CASE REPORT SESSION

*Program Studi Profesi Dokter/ G1A218060/2019

** Pembimbing/ dr. Sondang Nora Harahap Sp.B

Hemoroid Interna Grade IV

Oleh:
Syukri
G1A218060

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN BEDAH

RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2019
 LEMBAR PENGESAHAN
CASE REPORT SESSION

Oleh:
Syukri
G1A218060

Jambi, November 2019

Pembimbing

dr. Sondang Nora Harahap, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN BEDAH

RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2019

ii
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
laporan Case Report Session yang berjudul “Hemoroid Interna Grade IV”. Dalam
kesempatan ini saya juga mengucapkan terima kasih kepada dr. Sondang Nora
Harahap, Sp.B selaku dosen pembimbing yang memberikan banyak ilmu selama
di Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Bedah.
Penulis menyadari bahwa laporan ini jauh dari sempurna, penulis juga
dalam tahap pembelajaran, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran agar
lebih baik kedepannya.
Akhir kata, saya berharap semoga laporan case report session (CRS) ini
dapat bermanfaat bagi kita semua dan dapat menambah informasi dan
pengetahuan kita.

Jambi, November 2019

Penulis

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

Hemoroid adalah pelebaran dan inflamasi dari pleksus arteri-vena di

saluran anus yang berfungsi sebagai katup untuk mencegah inkontinensia flatus
dan cairan. Selain itu pleksus arteri-vena tersebut juga dapat mengalami
perdarahan.1
Hemoroid merupakan penyakit di daerah anus yang cukup banyak
ditemukan dalam praktek dokter sehari-hari. Di Amerika Serikat lima ratus ribu
orang didiagnosa menderita hemoroid setiap tahunnya. Bahkan 75% penduduk
dunia pernah mengalami hemoroid.2
Tingginya prevalensi hemoroid disebabkan oleh beberapa faktor antara
lain: kurangnya konsumsi makanan berserat, konstipasi, usia, keturunan,
kebiasaan duduk terlalu lama, peningkatan tekanan abdominal karena tumor, pola
buang air besar yang salah, hubungan seks peranal, kurangnya intake cairan,
kurang olah raga dan kehamilan.3
Kejadian hemoroid cenderung meningkat seiring dengan bertambahnya
usia seseorang, dimana usia puncaknya adalah 45-65 tahun. Hal tersebut
dikarenakan orang lanjut usia sering mengalami konstipasi, sehingga terjadi
penekanan berlebihan pada pleksus hemoroidalis karena proses mengejan.3
Namun sekarang ini terjadi perubahan pola hidup manusia. Perubahan ini
meliputi perubahan pola makan yang cenderung lebih menyukai makanan siap saji
yang tinggi lemak, garam dan rendah serat serta kurangnya aktivitas fisik
manusia, terlebih lagi pada usia produktif (21-30 tahun). Usia produktif adalah
usia ketika seseorang masih mampu bekerja dan menghasilkan sesuatu. Sehingga
dalam rentang usia tersebut seseorang akan cenderung aktif bekerja dan rentan
terjadi perubahan pola hidup seperti yang telah diuraikan di atas. Hal tersebut
tentunya juga dapat memicu terjadinya hemoroid.2

4
 BAB II

LAPORAN KASUS

I. Identitas pasien
Nama : Ny. C
Umur : 49 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kotabaru, Kota Jambi
Status pernikahan : Sudah menikah
MRS : 13 November 2019

II. Anamnesis
Anamnesis dilakukan pada tanggal 01 Oktober 2019 secara
autoanamnesis kepada pasien.
Keluhan utama :
Benjolan pada dubur yang tidak dapat dimasukkan kembali
Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan benjolan pada dubur yang tidak

dapat dimasukkan kembali sejak 3 hari SMRS. Keluhan disertai nyeri
saat BAB. Benjolan yang selalu keluar saat pasien buang air besar
dirasakan pasien sejak 23 tahun yang lalu sejak melahirkan anak
pertama, namun biasanya benjolan tersebut dapat masuk kembali secara
spontan setelah pasien selesai buang air besar, kemudian sekitar 5 tahun
yang lalu setiap kali benjolan keluar saat buang air besar tidak bisa
langsung masuk kembali dengan spontan, namun harus dibantu dengan
cara didorong dengan menggunakan ibu jari pasien. Benjolan awalnya
hanya keluar saat pasien buang air besar saja, namun sejak 3 Hari

5
 terakhir ini benjolan tersebut menetap di dubur pasien dan tidak dapat
masuk kembali walaupun dengan bantuan ibu jari pasien.
Pasien juga mengatakan saat buang air besar hampir selalu
disertai darah, darah berwarna merah segar. Sejak 3 hari SMRS, pasien
mengatakan darah keluar setiap kali pasien BAB. BAB tidak disertai
lendir. Pasien juga mengeluhkan tidak nyaman pada daerah dubur.
Buang air kecil pada pasien tidak ada keluhan, warna kuning
jernih dan tidak nyeri saat berkemih. Perut kembung dan nyeri pada
perut juga disangkal oleh pasien. Pasien tidak merasakan adanya
penurunan berat badan, nafsu makan pasien juga tidak mengalami
perubahan.

Riwayat penyakit dahulu :

 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
Riwayat penyakit keluarga :
 Tidak ada

Riwayat Sosial & Ekonomi:

Os bekerja sebagai ibu rumah tangga

III. Status Generalis

a. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
b. Kesadaran/GCS : Compos mentis 15/E4V5M6
c. Tanda vital
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 74x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36,8 oC
 SpO2 : 98%
d. Kepala dan leher = DBN
Kepala : Bentuk simetris, tidak ada trauma maupun memar.

