Pedoman Praktik Lab.

Klinik
Keperawatan

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tempat Praktek :

Tanggal :

PENGKAJIAN
Identitas

1. Identitas Klien
Nama :
………………………….. L/P Tempat &
Tgl lahir: Gol Darah : O / A / B / AB
Pdidikan Terakhir : SD/SLTP/SLTA/DI/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3
Agama : Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/
Khonghucu Suku :
Status perkawinan: Kawin/Belum/Janda/Duda (Cerai :
Hidup / Mati) Pekerjaan :
TB/BB : ……….. cm/ …… kg
Alamat : ………………………………………………
Telp : ………….. / ………..
2. Identitas Penanggungjawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin : L/P
Agama :
Suku :
Hubungan dng
pasien :
Pendidikan terakhr
: Pekerjaan

:
Alamat : …………Telp : ………….. / ………..

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat .............. 1

 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

STATUS KESEHATAN
Status Kesehatan Saat ini:

Alasan masuk Rumah Sakit/Keluhan utama :

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :

Faktor Pencetus :

Lamanya Keluhan :

Timbulnya keluhan : ( ) bertahap (

) mendadak FAktor

yang memperberat :

Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah

Kesehatan Upaya yang dilakukan untuk

mengatasinya : Diagnosa Medik :

Tanggal :

Tanggal :

Tanggal :

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Penyakit yang pernah dialami :

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat .............. 2

 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

Penyakit Keturunan:

Penyakit Menular :

Kecelakaan

: Pernah

dirawat :

Penyakit

Waktu :

Operasi :

Alergi : (catatan agen dan rekasi

spesifik) Obat-obatan :

Makanan :

Faktor lingkungan :

Status imunisasi : (catat tanggal

terbaru) Tetanus, Disentri :

Influensa :

Pnemovaks :

Kebiasaan : merokok/kopi/obat/alkohollain-lain yang merugikan

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat .............. 3
 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

kesehatan Obat-obatan yang masih dikonsumsi:

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat .............. 4

 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

NO NAM DOSI KETERANGAN

A S

TINJAUAN SISTEM
Keadaan umum :

Tingkat kesehatan : Composmentis, Apatis, Somnolen, Suporus, coma

Skala Koma Glasgo : Verbal : Psikomotor : Mata :

Tanda-tanda vital Tep : RR : Tensi :

: Nadi :

1. Sistem Pernafasan
Gejala (Subyektif):

a. Dispnea:
b. Riwayat penyakit sistem pernafasan : ( ) bronkhitis ( ) Asma. ( ) TBC ( ) Emfisema (
) Peneumonia ( )
c. Pemajanan terhadap udara berbahaya :
d. Perokok : Pak/hari. Lama : ( tahun)
e. Penggunaan alat bantu :

Tanda (Obyektif)

a. Pernafasan : 1). Frekwensi : ……. 2). Kedalaman : …….. 3). Simetris : ………………..
b. Penggunaan otot bantu nafas : ………….. Nafas cuping hidung : …………….
c. Kepatenan hidung : ……………………
d. Batuk : ………………… Sputum (Karakteristik Sputum) : ………………..
e. Fremitus :
f. Bunyi nafas :
g. Egofoni :
Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat .............. 5
 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

h. Sianosis :
i. Fungsi mental/gelisah :

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat .............. 6

 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

2. Sistem Kardiovaskuler:
Gejala (Subyektif)

a. Riwayat Hipertensi atas masalah jantung :

b. Riwayat : ( ) Edema kaki ( ) Batuk darah ( ) Penyembuhan lambat
c. Rasa kesemutan : …………………… Rasa Kebas :
…………………………. d. Palpitasi : …………………………
Nyeri dada : …………………………….. Tanda (Obyektif)

a. Tekanan Darah (TD)

b. Nadi/Pulpasi :
1) Karotis :
2) Temporalis :
3) Jugularis :
4) Radialis :
5) Femoalis :
6) Popliteal :
7) Postibial :

Dorsal Pedis

c. Bunyi jantung : Frekuensi : ……………. Irama : ………..

Kualitas : …….…. Friksi Gesek : …..………………… Murmur
: ………………………………..

d. Ekstremitas : Suhu : ………………………… Warna :

………………………. Pengisian Kapiler : …………… Varises
: ……………… Plebitis : ………….

e. Warna : Membran mukosa : ………… Bibir : …………

Konjungtiva : ……... Bibir : …………………. Punggung kaku
: …………….. Sklera : ……….…...

