PEMANTAUAN

PEMELIHARAAN DAN
PERBAIKAN SARANA DAN
PRASARANA PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS
KABUPATEN OKU No. Dokumen : TRIMOHARJO
TIMUR
Disetujui oleh,
Tanggal Terbit : 2016 Kepala UPTD Puskesmas
DAFTAR Trimoharjo

No. Revisi :
TILIK
H.Supriyono, SKM, M.Kes
Halaman : 1/1 NIP 19630601 198703 1 006

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas melakukan pemantauan, pemeliharaan, √
dan perbaikan sarana dan prasarana sesuai dengan jadwal
yang telah dibuat?
2 Apakah ada bukti hasil pemantauan, pemeliharaan, dan √
perbaikan sarana dan prasarana?
3 Apakah petugas melaporkan hasil pemantauan, √
pemeliharaan, dan perbaikan sarana dan prasarana?
4 Apakah hasil pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan √
sarana dan prasarana di dokumentasikan?

...........................................
Observer Tindakan,

( ............................................ )