6
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek
cahaya (+/+), pupil isokor
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), perdarahan (-)
Leher :Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar getah bening (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-).
e. Thorax = DBN
Cor:
Inspeksi: Ictus cordis terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada sela iga V di linea midklavikularis
sinistra
Perkusi:
Batas jantung kanan : ICS IV, linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS V, linea midklavikularis
sinistra
Batas atas jantung : ICS II linea parasternalis sinistra
Auskultasi: BJ I dan BJ II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pergerakan dinding dada yang
tertinggal, jejas (-)
Palpasi : Pergerakan dada simetris, fremitus taktil dada kanan =
kiri
Perkusi : Sonor pada thorak dextra dan sinistra
Auskultasi: vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
f. Abdomen
Inspeksi : Abdomen datar, ikterik (-), sikatriks (-)
Auskultasi : Bising usus (+) DBN
Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani

7
 Rectal Toucher
Inspeksi : Tampak benjolan berukuran 3x1 cm arah jam 12,
Ulkus (-), darah (-).
Palpasi : konsistensi benjolan kenyal, benjolan tidak dapat
dimasukkan. Tonus sphingter ani menjepit kuat, mukosa rectum
licin, massa (-), terdapat nyeri tekan dan pada sarung tangan
terdapat darah (+) , lendir (-), feses (+).
g. Ekstremitas
Superior : Akral hangat, CRT <2 Detik, edema (-/-)
Inferior : Akral hangat, CRT <2 Detik, edema (-/-)

8
IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Darah rutin
WBC 10.01 109/L 4-10 109/L
RBC 4,21 1012/L 3,5-5,5 1012/L
HGB 14.7 g/dl 11-16 g/dl
HCT 42.5 % 35-50 %
PLT 205 x 109/L 100-300 x 109/L
MCV 81.6 fl 80,0-99,0 fl
MCH 27.2 pg 26,0-32,0 pg
MCHC 346 g/L 320-360 g/L
Elektrolit
Natrium 139.95 mmol/L 135-148 mmol/L
Kalium 3.96 mmol/L 3,5-5,3 mmol/L
Chlorida 105.32 mmol/L 98-110 mmol/L
Calcium 1.20 mmol/L 1,19-1,23 mmol/L

DIAGNOSA KERJA PRE-OP

Hemorhoid interna grade IV

PENATALAKSANAAN

IVFD RL 20 tetes/menit

Ketorolac inj 3 x 1amp

Ceftriaxon inj 1 x 2 gr

R/ Hemoroidektomi

9
FOTO KLINIS

10
 Tanggal S O A P
31/9/2019 Terdapat TD : 110/70 hemoroid - IVFD RL 20
benjolan pada N : 74 interna grade IV tts/i
anus, saat BAB R : 20 - Inj. Ketorolac
keluar darah S : 36,8 3 x 1 amp
segar (+) - Inj.
Tidak nyaman Status lokalis: Ceftriaxone 1 x 2
pada daerah Terdapat benjolan di gr
anus daerah anal
1/10/2019 Terdapat TD : 110/60 hemoroid - IVFD RL 20
benjolan pada N : 72 interna grade IV tts/i
anus, saat BAB R : 20 - Inj. Ketorolac
keluar darah S : 36,6 3 x 1 amp
segar (+) - Inj.
Tidak nyaman Status lokalis: Ceftriaxone 1 x 2
pada daerah Terdapat benjolan di gr
anus daerah anal
Planning operasi
hemoroidek-
tomi.
Konsul anestesi
2/10/2019 Nyeri bekas TD : 110/60 Post op ketorolac 2x1
operasi (+), N : 76 hemoroidektomi Terapi lain lanjut
BAB (-) R : 20 H-1
S : 36,6

Status lokalis: Luka

tertutup kasa,
rembesan darah (-)
3/10/2019 Nyeri bekas TD : 110/70 Post op Terapi lain lanjut
operasi (+), N : 74 hemoroidektomi
BAB (-) R : 20 H-2
S : 36,6

Status lokalis: Luka

tertutup kasa,
rembesan darah (-)
4/10/2019 Nyeri bekas TD : 110/60 Post op Terapi lain lanjut
operasi (-), N : 76 hemoroidektomi Pasien
flatus (+), BAB R : 20 H-3 diperbolehkan
(-) S : 36,5 pulang

Status lokalis: luka

bersih
rembesan darah (-)

11
 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi

Hemoroid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di

daerah anus yang berasal dari plexus vena hemoroidalis. Plexus vena
hemoroidalis tersebut merupakan jaringan normal yang terdapat pada semua
orang yang berfungsi untuk mencegah inkontinensia flatus dan cairan. 1
Karena adanya suatu faktor pencetus, pleksus tersebut dapat mengalami
pelebaran, inflamasi, bahkan perdarahan. Pelebaran ini berkaitan dengan
peningkatan tekanan vena pada pleksus tersebut yang sering terjadi pada usia 50
tahun ke atas. Dimana pelebaran ini tidak diikuti dengan perubahan kondisi
anatomi dari kanalis analis. 1,3
Kanalis analis merupakan bagian terbawah dari usus besar yang berfungsi
untuk mengeluarkan feses. Secara anatomi, kanalis analis memiliki panjang
kurang lebih 1,5 inci atau sekitar 4 cm, yang berjalan ke bawah dan belakang dari
ampulla rekti sampai anus. Selain saat defekasi, dinding kanalis analis
dipertahankan oleh musculus levator ani dan musculus sphincter ani supaya saling
berdekatan. Mekanisme sphincter ani memiliki tiga unsur pembentuk yakni
musculus sphincter ani externus, musculus sphincter ani internus, dan musculus
puborectalis.4
Musculus sphincter ani internus dibentuk oleh penebalan otot polos
stratum circulare pada ujung atas kanalis analis sehingga bekerja secara
involuntar. Sedangkan musculus sphincter ani externus dilapisi oleh otot lurik
sehingga bekerja secara voluntar. Vaskularisasi kanalis analis sebagian besar
diperoleh dari arteri hemoroidalis superior, arteri hemoroidalis medialis, dan
arteri hemoroidalis inferior. Arteri hemoroidalis superior merupakan kelanjutan
langsung dari arteri mesenterika inferior. Arteri hemoroidalis medialis
merupakan percabangan anterior arteri iliaka interna, dan arteri hemoroidalis
inferior merupakan cabang arteri pudenda interna.4.5