3. Sistem Integumen
Gajala (Subyektif)

a. Riwayat gangguan kulit :

b. Keluhan klien :

Tanda (Obyektif)

a. Penampilan lesi kulit :

b. Jumlah lesi kulit :
c. Penyebaran lesi kulit :
d. Abnormalitas kuku :
e. Abnormalias rambut :

4. Sistem Perkemihan
Gejala (Subyektif)

a. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih :

b. Riwayat penggunaan diuretik :
c. Rasa nyeri/rasa terbakar saat kencing :
d. Kesulitan BAK :
Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat .............. 7
 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

Tanda (Obyektif)

a. Pola Bak : Dorongan ………………………. Frekuensi :

…………………… Retensi : ………………………….

b. Perubahan kandung kemih : Distensi kandung kemih :

c. Karakteristik urine : Warna : ……………………… Jumlah :
……………….. Bau : …………………………….

5. Sistem Gastrointestinal
Gejala (Subyektif)

a. Diit biasa (tipe) : ………… Jumlah makan per hari : ………….

b. Pola diit : …………… Makan terakhir : ……………………
c. Nafsu/selera makan : ……………… Mual muntah :
…………. d. Nyeri ulu hati :
……………………………………………………… e.
Aliergi makanan :
……………………………..……………………
f. Masalah mengunyah/menelan :
…………………………………. Tanda (Obyektif)

a. Berat badan : ………………….. Tinggi badan : ………………..

b. Turgor kulit : …………….. Tonus otot :
………………………... c. Edema :
…………………….. Ascites : ………………………….
d. Kondisi mulut : Gigi : …......... Mukosa mulut : ….........…
Lidah : …………. e. Bising usus :
………………………………………………………

6. Sistem Eliminasi
Gejala (Subyektif)

a. Pola BAB :
b. Kesulitan BAB : Konstipasi : …………… Diare : ……………….
c. Penggunaan laksantif :
d. BAB terakhir :
e. Riwayat perdarahan :
f. Riwayat inkontinensia
alvi : Tanda (Obyektif)

a. Abdomen : Nyeri tekan : ……………………. Lunak/keras :

………………… Massa : ………… Ukuran/lingkar abdomen :
………… Bising usus : ……….

Integritas kulit perus : …………………… Kembung :

………………………. b. Hemoroid :

……………………………………………………………………..

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat .............. 8

 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

7. Sistem Endokrin
Gejala (Subyektif)

Tanda (Obyektif)

8. Sistem Immune
Gejala (Subyektif)

Tanda (Obyektif)

9. Sistem Muskuloskeletal
Gejala (Subyektif)

Keluhan

Tanda (Obyektif)

Kekuatan otot

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat .............. 9

 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

Tonus otot :

Kemampuan

aktifitas :

Deformitas

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat ............. 10

 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

10. Sistem Reproduksi

Gejala (Subyektif)

Tanda (Obyektif)

11. Sistem Persyarafan

Gejala (Subyektif)

Tanda (Obyektif)

GCS :

Nervus Cranial N1-

N12 : Reflek normal

Reflek patologi :

Fungdi motor :

Fungsi intelektual :

12. Sistem Penglihatan

Gejala (Subyektif)

Tanda (Obyektif)

- Visus :
- Lapang pandang :
- Konjungtiva :
- Pupil :
- Sklera :
- Penampilan bola mata :
Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat ............. 11
 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

- Pergerakan bola mata :

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat ............. 12

 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

13. Sistem Pendengaran

Gejala (Subyektif)

Tanda (Obyektif)

Daun telinga : warna

Kesimetrisan :

Tanda peradangan :

Liang telinga : serumen

Kotoran :

Membran timpani :

Fungsi pendengaran :

14. Sistem Pengecapan

Gejala (Subyektif)

Tanda

(Obyektif)

Membedakan

rasa Warna

lidah

15. Sistem Penciuman

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat ............. 13
 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

Gejala (Subyektif)

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat ............. 14

 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

Tanda

(Obyektif)

Membedakan

bau

AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Nutrisi

- Selera makan :

- Menu makan dalam 24 jam :

- Frekuensi makan dalam 24 jam :

- Makanan yang disukai dan makanan pantangan :

- Pembatasan pola makanan :

- Cara makan ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan ) :

- Ritual sebelum makan :

B. Cairan

- Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam :

- Frekuensi minum

- Kebutuhan cairan dalam 24 jam :

C. Eliminasi ( BAB & BAK )

- Tempat pembuangan :

- Frekuensi ? Kapan ? Teratur ? :

- Konsistensi :

- Kesulitan dan cara menanganinya :

- Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK :

D. Istirahat Tidur

- Apakah cepat tertidur :

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat ............. 15

 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

- Jam tidur (siang/malam) :

- Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan :

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat ............. 16

 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

- Apakah tidur secara rutin :

E. Olahraga

- Program olahraga tertentu :

- Berapa lama melakukan dan jenisnya :

- Perasaan setelah melakukan olahraga :

F. Rokok / alkohol dan obat-obatan

- Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?

- Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ? apakah banyak minum
ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ? :

- Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ? :

- Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat bius) :

G. Personal hygien

- Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan,

mandiri/dibantu) :

- Cuci rambut :

- Gunting kuku :

- Gosok gigi :

H. Aktivitas / mobilitas fisik

- Kegiatan sehari-hari :
Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat ............. 17
 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

- Pengaturan jadwal harian :

- Penggunaan alat bantu untuk aktivitas :

- Kesulitan pergerakan tubuh :

I. Rekreasi

- Bagaimana perasaan anda saat bekerja ? :

- Berapa banyak waktu luang ? :

- Apakah puas setelah rekreasi ? :

- Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu

senggang ? :

- Bagaimana perbedaan hari libur dan hari

kerja ? :

DATA PENUNJANG
Laboratorium

Radiologi

EKG

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat ............. 18

 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

USG

CT scan

Obat-obatan

PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKIT

HARAPAN KLIEN PADA PERAWAT

ANALISA DATA

N Data (Sign/Symptom) Interpretasi (Etiologi) Masalah (Problem)

o
1

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat ............. 19

 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS

MASALAH) 1.

2.

RENCANA KEPERAWATAN
N Tand
Tujuan Tindakan
o Rasional a
D Tanga
p n

CATATAN KEPERAWATAN
N Hari & Tand
Tindakan
o Tanggal Rasional a
D Pukul Tanga
p n

CATATAN PERKEMBANGAN
N Hari &
Respon Tanda
o Tanggal Perkemban Tangan
D Pukul gan
p
1 2 3 4

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat ............. 20

 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat ............. 21

 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat ............. 22

 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tempat Praktek :

Tanggal :

PENGKAJIAN
Identitas

1. Identitas Klien
Nama :

………………………….. L/P Tempat &

Tgl lahir : Gol Darah : O / A / B / AB

Pdidikan Terakhir : SD/SLTP/SLTA/DI/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3

Agama : Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/

Khonghucu Suku :

Status perkawinan : Kawin/Belum/Janda/Duda (Cerai :

Hidup / Mati) Pekerjaan :

TB/BB : ……….. cm/ …… kg

Alamat :

……………………………………

………… Telp : ………….. /

………..

STATUS KESEHATAN
Status Kesehatan Saat ini.

Alasan masuk Rumah Sakit/Keluhan utama :

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :

FAktor yang memperberat :

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat ............. 23

 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah

Kesehatan Upaya yang dilakukan untuk

mengatasinya : Diagnosa Medik :

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat ............. 24

 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

Tanggal :

Tanggal :

Tanggal :

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Penyakit yang pernah

dialami : Penyakit

Keturunan:

Penyakit

Menular :

Kecelakaan

Pernah dirawat :

Penyakit :

Waktu :

Operasi :

Alergi : (catatan agen dan rekasi

spesifik) Obat-obatan :

Makanan :

Faktor lingkungan :

Status imunisasi : (catat tanggal

terbaru) Tetanus, Disentri :

Influensa :

Pnemovaks :

Kebiasaan : merokok/kopi/obat/alkohollain-lain yang merugikan

kesehatan Obat-obatan yang masih dikonsumsi:

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat ............. 25

 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

NO NAMA DOSIS KETERANGA

N

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat ............. 26

 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

Pengkajian Primer

AIRWAY

Patenan Jalan Nafas

BREATHING

Pergerakan Dada ; Simetris, tidak

simetris Suara Napas Tambahan :

Irama Pernapasan : Regular,

iregular Tanda Hypoxia :

CIRCULATION

Irama Jantung ; Regular, iregular

Akral : HKM dingin - basah,

Pucat Membran Mukosa :

Sianosis, jaundice, normal CRT : < 2 dtk

, > 2 Dtk

Turgor kulit : Baik, Sedang,Jelek

Oedema :

Perdarahan :

DISABILITY

Fraktur : Ada , Tidak ada

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat ............. 27
 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

Lokasi :.....................................................

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat ............. 28

 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

Paralisis : Ada ,Tidak Ada

Lokasi :......................................................

GCS : E......... V.............. M..............

PENGKAJIAN SEKUNDER

B1 (BREATHING)

Data Subyektif:

Data Obyektif:

B2 (BLOOD)

Data Subyektif:

Data Obyektif:

B3 (BRAIN)

Data Subyektif:

Data Obyektif:

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat ............. 29

 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

B4 (BOWEL)

Data Subyektif:

Data Obyektif:

B5 (BLADDER)

Data Subyektif:

Data Obyektif:

B6 ( BONE)

Data Subyektif:

Data Obyektif:

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat ............. 30

 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

ANALISA DATA

N Data (Sign/Symptom) Interpretasi (Etiologi) Masalah (Problem)

o
1

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat ............. 31

 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN
N Tand
Tujua Tindaka
o Rasion a
n n
D al Tanga
p n

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat ............. 32

 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat ............. 33

 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

CATATAN KEPERAWATAN
N Tand
Hari & Tanggal Pukul Tindaka
o Rasion a
n
D al Tanga
p n

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat ............. 34

 Pedoman Praktik Lab. Klinik
Keperawatan

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat ............. 35

 Pedoman Praktik Lab. Klinik Keperawatan

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat ............ 24