STATUS PASIEN DOKTER MUDA

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Ketut Sukerti

Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pekerjaan : Petani
Alamat :
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Mata Kabur
Riwayat Penyakit Sekarang:
Seorang perempuan dating ke RS UNDATA denga keluhan pandangan kabur, pandangan
kabur di rasakan terus-menerus pada kedua mata pasien sekitar 6 bulan yang lalu sebelum
SMRS. Akhir-akhir ini pasien mengeluhkan mata kanan lebih kabur di banding mata kiri,
serta pasien mengeluhkan ketika melihat cahaya merasa silau di sertai mata berair kadang
kadang nyeri dan tidak terdapat mata merah.

Riwayat Penyakit Mata Sebelumnya:

Hipertensi (-), DM (-)

Riwayat Penyakit Lain:

Tidak ada

Riwayat Trauma:
Tidak ada riwayat trauma sebelumnya

Riwayat Penyakit Mata dalam Keluarga:

Penyakit mata serupa tidak ada, DM (-), HIpertensi (-)

1
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis:
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
- Tekanan Darah : 120/80
- Nadi : 96 x/m
- Pernapasan : 20x/m
- Suhu : 36,70C
Status Oftalmologis OD OS
Visus
- Tajam penglihatan 1/60 3/60
- Koreksi - -
- Addisi
- Distansia pupil Tidak ada Tidak ada
- Kacamata lama Mengunakan kaca mata Mengunakan kaca mata

Inspeksi:
Kedudukan bola mata
- Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada
- Endoftalmus Tidak ada Tidak ada
- Deviasi Tidak ada Tidak ada
- Gerakan bola mata Bebas ke segalah arah Bebas ke segalah arah

Supra silia
- Warna Hitam Hitam
- simetris Simetris Simmetris

2
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

Palpebra superior dan

inferior
- Edema Tidak ada Tidak ada
- Nyeri tekan Tiadk ada Tidak ada
- Ektropion Tidak ada Tidak ada
- Entropion Tidak ada Tidak ada
- Trikiasis Tidak ada Tidak ada
- Sikatrik Tidak ada Tidak ada
- Ptosis Tidak ada Tidak ada
- Pus Tidak ada Tidak ada
- Hiperemis Tidak ada Tidak ada
- Pembekakan Tidak ada Tidak ada

Konjungtiva tarsal superior

dan inferior
- Hiperemis Tidak ada Tidak ada
- Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Konjungtiva Bulbi
- Sekret Tidak ada Tidak ada
- Injeksi konjungtiva Tidak ada Tidak ada
- Injeksi siliar Tidak ada Tidak ada
- Injeksi episklera Tidak ada Tidak ada
- Hiperemis Tidak ada Tidak ada
- Perdarahan Tidak ada Tidak ada
subkonjungtiva
- Pterigium Tidak ada Tidak ada
- Nodul Tidak ada Tidak ada

3
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

Sistem lakrimasi
- Punctum lakrimal

Sklera
- Warna Putih Putih

Kornea
- Kejernihan Sedikit keruh Sedikit keruh
- Permukaan Rata Rata
- Infiltrat Tidak ada Tidak ada
- Ulkus Tidak ada Tidak ada
- Arcus senilis Tidak ada Tidak ada
- Edema Tidak ada Tidak ada

Bilik mata depan

- Kedalaman Dalam Dalam
- Kejernihan Jernih Jernih
- Hipopion Tidak ada Tidak ada
- Hifema Tidak ada Tidak ada

Iris
- Warna Coklat Coklat
- kripte
- Sinekia Tidak ada Tidak ada

Pupil
- Letak Ditengah Ditengah
- Bentuk Bulat Bulat
- Ukuran 4 mm 4 mm
- Refleks cahaya + +
langsung

4
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

- Refleks cahaya tak + +

langsung
Lensa
- Kejernihan Keruh Keruh

Palpasi
- Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
- Massa tumor Tidak ada Tidak ada
- Tensi okuli Tidak ada Tidak ada

Lapang pandang
- Tes konfrontasi Tidak terdapat penyempitan Tidak terdapat penyempitan
lapang pandang lapang pandang

Tes buta warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Oftalmoskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

TIO Tidak di lakukan Tidak dilakukan

5
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

Slit lamp

- Palpebra inferior Edema (-) Edem (-)

- Silia Trikiasia (-) Trikiasis (-)
- Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (-)
- Kornea Keruh Keruh
- Camera oculi Dalam Dalam
anterior
- Iris Warna coklat Warna coklat
- Pupil Bulat Bulat
- Lensa keruh Keruh

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Oftalmoskopi
Biometri

6
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

laboratorium
V. RESUME

Seorang perempuan dating ke RS UNDATA denga keluhan pandangan kabur, pandangan

kabur di rasakan terus-menerus pada kedua mata pasien sekitar 6 bulan yang lalu sebelum
SMRS. Akhir-akhir ini pasien mengeluhkan mata kanan lebih kabur di banding mata kiri,
serta pasien mengeluhkan ketika melihat cahaya merasa silau di sertai mata berair kadang
kadang nyeri. Pemeriksaan visus di dapatkan VOD : 1/60, VOS : 3/60 dan pemeriksaan
segmen anterior di dapatkan kornea keruh, pemeriksaan slitlam camera anterio dalam

VI. DIAGNOSIS/ DIAGNOSIS BANDING

a. Diagnose
Katarak sinilis insipen
b. Diagnose banding
Kelainan refraksi
glaukoma

VII. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa
- Cendolyteers eyedrop 6 gtt 1
Bedah
- Fakoemulsifikasi

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam :
Quo ad fungtionam :

7
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

Pembimbing Klinik, Dokter Muda,

( ) ( )