12
 Sistem vena pada kanalis analis berasal dari vena hemoroidalis
superior dan vena hemoroidalis inferior. Vena hemoroidalis superior
berasal dari plexus hemoroidalis internus dan berjalan ke arah kranial ke
dalam vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke
vena porta. Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke dalam vena
pudenda interna dan ke dalam vena iliaka interna dan sistem kava.4.5

Gambar 3.1 : Vaskularisasi kanalis analis

Penderita hemoroid sering mengeluh merasa tidak nyaman akibat

benjolan yang keluar dari anus. Keluhan tersebut dikarenakan gangguan
rotasi bantalan anus. Dalam keadaan normal, bantalan anus akan
menempel secara longgar pada lapisan otot sirkuler. Namun ketika
defekasi, musculus sphincter ani externa akan berelaksasi. Bantalan anus
akan berotasi ke arah luar (eversi) membentuk bibir anorektum. Faktor

13
endokrin, usia, konstipasi, dan mengejan dalam waktu yang lama
menyebabkan gangguan eversi pada bantalan tersebut.1.3
Defekasi merupakan suatu proses pembuangan kotoran seperti
pembuangan tinja atau feses. Pada prosesnya, rektum dan kanalis analis
memiliki peranan untuk mengeluarkan massa feses yang terbentuk dengan
cara yang terkontrol. Refleks kontraksi dari rektum dan otot sphincter akan
menimbulkan keinginan untuk defekasi. Refleks tersebut dipicu oleh
gerakan usus yang mendorong feses ke arah rektum. Selain itu, dengan
adanya kontraksi dari sphincter ani externa dan sphincter ani interna
menyebabkan feses tidak keluar secara terus menerus melainkan sedikit
demi sedikit.5

3.2 Klasifikasi

Diagnosa hemoroid dapat ditegakkan salah satunya dengan

anoskopi. Anoskopi adalah pemeriksaan pada anus dan rektum dengan
menggunakan sebuah spekulum. Pemeriksaan ini dapat menentukan letak
dari hemoroid tersebut. Secara anoskopi, berdasarkan letaknya hemoroid
terbagi atas : 1.2.3

a. Hemoroid eksterna
Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemoroidalis inferior
yang timbul di sebelah luar musculus sphincter ani.

b. Hemoroid interna
Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemoroidalis superior
dan media yang timbul di sebelah proksimal dari musculus sphincter ani.

Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai bentuk akut dan

kronis. Bentuk akut dapat berupa pembengkakan bulat kebiruan pada
pinggir anus yang merupakan suatu hematoma. Bentuk ini sering terasa
sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan

14
reseptor nyeri. Hemoroid eksterna kronis atau skin tag biasanya
merupakan sequele dari hematoma akut.

Gambar 3.2 Hemoroid interna dan hemoroid externa

Hemoroid interna dikelompokkan ke dalam 4 derajat, yakni:

1. Derajat I : bila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps ke
luar kanalis analis yang hanya dapat dilihat dengan anorektoskop.
2. Derajat II : pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau
dapat masuk kembali ke dalam anus secara spontan.
3. Derajat III : pembesaran hemoroid yang prolaps dimana harus dibantu
dengan dorongan jari untuk memasukkannya kembali ke dalam anus.
4. Derajat IV : prolaps hemoroid yang yang permanen. Prolaps ini rentan
dan cenderung mengalami trombosis.

15
 Tabel . Pembagian derajat hemoroid interna

Hemoroid Interna
Derajat Berdarah Menonjol Reposisi
I (+) (-) (-)
II (+) (+) Spontan
III (+) (+) Manual
IV (+) Tetap Tidak dapat

1. Hemoroid eksterna akut. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat

kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma. Bentuk
ini sering sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit
merupakan reseptor nyeri.

2. Hemoroid eksterna kronik. Disebut juga skin tag, berupa satu atau lebih
lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit
pembuluh darah.

16
3.3 Etiologi

a. Kurangnya konsumsi makanan berserat

Serat makanan yang tinggi mampu mencegah dan mengobati
konstipasi apabila diiringi dengan peningkatan intake cairan yang cukup setiap
hari. Konsumsi cairan dapat membantu kerja serat makanan dalam tubuh.
Suatu studi meta-analisis di Barcelona menyimpulkan bahwa kebiasaan
mengonsumsi serat akan menurunkan gejala dan perdarahan pada hemoroid.
1.3.5

b. Konstipasi
Konstipasi berarti pelannya pergerakan tinja melalui usus besar yang
disebabkan oleh tinja yang kering dan keras pada colon descenden yang
menumpuk karena absorpsi cairan yang berlebihan. Pada konstipasi
diperlukan waktu mengejan yang lebih lama. Tekanan yang keras saat
mengejan dapat mengakibatkan trauma berlebihan pada plexus hemoroidalis
sehingga menyebabkan hemoroid. 1.3.5
Beberapa penyebab konstipasi antara lain :
1. Peningkatan stress psikologis
Emosi yang kuat diperkirakan menyebabkan konstipasi dengan
menghambat gerak peristaltik usus melalui kerja epinefrin dan sistem
syaraf simpatis. Stress juga dapat menyebabkan usus spastik
(spastik/konstipasi hipertonik atau iritasi colon).
2. Ketidaksesuaian diet
Makanan yang lunak akan menghasilkan suatu produk yang
tidak cukup untuk merangsang refleks pada proses defekasi. Makan
makanan yang rendah serat seperti; beras, telur dan daging segar akan
membuat makanan tersebut bergerak lebih lambat di saluran cerna.
Namun dengan meningkatkan intake cairan dapat mempercepat
pergerakan makanan tersebut di saluran cerna.
3. Penggunaan obat-obatan

