Petunjuk pengisian form data keanggotaan gudep :

-     Data keanggotaan sampai dengan tanggal ………….. diisi sesuai dengan tanggal dibuat data tersebut
-     Alamat ................ dicantumkan alamat sekretariat atau sanggar bakti

1. Peserta didik
(Diisi jumlah anggota yang aktif di gugus depan, isi dengan angka)
- Kolom Syarat Kecakapan Umum (SKU) diisi tingkat yang telah dicapai adik – adik dalam setiap golongan. “Calon” maksudnya
(misalkan belum menjadi siaga mula, penggalang ramu, dst.)
- Syarat Kecakapan Khusus, diisi jumlah anggota yang telah memiliki TKK
- Garuda, diisi adik-adik yang telah mencapai pramuka garuda.
- Teladan, apabila adik-adik mendapatkan penghargaan bintang teladan.

2. Pembina Pramuka
(Diisi Pembina yang aktif di gugus depan)
- Tugas kepramukaan diisi sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya di dalam gugusdepan, misalnya pembina siaga, dan s

- Pendidikan kepramukaan diisi jenjang kursus yang diikuti terakhir (KMD,KML,KPD, atau KPL) jika belum mengikuti kursus ap

3. Majelis Pembimbing Gugusdepan

- Kolom jabatan Mabigus diisi sesuai dengan fungsinya di Mabigus, Misalnya Ketua
Mabigus, Wakil Ketua Mabigus, Ketua Harian, Bendahara, Sekretaris, Anggota.
- Jabatan Umum/di luar Gerakan Pramuka diisi dengan fungsinya di dalam masyarakat.
- dalam kolom keterangan diisi pendidikan kepramukaan (KMD,KML,KPD atau KPL)

4. Rekapitulasi Anggota, jumlah anggota pramuka. jumlah anggota dalam Syarat Kecakapan Khusus tidak perlu dimasukkan

5. a. Kegiatan, Cukup jelas, kolom tempat diisi lokasi tiap kali latihan mingguan
b. Keikut sertaan dalam kegiatan Saka diisi jika ada anggota Gugusdepan yang aktif dalam kegiatan Saka, dimungkink
lebih dari satu Saka.

6. Dukungan Sarana dan Prasarana diisi pada kolom satuan jumlah yang dimiliki, sedangkan di kolom keterangan diisi
kegiatan, jenis alat-alat kegiatan yang dimiliki, serta buku administrasi apa saja yang ada di dalam Gugusdepan yang bersangk
 DATA KEANGGOTAAN GUGUS DEPAN
Model:02/Gudep
Sampai dengan Tanggal, Monday, December 31, 2018

Nomor Gugus Depan : 03 - 011 AJI BATARA DEWA SAKTI Kwarran : BALIKPAPAN UTARA Kwarcab : BALIKPAPAN

Alamat : JL SOEKARNO HATTA KM 9 RT 39 KEL. GRAHA INDAH Nomor Telepon: 081347018390

1. Peserta didik

No Gol Syarat Kecakapan Umu Syarat Kecakapan Khusus Garuda Teladan

Calon Mula Bantu Tata

1 Siaga
0 0 0 0 0 0
Calon Ramu Rakit Terap Purwa Madya Utama
2 Penggalang
20 0 3 5 19 16 11 11 11
Calon Bantara Laksana Purwa Madya Utama
3 Penegak
0 0 0 0 0 0 0 0
Calon Pandega Purwa Madya Utama
4 Pandega
0 0 0
2. Pembina Pramuka
Pendidikan
No Nama Lengkap Pa/Pi Tempat dan tanggal lahir Tugas Kepramukaan
Kepramukaan Umum
1 DODDY YUSTUS SULU, M.Pd Pa Balikpapan, 17 Juni 1969 Pembina Putra KMD S2
2 M RAMLIE AMRAN Pa Balikpapan, 19 November 1974 Pembantu Pembina Putra KML SMA

3. Majelis Pembimbing Gugus Depan

J ab a t a n
No Nama Lengkap Pa/Pi
Di Mabigus Diluar Gerakan Pramuka
1 Supriyadi, S.Pd Pa Wakil Ketua Mabigus Guru
2 Laurensius Lapeopun, S.Pd. Pa Anggota Mabigus Guru

4. Rekapitulasi Data Anggota

Peserta Didik
Siaga : 0 Orang
Penggalang : 39 Orang
Penegak : 0 Orang
Pandega : 0 Orang
Jumlah = 39 Orang
Pembina Pramuka Pa 2 Orang Pi Orang = 2 Orang
Mabigus Pa 2 Orang Pi Orang = 2 Orang
Jumlah seluruhnya = 43 Orang
5. Kegiatan
a. Latihan Satuan
No Latihan Hari Jam Tempat
1 Siaga
Lapangan, Sekretariat Pramuka,
2 Penggalang Senin dan Jumat 3 Hutan belakang sekolah,
3 Penegak
4 Pandega
b. Keikutsertaan anggota Gudep pada Kegiatan saka dan Dewan Kerja
Satuan Karya Pramuka DEWAN KERJA/ANDALAN
No Golongan
Wana
Husad

