BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Gambaran Kasus
Tn. “R” umur 28 tahun, datang ke IGD RS Meilia diantar oleh temannya perkumpulan ular kobra
pada tgl 25 Agustus 2019, menurut keterangan pasiennya dan temannya sebelumnya pasien pada
pukul 21.30 WIB digigit ular di punggung tangan kanan saat melakukan pertunjukan ular kobra,
dibawa ke IGD Meilia jam 21.45 WIB. Saat datang Pasien mengeluh : sesak nafas, pusing,
tangan kanan terasa panas dan baal, nyeri sekali menjalar sampai ke bahu dan leher, badan kaku
semua. Nyeri kepala tidak ada, mual ada dan muntah tidak ada. Pada pemeriksaan tampak ada
bekas 2 gigi di punggung tangan kanan dan daerah gigitan berwarna biru kehitaman, tangan
bengkak semua. Pasien teriak kesakitan selama di IGD skala nyeri saat datang 7-8, tangan posisi
tangan yang tergigit sudah di ikat dengan kain.
Saat datang Tanda tanda vital : TD: 125/84 mmHg, HR: 96 x/menit, RR : 29 x/menit, Temp: 36
℃, SpO2 : 94%

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Umur : 28 tahun
Alamat : Jl. Mangga I, Sukatani
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tanggal Masuk : 25 Agustus 2019 jam 21.45 WIB
Tanggal Keluar : 26 Agustus 2019 jam 12.00 WIB

2. Pengkajian Primary Survey

a. Airway
 Jalan nafas bersih, sputum tidak ada , tidak ada penyumbatan jalan nafas
 Posisi pasien dengan semi fowler
b. Breathing
 Ispeksi : Pasien tampak sesak, ada peningkatan frekuensi pernafasan, napas
dangkal, RR 29 x/m, pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, tampak
menggunakan otot pernapasan eksternal intercosta dan terlihat sedikit sianosis,
terpasang oksigen nasal 4 liter/ m, terpasang monitor dan SPO2 94%.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada thorak pasien, tactile fremitus teraba
sama kanan dan kiri.
 Perkusi : suara Sonor di kedua lapang paru
 Auskultasi : bunyi nafas vesikuler kanan dan kiri, ronchi tidak ada, whezing
tidak ada,gurgling tidak ada, snoring tidak ada.
Masalah : Pola nafas tidak efektif

c. Circulation
 Nadi : 96 x/m, lemah
 TD : 125/84 mmHg
 Terjadi penurunan tekanan darah, Akral dingin
 Pasien tampak gelisah
 Kulit dan membran mukosa terlihat kering dan pucat
 Berkeringat banyak
 CRT Eksremitas atas : kanan > 2 detik, Kiri < 2, Ekremitas bawah : <2,<2
 Perdarahan : ada sedikit di punggung tangan kanan
d. Disability
 Kesadaran : Composmentis, GCS E4 M6 V5
 Pupil isokor (2mm), refleks cahaya +/+
 Kekuatan otot : eksremitas atas : 3333/5555, Eksremitas bawah : 5555/5555.
e. Exposure
Pasien tampak tidak nyaman, terdapat bekas gigitan dengan 2 gigi di punggung
tangan kanan, tangan kanan bengkak sampai lengan atas, tampak ungu kehitaman
pada daerah gigitan, nyeri tekan, skala nyeri 7-8, tidak terdapat memar atau lesi di
anggota badan yang lain.
3. Pengkajian Secondary Survey
a. Anamnesa
 Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada tangan kanan.
 Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD pada tanggal 25 Agustus 2019 jam 21.00 WIB, dengan
di bawa oleh teman dan kerabatnya, klien mengatakan punggung tangan
digigit ular, setelah itu klien merasakan sesak nafas, terasa panas, nyeri
menjalar sampai ke seluruh tangan kanan sampai leher, badan kaku semua dan
tangan kanan bengkak, tampak kebiruan dan kehitaman pada tangan. Di
rumah tangan klien sudah diikat dengan menggunakan kain diatas luka gigitan
ular tersebut, mual, tidak ada muntah, Lalu klien langsung dibawa ke RS.
makan terakhir sore jam 17.00.
 Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien sebelumnya sudah 2 kali di gigit ular yang sekarang adalah yang ke 3
kalinya, selain itu tidak pernah menderita sakit apapun, tidak ada obat yang
dikonsumsi sebelumnya, pasien tidak pernah mengalami pembedahan,
riwayat alergi obat dan makanan tidak ada.
 Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular
atau menurun seperti, DM, hepatitis, TBC, Hipertensi, dll