17
 Obat-obatan seperti ; morfin, codein, obat-obatan adrenergik
dan antikolinergik lain dapat memperlambat pergerakan colon melalui
mekanisme kerja sistem syaraf pusat sehingga dapat menyebabkan
konstipasi.
4. Usia lanjut
Pada orang lanjut usia terjadi penyerapan air yang berlebihan
pada saluran cerna. Sehingga konsistensi tinja yang dikeluarkan
menjadi keras.

c. Usia
Pada usia tua terjadi degenerasi dari jaringan-jaringan tubuh, otot
sphincter pun juga menjadi tipis dan atonis. Karena sphincternya lemah maka
dapat timbul prolaps. Selain itu pada usia tua juga sering terjadi sembelit yang
dikarenakan penyerapan air yang berlebihan pada saluran cerna. Hal tersebut
menyebabkan konsistensi tinja menjadi keras. Sehingga terjadi penekanan
berlebihan pada plexus hemoroidalis yang dipicu oeh proses mengejan untuk
mengeluarkan tinja.

d. Keturunan
Adanya kelemahan dinding vena di daerah anorektal yang didapat
sejak lahir akan memudahkan terjadinya hemoroid setelah mendapat paparan
tambahan seperti mengejan terlalu kuat atau terlalu lama, konstipasi, dan lain-
lain.

e. Tumor abdomen
Tumor abdomen yang memiliki pengaruh besar terhadap kejadian
hemoroid adalah tumor di daerah pelvis seperti tumor ovarium, tumor rektal,
dan lain-lain. Tumor ini dapat menekan vena sehingga alirannya terganggu
dan menyebabkan pelebaran plexus hemoroidalis.

f. Pola buang air besar yang salah

18
 Pemakaian jamban duduk juga dapat meningkatkan insidensi
hemoroid. Menurut dr. Eka Ginanjar, dengan pemakaian jamban yang duduk
posisi usus dan anus tidak dalam posisi tegak. Sehingga akan menyebabkan
tekanan dan gesekan pada vena di daerah rektum dan anus. Berbeda halnya
pada penggunaan jamban jongkok. Posisi jongkok saat defekasi dapat
mencegah terjadinya konstipasi yang secara tidak langsung dapat mencegah
terjadinya hemoroid. Hal tersebut dikarenakan pada posisi jongkok, valvula
ilicaecal yang terletak antara usus kecil dan caecum dapat menutup secara
sempurna sehingga tekanan dalam colon cukup untuk mengeluarkan feses.
Selain itu menghindari kebiasaan untuk menunda ke jamban ketika sudah
dirasa ingin buang air besar juga dapat menurunkan kejadian konstipasi.

g. Kurang intake cairan

Kurangnya intake cairan setiap hari dapat meningkatkan kejadian
hemoroid. Hal tersebut dikarenakan, kurangnya intake cairan dapat
menyebabkan tinja menjadi keras sehingga seseorang akan cenderung
mengejan untuk mengeluarkan tinja tersebut. Sementara itu, proses mengejan
tersebut dapat meningkatkan tekanan pada plexus hemoroidalis. Dengan
intake cairan yang cukup setiap harinya dapat membantu melunakkan tinja
dan membersihkan usus. Sehingga tidak perlu mengejan untuk mengeluarkan
tinja.

h. Kurang aktivitas fisik

Kebiasaan melakukan gerakan ringan dapat mengurangi frekuensi
untuk duduk dan merupakan salah satu pencegahan dari kekambuhan
hemoroid. Selain itu dengan melakukan olahraga yang ringan seperti berenang
dan menggerakkan daerah perut diharapkan dapat melemaskan dan
mengurangi ketegangan dari otot. Namun dengan melakukan aktivitas yang
terlalu berat seperti mengangkat benda berat akan meningkatkan risiko
kejadian hemoroid. Hal tersebut dikarenakan terjadi peregangan
musculussphincter ani yang berulang sehingga ketika penderita mengejan
akan terjadi peregangan yang bertambah buruk.

19
 i. Kehamilan
Peningkatan hormon progesteron pada wanita hamil akan mengakibatkan
peristaltik saluran pencernaan melambat dan otot-ototnya berelaksasi.
Sehingga akan mengakibatkan konstipasi yang akan memperberat sistem
vena. Pelebaran vena pada wanita hamil juga dapat dipicu oleh penekanan
bayi atau fetus pada rongga abdomen. Selain itu proses melahirkan juga dapat
menyebabkan hemoroid karena adanya penekanan yang berlebihan pada
plexus hemoroidalis.

3.4 Manifestasi Klinis

Perdarahan dapat terjadi pada grade 1-4. Perdarahan merupakan penentu

utama hemoroid pada grade 1. Perdarahan pada hemoroid berhubungan dengan
proses mengejan. Ini menjadi pembeda dengan perdarahan yang diakibatkan oleh
hal lain. Pada pasien hemoroid darah keluar bila pasien mengejan dan berhenti
bila pasien berhenti mengejan, sedangkan perdarahan karena sebab lain tidak
mengikuti pola tersebut. Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari
hemoroid interna akibat trauma oleh faeces yang keras. Darah yang keluar
berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan faeces, dapat hanya berupa
garis pada faeces atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat
menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah.1

Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol

keluar menyebabkan prolaps. Benjolan atau prolaps terjadi pada grade 2-4. Pada
tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi
spontan setelah defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna ini
perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus.

Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami

prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan
terdapatnya faeces pada pakaian dalam merupakan ciri hemoroid yang mengalami

20
prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal
sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan
rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas
dengan udem dan radang. Gejala-gejala anemi sekunder, dapat berupa sesak nafas
bila bekerja, pusing bila berdiri, lemah, pucat.

3.5 Patofisiologi

Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan salah satu

risiko untuk terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanan saluran anus sewaktu
beristirahat akan menurunkan venous return sehingga vena membesar dan
merusak jar. ikat penunjang Kejadian hemorrhoid diduga berhubungan dengan
faktor endokrin dan usia.

Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan seringnya seseorang mengalami

konstipasi, feses yang keras, multipara, riwayat hipertensi dan kondisi yang
menyebabkan vena-vena dilatasi hubungannya dengan kejadian hemmorhoid
masih belum jelas hubungannya.

Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. rectalis

superior (v. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang terletak
pada colllum analis posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat pasien dalam posisi
litotomi mudah sekali menjadi varises. Penyebab hemoroid interna diduga
kelemahan kongenital dinding vena karena sering ditemukan pada anggota
keluarga yang sama. Vena rectalis superior merupakan bagian paling bergantung
pada sirkulasi portal dan tidak berkatup. Jadi berat kolom darah vena paling besar
pada vena yang terletak pada paruh atas canalis ani. Disini jaringan ikat longgar
submukosa sedikit memberi penyokong pada dinding vena. Selanjutnya aliran
balik darah vena dihambat oleh kontraksi lapisan otot dinding rectum selama
defekasi. Konstipasi kronik yang dikaitkan dengan mengedan yang lama
merupakan faktor predisposisi. Hemoroid kehamilan sering terjadi akibat
penekanan vena rectalis superior oleh uterus gravid. Hipertensi portal akibat

21
sirosis hati juga dapat menyebabkan hemoroid. Kemungkinan kanker rectum juga
menghambat vena rectalis superior.

Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis

(hemorroidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus.
Hemorroid ini diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemorroid interna yang
sudah ada. Keadaan klinik yang lebih penting adalah ruptura cabang-cabang v.
rectalis inferior sebagai akibat batuk atau mengedan, disertai adanya bekuan darah
kecil pada jaringan submukosa dekat anus. Pembengkakan kecil berwarna biru ini
dinamakan hematoma perianal.

Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan

secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari
rectum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v.
hemoroid superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus
mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha
ke daerah v. Iliaka. Benjolan atau prolaps terjadi pada grade 2-4.

3.6 Diagnosis

Anamnesis

Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras,

yamg membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien
sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi
peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat
disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid
eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Bila
hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil
musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan.

Pemeriksaan Fisik

A. Inspeksi :

22
 Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah jaringan /
tonjolan yang muncul.
B. Palpasi :
Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat
diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak
nyeri. Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering
prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan
terasa padat dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk
menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum. 6
C. Anoskopi :
Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol keluar.
Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam
posisi litotomi. Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam
mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang.
Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam
lumen. Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid
akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya
benjolan, derajatnya, letak ,besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti
polip, fissura ani dan tumor ganas harus diperhatikan.6,8

D. Proktosigmoidoskopi :
Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses
radang atau keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemorrhoid
merupakan keadaan yang fisiologis saja ataukan ada tanda yang menyertai.

3.7 Diagnosis Banding

1. Polip recti
polip tidak menimbulkan keluhan, gejala utama adalah perdarahan
peranum bercampur dengan lendir. Darah yang keluar berwarna terang atau
gelap tergantung lokasi polip dan perdarahan yang terjadi bersifat intermiten.
Disamping itu umumnya sering disertai gangguan defekasi yang sering

23
 dikacaukan dengan gejala disentri amuba. Polip yang besar dapat
menimbulkan tenesmus, konstipasi, atau peningkatan frekuensi BAB.
Beberapa polip menghasilkan mukus yang keluar melalui rektum. Polip dapat
ditemukan melalui pemeriksaan intrarektal atau dengan proktosigmoideskopi.
Pada keadaan yang meragukan pemeriksaan dilanjutkan dengan barium
enema. Polip akan tampak berupa filling defect berbentuk bulat dan batas
tegas.

2. prolaps rekti
Pada prolaps rekti mukosa rektum keluar saat defekasi dan masuk
kembali tanpa menimbulkan nyeri, kadang diperlukan dorongan tangan. Pada
sebagian pasien, mukosa yang prolaps tersebut tidak dapat kembali walau
didorong. Hal ini akan menimbulkan udem, nyeri, dan seringkali berdarah.
Pada prolaps rekti juga didapatkan lipatan mukosa tampak konsentrik, teraba
dua dinding pada palpasi, anus dalam posisi normal, teraba sulkus (antara
anus dan bagian yang prolaps), pada pemeriksaan fisis didapatkan penonjolan
rektum dgn lipatan mukosa konsentrik, massa dapat direposisi, inkarserasi
atau strangulasi, ulkus mukosa dengan perdarahan, tampak posisi anus
normal (tidak eversi) Rectal Touche : pinggir anus beralur, tonus sfingter
lemah, jari dapat masuk dan kemudian terhenti. pada prolaps rekti seluruh
dinding akan prolaps sedangkan pada hemoroid hanya mukosa saja yang
prolaps.

