ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

N DENGAN ODEMA PULMO

DI RUANG ICU RSD BAGAS WARAS KLATEN

Tgl / Jam MRS : 19 November 2019 / 22.05 WIB

Tanggal / Jam Pengkajian : 27 November 2019 / 10.15 WIB
Metode Pengkajian : Wawancara, observasi, rekam medis pasien
Diagnosa Medis : Odema Pulmo
No. Registrasi : 076 xxx

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. N
Alamat : Krapyak, Merbung, Klaten
Umur : 88 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin/janda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. M
Umur : 46 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Krapyak, Merbung, Klaten
Hubungan dengan Klien : Anak kandung
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama :
Pasien mengatakan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu saat masuk rumah sakit

2. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pasien mengatakan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit
bagas waras klaten, sesak nafas terus menerus, batuk berdahak, dada terasa nyeri dan
boyok belakang terasa sakit. Pasien lalu diantar oleh keluarga ke IGD RSD Bagas
Waras Klaten dengan kesadaran composmentis, dada sering nyeri, batuk berdahak,
dan sesak nafas terus menerus, dengan TD 110/70 mmHg, nadi 119x/mnt, RR
31x/mnt, suhu 36,6◦C. Pasien diperiksa oleh dokter jaga di IGD dan mendapat terapi
infus Nacl 16tpm, pemasangan O2 4 Lpm, Inj. OMZ 1 amp, dan pemberian
nebulizer 1 nesp. Atas persetujuan keluarga dan dokter yang merawat pasien di rawat
dan pasien dipindahkan ke ruangan ICU. Saat dikaji klien mengatakan dada sering
sesak, boyok sakit, batuk berdahak, dan dada terasa nyeri saat batuk.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu : Pasien mempunyai riwayat penyakit lambung

4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota

keluarga yang menderita sakit sama seperti klien.
Genogram :
x x x

Ket :
: Laki-laki hidup x : Perempuan meninggal
: Perempuan hidup
: Laki-laki meninggal : Klien
x
4. Riwayat kesehatan lingkungan
Pasien mengatakan lingkungan sekitar tempat tinggal bersih, tidak ada riwayat
penyakit yang menular.
C. PENGKAJIAN FOKUS
1. Breathing
a. Gerakan dada : Simetris
b. Suara Pernafasan : Vesikular
c. Obstuksi Jalan Nafas :-
d. Cuping hidung tidak ada RR: 26 x/menit
2. Blood
a. Tekanan Darah : TD 136/78 mmHg
b. Frekuensi Nadi : 113 x/menit
c. Tidak anemis dan tidak tampak tanda-tanda sianosis
3. Brain
a. Kesadaran : Apatis (E:2 V:3 M:4)
Gelisah bila diberikan rangsangan
b. Ada rangsangan terhadap cahaya (positif)

4. Bladder
Perkemihan : tidak ada gangguan
Terpasang kateter urin : 1000cc/24 jam
5. Bowel
Pencernaan : tidak ada gangguan.
Bab : 50 cc/24 jam
6. Bone
a. Fungsi Motorik : 4 4
3 3
b. Fraktur : tidak ada

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/ Penampilan Umum
a. Kesadaran : Apatis
b. Tanda-tanda Vital
1) TD : 136/78 mmHg 3) S : 36,5 ᴼC
2) Nadi : 113x/menit 4) RR : 29 x /menit
2. Kepala
a. Bentuk dan ukuran kepala : Mesochepal
b. Kulit kepala : Sedikit kotor dan berminyak
c. Rambut : Lembab, sedikit beruban dan berminyak
d. Muka : Normal (oval)
1) Mata
i.Palpebra : Normal
ii.Konjungtiva : Anemis
iii.Sclera : Tidak ikterik
iv.Pupil : Isokor
v.Diameter ka/ki : 3 mm/3 mm
vi.Reflek terhadap cahaya : Positif
vii.Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak menggunakan alat
bantu penglihatan
2) Hidung
i. Fungsi penciuman : Sedikit terganggu
ii. Sekret : Tidak ada sekret
iii. Nyeri sinus : Tidak terjadi nyeri sinus
iv. Polip : Tidak ada polip
v. Napas cuping hidung : Tidak ada
3) Mulut
i.Kemampuan bicara : Klien dapat berbicara tetapitidak jelas
ii.Keadaan bibir : kering
iii.Selaput mukosa : kering
iv.Warna lidah : Merah muda
4) Gigi
i.Jumlah : 31
ii. Kebersihan : Gigi berwarna kuning
iii.Masalah : tidak ada masalah
5) Telinga
i.Fungsi pendengaran : Dapat berfungsi dengan baik
ii.Bentuk : Simetris
iii.Kebersihan : Bersih
iv.Serumen : Tidak ada serumen
 v.Nyeri telinga : Tidak merasakan nyeri pada telinga

3. Leher
1) Bentuk : Simetris
2) Pembesaran tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
3) Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
4) Nyeri waktu menelan : Tidak ada masalah
5) JVP : Tidak ada pembesaran JVP
4. Dada (Thorax)
a) Paru-paru
I : tampak retraksi dinding dada, bentuk dada simetris, tampak
penggunaan otot bantu pernapasan
P : Fokal fremitus normal, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa
P : Suara paru sonor
A : Suara paru vesikuler, tidak terdengar wheezing dan ronkhi
b) Jantung :
I : Ictus cordis tak tampak
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, pulse teraba kuat
P : Batas jantung tidak normal, suara redup
A : BJ I-II reguler, tidak terdengar gallop
5. Abdomen
Inspeksi : Abdomen simetris
Auskultasi : Peristaltik usus 13x/menit
Perkusi : Suara tympani, batas hepar normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada perut, tidak teraba pembesaran hepar
6. Genetalia : Terpasang pampers
7. Rektum : Tidak ada hemoroid
8. Ekstremitas
a. Atas
 Kekuatan otot kanan dan kiri : Normal
 ROM kanan dan kiri : Aktif
 Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
 Pergerakan sendi bahu : Normal
  Perabaan akral : Hangat
 Pitting edema : tidak terdapat edema
 Terpasang infus : Di pergelangan tangan kanan
b. Bawah
 Kekuatan otot kanan dan kiri : Normal
 ROM kanan dan kiri : Aktif
 Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
 Varises : Tidak ada
 Perabaan akral : Hangat
 Pitting edema : Tidak ada

9. Balace cairan :
i. Intake
i. Infus, Makan dan minum : 2440 cc
ii. Output : 3275 cc

Analisa keseimbangan cairan selama perawatan :

Intake – Output (dalam 24 jam)

Intake – Output = 2440 – 3275 = - 835