b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : tampak sakit berat
 Tanda tanda vital :
TD : 125/84 mmHg
HR : 96 x/menit
RR : 29 x/menit
Temp : 36 ℃
SpO2 : 94%
 Kepala : Bentuk kepala mesochepal, Rambut tampak bersih dan tidak
berminyak, Warna rambut hitam tidak beruban,kulit kepala tampak bersih,
ada sedikit ketombe, Masalah tidak ada
 Mata : Simestris kanan dan kiri, Konjungtiva sedikit pucat
Sklera normal, ada oedem di kedua mata, lapang pandang normal, pasien
tidak menggunakan alat bantu penglihatan, penglihatan saat ini kadang
berkunang-kunang.
 Hidung : bentuk semetris, tidak ada sekret atau polip, mukosa lembab,
kebersihan cukup, kesan tidak ada masalah.
 Telinga : simetris kanan dan kiri, serumen ada sedikit di telinga kanan,
kebersihan cukup, fungsi pendengaran baik, pasien dapat mengikuti dan
menjawab pertanyaan yang diberikan, masalah tidak ada.
 Mulut dan gigi : mukosa tampak kering dan pucat, caries ada di gigi bagian
atas, lidah bersih, jumlah gigi lengkap tidak ada gigi yang bolong, masalah
tidak ada.
 Leher : Refleks telan melemah, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak
ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran vena jugularis.
 Dada :
Paru-paru : Pengembangan dada simetris, tidak ada jejas, tempak ada
penggunaan otot pernapasan, sedikit pucat dan sianosis, vocal fremitus teraba
kanan kiri, pada pemeriksaan Perkusi suara sonor, suara paru-paru vesikuler
kanan dan kiri.
Jantung : Inspeksi : Bunyi jantung reguler, ictus kordis tidak tampak,
Palpasi teraba ictus kordis di SIC V dan VI, Perkusi : Pekak, Auskultasi :
terdengar bunyi S1 dan S2. tidak ada mur-mur atau gallop.
Abdomen : Betuk Simestris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan hepar,gastic dan pembesaran
Auskultasi : Peristaltic usus terdengar, 10x/menit
Perkusi : Tympani, Masalah : Tidak ada
 Genital : keadaan normal, tidak ada tanda-tanda infeksi
  Kulit : Turgor baik, kebersihan cukup, warna sawo matang, kulit tangan kanan
berwarna kebiruan, sedikit menghitam dan mengkilat, pasien tampak pucat
dan sedikit sianosis.
 Ekstremitas
 Atas : di tangan sinistra terpasang infus NaCl 0,9 %, tidak ada edema di
tangan dextra akral dingin, bengkak pada luka gigitan menjalar ke
lengan atas kaku,baal, nyeri tekan, susah digerakan, skala nyeri 7-8, ada
bekas 2 gigi gigitan, kekuatan otot 3333/5555 dan berwarna kebiruan
 Bawah : Tidak ada luka , tidak ada edema, Akral dingin, , kekuatan otot
tangan dextra 5555/5555.

c. Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 Hemoglobin 14,4 gr/dl 13,2 – 17,3 gram/dl

2 Leukosit 12.500/ul 3.8000 – 10.600/ul

3 Basofil 0% 0–1%

4 Eosinofil 1% 1–5%

5 Neutrofil 46 % 50 – 70 %

6 Limfosit 45 % 25 – 40 %

7 Monosit 8% 2–8%

8 Hematokrit 44 % 40 – 52 %

9 Trombosit 251.000 10^3/UL 150.000 – 440.000 10^3/ UL

10 Eritrosit 4,9 10^6/UL 4,4 – 5,9 10^6/UL

11 MCV 89 fL 80 -100 fL

12 MCH 29 pg 26 – 34 pg
13 MCHC 33 % 32 – 36 %

14 LED 1 Jam 2 mm/jam 0 – 20 mm/jam

15 Masa Perdarahan 12,2 detik 9,6 – 11,6 detik

16 A-PTT 40,6 detik 25,5 – 42,1 detik

17 GDS Sewaktu 87 mg/dL 70 – 200 mg/dL

4. ANALISA DATA

Data Penyebab Masalah

Data Subjektif :
 Klien mengatakan tangan kanan sakit Reaksi Endotoksin Nyeri akut
sekali menjalar sampai bahu dan
leher
 Klien mengatakan tangan kanan tidak
dapat digerakan
 Klien mengatakan pusing, dan mata
berkunang-kunang
Data objektif :
 Tampak pembengkakaan pada luka
gigitan ular
 Ekspresi wajah meringis dan teriak
kesakitan
 Bekas gigitan ular berwarna kebiruan
dan kehitaman
 Tampak ada beka 2 gigi di daerah
gigitan ular
 Skala nyeri 7-8