3. Ca kolorektal
Gejala umum yang dapat ditemukan adalah perdarahan rektum, darah di
feses dan dapat disertai feses berlendir, perubahan pola defekasi, pasca
defekasi perasaan tidak puas atau rasa penuh, nyeri perut, anoreksia dan berat
badan menurun dan pada pemeriksaan fisisk dapat ditemukan massa di
abdomen, apabila ada gejala-gejala obstruksi dari inspeksi dapat ditemukan
dinding abdomen distensi, darm countour, darm steifung. Dari palpasi
ditemukan massa abdomen, dan hipertympani pada perkusi abdomen,
auskultasi usus bisa ditemukan peningkatan peristaltik yang kemudian diikuti

24
 dengan barborigmi, metalic sound dan penurunan serta menghilangnya
peristaltik bisa juga ditemukan nyeri tekan pada seluruh dinding abdomen
apabila terjadi perforasi usus. Penemuan tumor pada colok dubur, direktum
dan rektosigmoid teraba keras kenyal dan lendir darah pada sarung tangan.
Namun pada pasien ini tidak mendukung ditemukan adanya tanda dan gejala
tersebut meskipun adanya perdarahan pada feses namun pada hemoroid darah
menetes diakhir buang air besar dan tidak bercampur dengan feses.

3.8 Penatalaksanaan

Non Invasive Treatment

Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet

Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat

ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan.
Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-
buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga
mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan berlebihan. Pasien
juga harus mendapat edukasi agar jangan mengedan terlalu lama, membiasakan
selalu defekasi, jangan ditunda, dan minum air putih 8 gelas sehari
Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang
bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami
prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan
disusul dengan tirah baring dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan.
6
Rendam duduk dengan dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri.
Obat Hydroksyethylen yang dapat diberikan dikatakan dapat mengurangi edema
dan inflamasi. Kombinasi Diosmin dan Hesperidin (ardium) yang bekerja pada
vascular dan mikro sirkulasi dikatakan dapat menurunkan desensibilitas dan
stasis pada vena dan memperbaiki permeabilitas kapiler. Ardium diberikan 3x2tab
selama 4 hari kemudian 2x2 selama 3 hari dan selanjutnya 1x1tab.

25
Ambulatory Treatment

A. Skleroterapi

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang,

misalnya 5% fenol dalam minyak nabati atau larutan quinine dan urea 5%.
Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar
di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril
yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan
dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang
melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat
maka tidak ada nyeri.Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis
akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat
yang disuntikan. Terapi ini cocok untuk hemorrhoid interna grade I yang
disertai perdarahan Kontra indikasi teknik ini adalah pada keadaan
inflammatory bowel desease, hipertensi portal, kondisi
immunocomprommise, infeksi anorectal, atau trombosis hemorrhoid yang
prolaps. Komplikasi sklerotherapy biasanya akibat penyuntikan cairan
yang tidak tepat atau kelebihan dosis pada satu tempat. Komplikasi yang
paling sering adalah pengelupasan mukosa, kadang bisa menimbulkan
abses.

Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan

merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II,
tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps. 6,8

B. Ligasi dengan gelang karet/ Rubber band ligation

Merupakan pilihan kebanyakan pasien dengan derajat I dan II yang

tidak menunjukkan perbaikan dengan perubahan diet, tetapi dapat juga
dilakukan pada hemorrhoid derajat III. Hemoroid yang besar atau yang
mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut
Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang

26
 menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang
karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling
mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat
satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam
jarak waktu 2 – 4 minggu.

Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena

terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut
ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat
pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid
mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari. 6,9

C. Krioterapi / bedah beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika
digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid
pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa
dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri.
Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi
proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek
atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang
nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi
paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.9

Terapi Bedah

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional (
menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong)
dan bedah stapler ( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

A. Hemoroidektomi
Terapi Bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan
pada penderita hemoroid derajat III atau IV. Tetapi bedah juga dapat dilakukan

27
pada penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh
dengan cara terapi lainya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV
yang mengalami tromsosis dan kesakitan yang hebat dapat ditolong segera denga
hemoroidektomi.
Prinsip yang harus diperhatikan pada hemoroidektomi adalah eksisi hanya
dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin
dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter
anus.5,6

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

1. Teknik Milligan – Morgan

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini
dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa
hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi
dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap
pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot
sfingter internus.

Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi

elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus
hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang
mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai
jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah
mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara
longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.

Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu
waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa
rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit
daripada mengambil terlalu banyak jaringan. 9

28
2. Teknik Whitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan
mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan
mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan
kontinuitas mukosa kembali.

3. Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem.

Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian
eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah
klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak
mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa
menimbulkan stenosis. 6

Gambar 3.4
Open (Milligan-Morgan) hemorrhoidectomy

29
 Gambar 3.5
Modified Ferguson excisional hemorrhoidectomy

Gambar 3.6
Whitehead hemorrhoidectomy

30
B. Haemorrhoidal artery ligaton
metode HAL berguna untuk penatalaksanaan hemoroid grade rendah-
sedang, dan sangat berguna dalam mengurangi gejala dari hemoroid. Ligasi
bertujuan untuk mengurangi suplai darah yang menyebabkan hernia dan
mengembalikan ke bentuk semula. Metode ini menggunakan flexi probe yang
dimasukkan ke dalam anus dengan pasien litotomi, dan probe diputar secara
perlahan untuk mencari arteri. Suara dopler yang paling keras menandakan titik
tengah dari arteri. Setelah arteri ditemukan, kemudian arteri diligasi. Kemudian
probe di putar kembali untuk mencari arteri lainnya dan ligasi kembali. Lima
sampai delapan arteri akan di temukan selama prosedur, tetapi jumlah yang
diligasi berbeda antara satu pasien dengan lainnya.11

