Kuesioner Penelitian

Kajian Rumah Sakit Tanpa Dinding

( RSUD Tugurejo Semarang )
A. Identitas responden
Nama :
Petugas Kesehatan : Jajaran Manajemen/ pengelola RSTD
Usia :
Tingkat pendidikan :
B. Berilah tanda (√) pada jawaban dan penjelasan jawaban terkait pertanyaan yang sesuai.

Jawaban
No. Pertanyaan Ya Tidak Penjelasan Jawaban
A. Kesiapan Manajemen dan Perencanaan Strategis RSTD
1. Apakah ada peraturan/ payung
hukum terkait program RSTD ?

Jika ada, berikan penjelasan (nomor, tahun dan pejabat yang menetapkan)?

2. Apakah ada kebijakan terkait

manajemen RSTD?

Jika ada, berikan penjelasan kebijakan manajemen RSTD (legalisasi, struktur organisasi dan
tata kelola, kelembagaan, indikator keberhasilan RSTD)?

a) Legalisasi .

b) Struktur organisasi

c) Tata kelola kelembagaan

d) Indicator keberhasilan RSTD

1
3. Apakah ada kesiapan anggaran
pelaksanaan RSTD?

Jika ada, berikan penjelasan anggaran pelaksanan RSTD (asal, jumlah, alokasi, frekuensi)

a) Asal .

b) Jumlah

c) Alokasi

d) Frekuensi

4. Apakah ada SDM untuk

pelaksanaan program RSTD?

Jika ada, berikan penjelasan SDM untuk pelaksanaan RSTD (jumlah, mandiri atau melekat
pada program lain)?

a) Jumlah .

b) Mandiri

c) Melekat pada program lain

5. Apakah ada sarana/ instrument

pendukung program RSTD?

Jika ada, berikan penjelasan sarana/ instrument pendukung RSTD (jenisnya, jumlah, kondisi,
penggunaannya)

a) Jenisnya

2
 b) Jumlah

c) Kiondisi

d) Penggunaannya

6. Apakah staf RS sudah mengetahui

program RSTD?

Jika ada, berikan penjelasan staf yang mengetahui RSTD (siapa, batasan pengetahuan)?

a) ……..

b) ….

c) …..

d) ……

7 Bagaimana struktur organisasi

RSTD, deskripsi dan spesifikasi
pekerjaan.

Sebutkan dan jelaskan ( k/p tambahan hal tersendiri )

a) Deskripsi

3
 b) Spesifikasi

8. Apakah ada edukasi kesehatan

terhadap pasien agar sadar akan
kesehatannya?

Jika ada, berikan penjelasan edukasi kesehatan terhadap pasien agar sadar akan kesehatannya
(bentuk layanan edukasi: pelatihan kader kesehan skrining kesehatan, frekwensi layanan,
hasil layanan)?

a) Bentuk layanan

b) Frekuensi

c) Hasil layanan

9. Apakah ada edukasi terhadap ;

pasien untuk tatalaksana
penyakitnya?

Jika ada, berikan penjelasan edukasi pasien untuk tatalaksana penyakitnya (promotif,
preventif, kurative dan rehabilitatif)?

 Promotif ;

 Preventive ;

 Kurative ;

4
  Rehabilitatif ;

10. Apakah ada pengelola paguyuban

atau kelompok masyarakat peduli
kesehatan pada program RSTD?

Jika ada, berikan penjelasan pengelola paguyuban atau kelompok masyarakat peduli
kesehatan pada program RSTD ?

11. Apakah ada, anggaran untuk

paguyuban atau kelompok
masyarakat peduli kesehatan pada
program RSTD?

Jika ada, berikan penjelasan anggaran untuk paguyuban atau kelompok masyarakat peduli
kesehatan pada program RSTD?

a) Paguyuban / Kelompok masyarakat yang diberikan anggaran

b) Besarnya anggaran masing masing kelompok

c) Tujuan pemberian anggaran

d) Kegiatan yang dilaksanakan