Data subjektif : Kelemahan otot Gangguan Pola nafas

 Klien mengatakan sesak napas pernapasan tidak efektif
 Pasien mengatakan sesaknya
bertambah kalau kepala tidak
ditinggikan
Data objektif :
 Klien tampak sesak
 RR : 29x/m
 SpO2 : 94 x/m
 Tampak penggunaan otot bantu nafas
(eksternal intercosta)
Data subjektif : Kelemahan otot Intoleransi aktivitas
 Klien mengatakan tangan nya panas.
Nyeri dan kaku susah digerakan
 Pasien mengatakan sesak
 Klien mengatakan pingganya pegal
 Klien mengatakan pusing dan mual
Data objektif ;
 Klien nampak lemah
 Tangan kanan bengkak, kebiruan dan
kehitaman
 Klien tampak sesak
 Tangan kanan tidak bisa di angkat
 Klien meringis kesakitan
Data subjektif : Krisis Situasi Cemas
 Klien selalu bertanya kenapa
tanganya nyeri sekali dan kaku
 Klien selalu bertanya rencana terapi
yang akan di alkukanKlien
 Klien mengatakan cemas, dan apakah
bisa sembuh.
Data objektif :
 Klien terlihat gelisah

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan
2. Nyeri Akut berhubungan dengan Reaksi endotoksin
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot-otot lurik
4. Cemas berhubungan dengan krisis situasi.
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal DIAGNOSA
/JAM KEPERAWATAN
25 – 08 - 2019/ Pola nafas tidak efektif b/d
21.45 wib kelemahan otot pernafasan
Data subjektif :
 Klien mengatakan
sesak napas
 Pasien mengatakan
sesaknya bertambah
kalau kepala tidak
ditinggikan
Data objektif :
 Klien tampak sesak
 RR : 29x/m
 SpO2 : 94 x/m
 Tampak penggunaan
otot bantu nafas
(eksternal intercosta)
25 08- 2019/ Nyeri b/d Reaksi endotoksin
21.50 wib
Data Subjektif :
 Klien mengatakan
tangan kanan sakit
sekali menjalar sampai
bahu dan leher
Klien mengatakan

TUJUAN
Tujuan umum :
Setelah diberikan tindakan
keperawatan 10 menit
diharapkan pola nafas efektif
kembali.
Dengan kriteria hasil :
Sesak berkurang

Frekuensi pernafasan 16-

24 x/menit
 SpO2 > 94%
 Tidak ada penggunaan
otot bantu nafas
 Tidak ada tambahan
bunyi nafas
 Jalan nafas tetap paten
Tujuan umum :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 30 menit
diharapkan gangguan nyaman
nyeri klien teratasi
Dengan kriteria hasil :
Klien melaporkan tidak

nyeri lagi
INTERVENSI
 Buka jalan nafas dengan
gunakan head tilt dan chin lift
 Monitor frekuensi nafas, dan
tanda-tanda distres pernapasan
 Auskultasi bunyi nafas dan
Monitor saturasi oksigen
pasien
 Berikan posisi semi fowler
 Berikan pelembab udara kassa
basah NaCL lembab
 Berikan oksigen sesuai
kebutuhan
 Kolaborasi untuk terapi lanjut
 Kaji skala nyeri dengan
PQRST (faktor pencetus dan
mengurangi nyeri, rasa nyeri
seperti apa, daerah nyeri
menyebar atau tidak, skala
nyeri dan waktu munculnya
nyeri )
Atur posisi senyaman
 
RASIONAL
 Untuk memeriksa jalan nafas dan
pernafasan
 Mengetahui secara dini
kemungkinan perburukan
pernapasan pada pasien
 Adanya bunyi tambahan dan
penurunan saturasi menunjukan
kelainan paru akibat dari penyebaran
racun
 Posisi semi fowler meningkatkan
ekspansi paru
 Untuk memberikan rasa nyaman
 Mengurangi sesak dan memnuhi
kebutuhan oksigen
 Untuk menentukan tatalaksana
selanjutnya yang tepat.
 Mengetahui karakteristik nyeri
sehingga memudahkan dalam
menentukan tindakan selanjutnya
Posisi yang nyaman membantu
 tangan kanan tidak  Ekspresi wajah tidak mungkin mengurangi rasa nyeri yang muncul
dapat digerakan meringis
 Klien mengatakan  Skala nyeri turun 3-4  Immobilisasi daerah gigitan  Menghambat penyebaran racun,
pusing, dan mata  Pasien dapat melakukan semakin banyak racun yang
tehnik non farmakologi menyebar maka akan semakin sakit
berkunang-kunang
untuk mengurangi nyeri Ajarkan teknik relaksasi dan Dengan teknik menarik nafas dalam
Data objektif :
 