Gambar 3.7
Metode HAL

C. Recto anal repair

Metode RAR digunakan untuk mengatasi hemoroid yang prolaps yang
terjadi ketika grade dari hemoroid sudah tinggi. RAR terkait dengan satu atau
lebih mucopexies dari laringan yang prolaps, dan dikerjakan setelah arteri diligasi.
Probe diletakkan seperti pada saat ligasi, kemudian jahitan pertama dibuat
seproximal mungkin, kemudian handel diputar untuk menampakan daerah yang
lebih distal. Kemudian jahitan secara continous dilakukan dengan jarak 7-10 mm

31
antar jahitan. Jahitan terakhir pada daerah proximal dari linea dentata. Kemudian
ujung benang di simpulkan pada awal jahitan sehingga menyebabkan jaringan
yang prolaps terangkat ke atas.9

Gambar 3.8
Metode RAR

Gambar 3.9
Metode HAL/RAR
D. Stapling procedure
Bisa dilakukan dengan posisi pasien prone jackknife, lithotomy, atau left
lateral. Metode anestesi yang digunakan bisa lokal, spinal, dan umum. A circular
anal dilator diletakkan pada anal canal sehingga mengurang prolaps dari jaringan.
Obturator di lepas sehingga jaringan yang prolaps akan tampak lagi kedalam
lumen dilator. Jahitan secara melingkar diletakkan 4-6 cm diatas line dentata.
Circular stpaler dibuka dan bagian paling proksimal dari stapler diletakkan diatas

32
jahitan. Kemudian jahitan di simpulkan. Kemudian traksi dilakukan sehingga
jaringan yang prolaps masuk kedalam lumen dilator. Kemudian stapler di
kencangkan dan di tembakkan. Daerah yang distapler haru dimonirot keadaan
hemostasisnya.

Gambar 3.10
Stapling Method

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang
dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus.
Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan
sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian
atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian
jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar
sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan memotong jaringan yang
berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai
darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis
dengan sendirinya.

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak

mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena
tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 –
45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin
singkat. 7,8,

33
 Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :

1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan
kerusakan dinding rektum.
2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam
jangka waktu pendek maupun jangka panjang.
3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah
dilaporkan.

PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk
memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan
mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.

34
 BAB IV

ANALISIS KASUS

Ny.C usia 49 tahun datang dengan keluhan benjolan awalnya kecil yang
semakin lama semakin membesar. Benjolan terasa sakit dan tidak nyaman saat
jalan maupun duduk. Nyeri disekitar anus, kadang keluar darah merah segar
menetes di akhir BAB, tidak bercampur dengan feses dan tidak berlendir. Adanya
benjolan yang keluar dari dalam anus, yang dirasakan ± 5 tahun dan masih bisa
keluar masuk dengan sendirinya. Sejak ±1 bulan terakhir, setiap buang air besar
disertai dengan rasa nyeri dan darah segar menetes di akhir BAB disertai dengan
keluarnya benjolan dari anusnya yang tidak dapat masuk dengan sendirinya.
Tidak ada riwayat febris, nausea dan vomit, nyeri abdomen, anoreksia dan
penurunan berat badan. Tidak ada riwayat perubahan pada pola defekasi.

Ny.C usia 49 tahun datang dengan keluhan benjolan pada dubur yang tidak
dapat dimasukkan kembali sejak 3 hari SMRS. Keluhan disertai nyeri saat BAB.
Benjolan yang selalu keluar saat pasien buang air besar dirasakan pasien sejak 23
tahun yang lalu sejak melahirkan anak pertama, namun biasanya benjolan tersebut
dapat masuk kembali secara spontan setelah pasien selesai buang air besar,
kemudian sekitar 5 tahun yang lalu setiap kali benjolan keluar saat buang air besar
tidak bisa langsung masuk kembali dengan spontan, namun harus dibantu dengan
cara didorong dengan menggunakan ibu jari pasien. Benjolan awalnya hanya
keluar saat pasien buang air besar saja, namun sejak 3 Hari terakhir ini benjolan
tersebut menetap di dubur pasien dan tidak dapat masuk kembali walaupun
dengan bantuan ibu jari pasien.Tidak ada riwayat febris, nausea dan vomit, nyeri
abdomen, anoreksia dan penurunan berat badan. Tidak ada riwayat perubahan
pada pola defekasi.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang didapatkan pada ringkasan
diatas, maka untuk benjolan yang ada didalam anus dan luar anus pada pasien ini
dapat dipikirkan beberapa kemungkinanan, yaitu hemoroid interna grade IV,
polip recti, prolaps rekti, cancer kolorektal.

35
 Diagnosa yang paling memungkinkan pada pasien ini adalah hemoroid
interna grade IV yakni berdasarkan anamesis, keluhan klinis dan berdasarkan
klasifikasi hemoroid. Pasien di ketahui adanya benjolan pada anus yang terasa
nyeri dan tidak nyaman, adanya darah segar saat BAB, darah tidak bercampur
dengan feses, adanya benjolan yang awalnya dapat keluar masuk dengan
sendirinya dan ±3 hari ini benjolan keluar dari anus setiap buang air besar yang
tidak dapat masuk dengan sendirinya. Dari teori gejala klinis yang dikeluhkan
pada pasien dengan hemoroid yakni merasakan ada masa / benjolan, keluar darah
segar, rasa tak nyaman, gatal-gatal pada daerah anus dan nyeri. Hemoroid dapat
dklasifikasikan atas hemoroid eksterna dan interna. Hemoroid interna dibagi
berdasarkan gambaran klinis atas :
 Derajat 1 : Bila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps keluar kanal
anus. Hanya dapat dilihat dengan anorektoskop.

36
 Derajat 2 : Pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau masuk
sendiri ke dalam anus secara spontan.
 Derajat 3 : Pembesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi ke dalam anus
dengan bantuan dorongan jari.
 Derajat 4 : Prolaps hemoroid yang permanen. Rentan dan cenderung untuk
mengalami thrombosis dan infark.