Kalpat
WiraK
Bhaya
Bahar

artika
Tarun
ngkar

ntara

Bumi

wisat
Dirga
Bakti

Bakti
cana

Pari
Ken

Ranting Ca bang Daerah

aru
a

a
a
i

1 Penegak
2 Pandega
3 Pembina
6. Dukungan Sarana dan Prasarana
No Sarana Satuan Keterangan
1 Sekretariat Pramuka 1 30 m2
2 Lapangan Kegiatan 1 300 m2

Tongkat, Tali, Peluit, Bendera

Morse, Bendera Semaphore,
Bendera Merah Putih, Bende
Gudep, Bendera Wosem,
Bendera Pramuka,Kompas, P
Topi Rimba, Perlengkapan
3 Peralatan Kegiatan 22 Dapur Lengkap, Alat Kebersih
Lemari Dapur, Lemari
Perlengkapan,Rak Pajang, Ra
Literasi, BOX Perlengkapan, K
Miniatur Pionering, Terpal Be
dan Kecil.

Tenda Eiger (4), Tenda Koman

4 Tenda 9 (2), Tenda Parasut (3)

5 Buku Administrasi
Papan Nama Gudep, Struktur
Organisasi Gudep, Buku Indu
Buku Keuangan, Buku Risalah
Rapat, Buku Inventaris Baran
10 Buku Kegiatan Rutin, Buku
Harian, Buku Data Pribadi
Peserta Didik, Buku Program
Kerja, Buku Kunjungan Tamu

6 Dana dari
a. Iuran anggota Rp 500,000 Rp 2000/Anggota setiap Lati
b. Bantuan Mabigus Rp -
c. Sumber lain Rp 10,000,000 Anggaran BOSNAS /Tahun
Jumlah Rp 10,500,000
Balikpapan, 31 Desember 2018
Mengetahui, Ketua Gugus Depan Putra,
Majelis Pembimbing
Gudep

Hj. JURAIDAH, S.Pd,M.Pd DODDY YUSTUS SULU, M.Pd

 Putra
Model:02/Gudep/PP

BALIKPAPAN

081347018390

Ket

Ket

Ket

Tempat

Lapangan, Sekretariat Pramuka, dan

Hutan belakang sekolah,

DEWAN KERJA/ANDALAN

Daerah Nasional

Keterangan
30 m2
300 m2

Tongkat, Tali, Peluit, Bendera

Morse, Bendera Semaphore,
Bendera Merah Putih, Bendera
Gudep, Bendera Wosem,
Bendera Pramuka,Kompas, P3K,
Topi Rimba, Perlengkapan
Dapur Lengkap, Alat Kebersihan,
Lemari Dapur, Lemari
Perlengkapan,Rak Pajang, Rak
Literasi, BOX Perlengkapan, Kayu
Miniatur Pionering, Terpal Besar
dan Kecil.

Tenda Eiger (4), Tenda Komando

(2), Tenda Parasut (3)
 Papan Nama Gudep, Struktur
Organisasi Gudep, Buku Induk,
Buku Keuangan, Buku Risalah
Rapat, Buku Inventaris Barang,
Buku Kegiatan Rutin, Buku
Harian, Buku Data Pribadi
Peserta Didik, Buku Program
Kerja, Buku Kunjungan Tamu.

Rp 2000/Anggota setiap Latihan

Anggaran BOSNAS /Tahun

31 Desember 2018

USTUS SULU, M.Pd

 DATA KEANGGOTAAN GUGUS DEPAN
Model:02/Gudep
Sampai dengan Tanggal, Monday, December 31, 2018

Nomor Gugus Depan : 03 - 012 AJI PUTRI KARANG MELENU Kwarran : BALIKPAPAN UTARA Kwarcab : BALIKPAPAN

Alamat : JL SOEKARNO HATTA KM 9 RT 39 KEL. GRAHA INDAH Nomor Telepon: 081346609062

1. Peserta didik

No Gol Syarat Kecakapan Umu Syarat Kecakapan Khusus Garuda Teladan

Calon Mula Bantu Tata

1 Siaga
0 0 0 0 0 0
Calon Ramu Rakit Terap Purwa Madya Utama
2 Penggalang
20 0 4 0 20 16 16 16 16
Calon Bantara Laksana Purwa Madya Utama
3 Penegak
0 0 0 0 0 0 0 0
Calon Pandega Purwa Madya Utama
4 Pandega
0 0 0
2. Pembina Pramuka
Pendidikan
No Nama Lengkap Pa/Pi Tempat dan tanggal lahir Tugas Kepramukaan
Kepramukaan Umum
1 SITI SUBAIDAH, S.Pd. Pi Balikpapan, 06 Maret 1975 Pembina Putri KPD S1
2 HELENA RIFA Pi Balikpapan, 08 Januari 1980 Pembantu Pembina Putri KML SMA

