Skill Lab Kep Jiwa

 14

Jelaskan : ...........................................................................................................
............................................................................................................................
VII. Kebutuhan Perencanaan Pulang
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
 Makanan
 Keamanan
 Perawatan kesehatan
 Pakaian
 Transportasi
 Tempat tinggal
 Uang
Jelaskan : .....................................................................................................
......................................................................................................................
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri BT BM
 Mandi …. ……
 Kebersihan …. ……
 Makan …. ……
 BAK / BAB …. ……
 Ganti pakaian …. ……

Jelaskan : ................................................................................................
.................................................................................................................
b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola
makan anda?
 Ya
 Tidak
Frekuensi sehari : ...... X
Frekuensi kedepan sehari : ……X
Nafsu makan
 Meningkat

Skill Lab Kep Jiwa

 15

 Menurun
 Berlebihan
 Sedikit-sedikit
Berat badan :
 Meningkat
 Menurun
BB terendah : ………. Kg BB tertinggi : ………. Kg

Jelaskan ..................................................................................................
c. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? Ya / Tidak
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? Ya / Tidak
Apakah ada kebiasaan tidur siang ? Ya / Tidak
Lama tidur siang : …… jam
Apa yang menolong tidur ? ................................................................
Tidur malam jam : …… , jam : ………..
Apakah ada gangguan tidur ?
 Sulit untuk tidur
 Bangun terlalu pagi
 Somnambulisme
 Terbangun saat tidur
 Gelisah saat tidur
 Berbicara saat tidur
Jelaskan:
............................................................................................................
............................................................................................................
3. Penggunaan Obat
Bantuan Minimal Bantuan Total

4. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung

Skill Lab Kep Jiwa

 16

5. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakaian

Jelaskan : .....................................................................................................
......................................................................................................................

6. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain

Jelaskan
....................................................................................................................
VIII. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan Reaksi lambat / berlebih
masalah
 Tekhnik korelasi Menghindar
 Aktivitas konstruktif Mencederai diri
 Olahraga Lainnya : … … …
 Lainnya : … …

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

 Masalah dengan dukungan kelompok / keluarga, uraikan ..........................
 masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan ....................................
 Masalah dengan pendidikan, uraikan ..........................................................
 Masalah dengan pekerjaan, uraikan ............................................................
 Masalah dengan perumahan, uraikan ..........................................................
 Masalah dengan ekonomi, uraikan .............................................................

Skill Lab Kep Jiwa

 17

 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan ..........................................

 Masalah dengan lainnya, uraikan ................................................................

X. Analisa Data
Data Masalah Keperawatan
Subjektif : 1.
………………………………………………………..
Objektif :

Subjektif : 2.
………………………………………………………
Objektif :

Dst.

XI. Pohon Masalah

XII. Diagonsa Keperawatan

1. ………………………………
2. ………………………………
3. ………………………………
4. ………………………………
5. ………………………………

Skill Lab Kep Jiwa

 18

XIII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik :
Terapi Medik : nama dan dosis obat
..............................................................................................
..............................................................................................

DAFTAR NAMA MASALAH KEPERAWATAN

Klien Gangguan Jiwa :
1. Risiko perilaku kekerasan
2. Gangguan sensori persepsi : halusinasi (pendengaran, …. dll)
3. Isolasi social
4. Harga diri rendah kronis
5. Deficit perawatan diri
6. Waham
7. Risiko bunuh diri

Pekanbaru, ………. 2019

Mahasiswa

Skill Lab Kep Jiwa