Berdasarkan riwayat kebiasaan pasien di ketahui bahwa pasien kurang

mengkonsumsi makanan berserat dan kurang mengkonsumsi air putih tiap harinya.
Yang mana etiologi dari hemoroid itu dapat disebabkan karena kurangnya intake
cairan dapat menyebabkan tinja menjadi keras dan Kurangnya konsumsi serat
selanjutnya dapat menyebabkan susah buang air sehingga seseorang akan cenderung
mengejan saat BAB. Sementara itu, proses mengejan tersebut dapat meningkatkan
tekanan pada plexus hemoroidalis sehingga terjadi hemoroid.
Dari pemeriksaan fisik tanda vital pasien masih dalam batas normal dan status
lokalis di regio anorectal dan rectal toucher ditemukan:
Inspeksi : Tampak benjolan berukuran 3x1 cm arah jam 12, Ulkus (-), darah (-).
Palpasi : Konsistensi benjolan kenyal, benjolan tidak dapat dimasukkan. Tonus
sphingter ani menjepit kuat, mukosa rectum licin, massa (-), terdapat nyeri tekan dan
pada sarung tangan terdapat darah (+) , lendir (-), feses (+).
Untuk hemoroid interna asalnya tidak teraba pada pemeriksaan RT sebab
tekanan vena di dalamnya tidak cukup tinggi. Dapat teraba jika ada trombus atau
fibrosis. Colok dubur juga bertujuan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma
rektum. Usulan pemeriksaan untuk pasien ini adalah proktosigmoideskopi yang
dikerjakan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang
atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi karena hemoroid merupakan
keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Kadang perdarahan hemoroid yang
berulang dapat menyebabkan timbulnya anemia sehingga pemeriksaan laboratorium
darah juga diperlukan. Dari anamesis dan pemeriksaan fisik maka kita dapat
menyingkirkan diagnosa polip recti, prolaps rekti dan cancer kolorektal
Penilaian dengan anoskop diperlukan untuk melihat hemoroid interna yang
tidak menonjol keluar. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang
menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta mengedan sedikit maka ukuran
hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata.

37
 Penatalaksanaan hemoroid terdiri dari penatalaksanaan medis dan
penatalaksanaan bedah. Penatalaksanaan medis terdiri dari nonfarmakologis,
farmakologis, tindakan minimal invasive. Untuk penanganan awal hemoroid yaitu
berupa perbaikan pola hidup, perbaikan pola makan dan minum, perbaiki pola/cara
defekasi, jangan mengedan terlalu lama, mengkonsumsi makanan yang berserat
tinggi, membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda dan minum kurang lebih 8
gelas/hari. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah
terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan
serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid. Dengan demikian
prognosis pada pasien ini pasca operasi adalah bonam.

38
 BAB V
KESIMPULAN

Hemoroid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah

anus yang berasal dari plexus hemoroidalis. Hemoroid timbul akibat kongesti vena
yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena homoroidalis. Karena adanya suatu
faktor pencetus, pleksus tersebut dapat mengalami pelebaran, inflamasi, bahkan
perdarahan. Pelebaran ini berkaitan dengan peningkatan tekanan vena pada pleksus
tersebut yang sering terjadi pada usia 50 tahun ke atas. Berdasarkan letaknya
hemoroid terbagi atas dua yakni hemoroid eksterna yaitu merupakan pelebaran dan
penonjolan vena hemoroidalis inferior yang timbul di sebelah luar musculus sphincter
ani dan hemoroid interna yang merupakan pelebaran dan penonjolan vena
hemoroidalis superior dan media yang timbul di sebelah proksimal dari musculus
sphincter ani.
Penatalaksanaan hemoroid ada nonfarmakologis, penatalaksanaan ini berupa
perbaikan pola hidup, perbaikan pola makan dan minum, perbaikan pola/cara
defekasi. Memperbaiki defekasi merupakan pengobatan yang harus selalu ada dalam
setiap bentuk dan derajat hemoroid. Kemudian Farmakologis obat memperbaiki
defekasi, obat simtomatik, obat menghentikan perdarahan. Terahir dengan cara
pembedahan yakni hemoroidektomi. Komplikasi hemoroid yang paling sering adalah
anemia berat akibat pendarahan terus menerus.

39
 DAFTAR PUSTAKA

1. Riwanto Ign. Usus halus, apendiks, kolon, dan anorektum. Dalam: Sjamsuhidajat R, Jong
WD. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-3. akarta: EGC; 2010. hal. 788-792.
2. Baker H, Chong PS. Hemorrhoids. National Digestive Disease Information
Clearinghouse. 2012
3. Simadibrata M. Hemoroid. Dalam: Sudoyo Aru W, Setiyohadi B, Alwi I, Setiati S,
Simadibrata M. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing; 2006. hal.
397-399.
4. Snell R. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2006.
hal. 384-388.
5. Guyton B, Hall J. Propulsi dan Pencampuran Makanan dalam Saluran Pencernaan.
Dalam: Guyton B, Hall J. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi ke-11. Jakarta: EGC;
2008. hal.830.
6. Kline Rochelle. Operative Management of Internal Hemorrhoids. Journal of the
American Academy of Physician Assistants. 2015;28:2 pp. 27-31.
7. Mansjur A dkk (editor). Kapita selekta Kedokteran, Jilid II, Edisi III. FK UI. Jakarta:
2000. 321 – 324.
8. Brown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi H, Ronardy,
Melfiawati. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta: 2001.
9. Khalid Ali, et all. Diagnosis and Treatment of Haemorrhoid. Danish Medical Jurnal
Denmark. 2012. pp.1-9.

40