3. Majelis Pembimbing Gugus Depan

J ab a t a n
No Nama Lengkap Pa/Pi
Di Mabigus Diluar Gerakan Pramuka
1 Hj Juraidah, S.Pd,M.Pd. Pi Ketua Mabigus Kepala Sekolah
2 Ernik Ambarwati, S.Pd. Pi Sekretaris Wakakur
3 Komsatun Pi Bendahara TU
4 Klinit Tunjung lestari, S.Pd. Pi Anggota Guru
5 Dra. Umi Prasetyawati. Pi Anggota Guru

4. Rekapitulasi Data Anggota

Peserta Didik
Siaga : 0 Orang
Penggalang : 40 Orang
Penegak : 0 Orang
Pandega : 0 Orang
Jumlah = 40 Orang

Pembina Pramuka Pa 2 Orang Pi Orang = 2 Orang

Mabigus Pa 5 Orang Pi Orang = 5 Orang
Jumlah seluruhnya = 47 Orang
5. Kegiatan
a. Latihan Satuan
No Latihan Hari Jam Tempat
1 Siaga
Lapangan, Sekretariat Pramuka,
2 Penggalang Senin dan Jumat 3 Hutan belakang sekolah,
3 Penegak
4 Pandega
b. Keikutsertaan anggota Gudep pada Kegiatan saka dan Dewan Kerja
Satuan Karya Pramuka DEWAN KERJA/ANDALAN
No Golongan
Wana
Husad

Kalpat
WiraK
Bhaya
Bahar

artika
Tarun
ngkar

ntara

wisat
Dirga

Bumi
Bakti

Bakti
cana

Pari
Ken

Ranting Ca bang Daerah

aru
a

a
a
i

1 Penegak
2 Pandega
3 Pembina
6. Dukungan Sarana dan Prasarana
No Sarana Satuan Keterangan
1 Sekretariat Pramuka 1 30 m2
2 Lapangan Kegiatan 1 300 m2

Tongkat, Tali, Peluit, Bendera

Morse, Bendera Semaphore,
Bendera Merah Putih, Bende
Gudep, Bendera Wosem,
Bendera Pramuka,Kompas, P
Topi Rimba, Perlengkapan
3 Peralatan Kegiatan 22 Dapur Lengkap, Alat Kebersih
Lemari Dapur, Lemari
Perlengkapan,Rak Pajang, Ra
Literasi, BOX Perlengkapan, K
Miniatur Pionering, Terpal Be
dan Kecil.
 Tenda Eiger (4), Tenda Koman
4 Tenda 9 (2), Tenda Parasut (3)

Papan Nama Gudep, Struktur

5 Buku Administrasi
Organisasi Gudep, Buku Indu
Buku Keuangan, Buku Risalah
Rapat, Buku Inventaris Baran
10 Buku Kegiatan Rutin, Buku
Harian, Buku Data Pribadi
Peserta Didik, Buku Program
Kerja, Buku Kunjungan Tamu

6 Dana dari
a. Iuran anggota Rp 500,000 Rp 2000/Anggota setiap Lati
b. Bantuan Mabigus Rp -
c. Sumber lain Rp 10,000,000 Anggaran BOSNAS /Tahun
Jumlah Rp 10,500,000
Balikpapan, 31 Desember 2018
Mengetahui, Ketua Gugus Depan PutrI,
Majelis Pembimbing
Gudep

Hj. JURAIDAH, S.Pd,M.Pd SITI SUBAIDAH, S.Pd

 Putri
Model:02/Gudep/PP

BALIKPAPAN

081346609062

Ket

Ket

Ket
20
2
5

Tempat

Lapangan, Sekretariat Pramuka, dan

Hutan belakang sekolah,

DEWAN KERJA/ANDALAN

Daerah Nasional

Keterangan
30 m2
300 m2

Tongkat, Tali, Peluit, Bendera

Morse, Bendera Semaphore,
Bendera Merah Putih, Bendera
Gudep, Bendera Wosem,
Bendera Pramuka,Kompas, P3K,
Topi Rimba, Perlengkapan
Dapur Lengkap, Alat Kebersihan,
Lemari Dapur, Lemari
Perlengkapan,Rak Pajang, Rak
Literasi, BOX Perlengkapan, Kayu
Miniatur Pionering, Terpal Besar
dan Kecil.
 Tenda Eiger (4), Tenda Komando
(2), Tenda Parasut (3)

Papan Nama Gudep, Struktur

Organisasi Gudep, Buku Induk,
Buku Keuangan, Buku Risalah
Rapat, Buku Inventaris Barang,
Buku Kegiatan Rutin, Buku
Harian, Buku Data Pribadi
Peserta Didik, Buku Program
Kerja, Buku Kunjungan Tamu.

Rp 2000/Anggota setiap Latihan

Anggaran BOSNAS /Tahun

31 Desember 2018