 Pasien mengerti dan distraksi dan mengeluarkan serta mengajak

 Tampak memahami mengapa klien untuk berbincang membantu
pembengkakaan pada nyeri bisa muncul dan mengalihkan stimulus nyeri yang
luka gigitan ular menjalar ke bagian dirasakan.
 Ekspresi wajah tangan  Ciptakan lingkungan yang  Lingkungan yang tenang dapat
meringis dan teriak tenang dan anjurkan klien membuat klien beristirahat yang
kesakitan beristirahat yang cukup cukup sehingga mengurangi
 Bekas gigitan ular intensitas nyeri
berwarna kebiruan dan  Kolaborasi dengan dokter  Membantu mengurangi rasa nyeri
kehitaman dalam pemberian obat dengan menekan pusat nyeri.
analgetik
 Tampak ada beka 2
gigi di daerah gigitan
ular
 Skala nyeri 7-8

25 – 08 - 2019/ Intoleransi aktivitas b/d Setelah dilakukan tindakan  Pantau kemampuan klien  Untuk mengetahui tindakan apa
22.20 wib kelemahan otot-otot lurik keperawatn 1x24 jam dalam melakukan aktivitas yang dapat dilakukan oleh klien
Data subjektif : diharapakan intoleransi sehari-hari sehingga perawat mudah dalam
 Klien mengatakan aktivitas teratasi mengambil keputusan selanjutnya
tangan nya panas. Dengan kriteria hasil :  Bantu klien dalam memenuhi  Membantu klien dalam memenuhi
Nyeri dan kaku susah  Klien dapat memenuhi kebutuhanya sehari-hari aktivitasnya
kebutuhan secara mandiri Anjurkan keluarga klien untuk Dengan partisipasi keluarga klien
digerakan
 

 Klien dapat ikut serta ikut serta dalam tindakan dapat merasakan bahwa keluarganya
 Pasien mengatakan
dalam proses pengobatan. pemulihan kesehatan memberi suport dalam pemulihan
sesak  Skala nyeri berkurang kesehatan
  Klien mengatakan  Pusing tidak ada  Anjurkan klien untuk istirahat  Menstabilkan stamina klien serta
pingganya pegal  Mual tidak ada dan tidak melakukan aktivitas aktivitas yang kurang mengurangi
 Klien mengatakan  Sesak berkurang yang tidak perlu penyebaran toksin.
pusing dan mual  Anjurkan klien untuk tidak
menggerakan daerah yang
Data objektif ;
tergigit
 Klien nampak lemah
 Tangan kanan
bengkak, kebiruan dan
kehitaman
 Klien tampak sesak
 Tangan kanan tidak
bisa di angkat
 Klien meringis
kesakitan

25 – 08 - 2019/ Cemas berhubungan dengan Setelah diberikan tindakan  Ciptakan lingkungan yang  Lingkungan yang tenang dapat
22.30 wib Krisis situasi keperawatan 1x24 jam tenang membantu klien istirahat dengan
Data subjektif : diharapkan cemas klien cukup
 Klien selalu bertanya hilang.  Anjurkan klien tidak panik  Tindakan panik dan kaget
kenapa tanganya nyeri Dengan kriteria hasil : mempercepat penyebaran toksin
sekali dan kaku  Kecemasan klien kedalam tubuh
berangsur menghilang Berikan informasi yang cukup Membantu menghindari penyebaran
Klien selalu bertanya
 

Klien rileks dan santai. mengenai gigitan ular serta toksin yang cepat serta dapat
rencana terapi yang


 Klien mengetahuai penangananya dan tindakan membantu menambah wawasan

akan di alkukanKlien
 Klien mengatakan
cemas, dan apakah
bisa sembuh.
Data objektif :
Klien terlihat gelisah
tentang kondisinya dan yang akan dilakukan
setiap terapi yang akan
dilakukan  Anjurkan kerabat dan keluarga
untuk selalu mendampingi dan
membantu aktifitas klien.
klien akan gigitan ular sehingga
pasien tidak cemas
 Memberika support ke pasien
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DX
Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan
kelemahan otot pernapasan
Nyeri b/d Reaksi endotoksin
Tanggal JAM TINDAKAN RESPON PASIEN
25 – 08- 2019 21.45  Mengkaji kepatenan jalan nafas  Jalan nafas paten, tidak ada sputum,
gurgling atau snoring
21.47  Memberikan posisi semi fowler  Pasien merasa nyaman dengan posisi yang
diberikan
21.48  Mmeberikan oksigen 4 liter /m sesuai intruksi  Pasien merasa nyaman, sesaknya sedikit
dan memasang monitor berkurang
22.00  Mengobservasi tanda-tanda vital, frekuensi nafas,  TD: 125/84 mmHg, HR: 96 x/menit,
kedalaman pernapasan dan bunyi nafas RR : 29 x/menit, Temp: 36 ℃,SpO2:
94%, pasien tampak sesak
 Pasien menegrti yang disampaikan
22.15  Menganjurkan pasien untuk tetap tenang dan
jangan panik  SpO2 : 94-95%
22.30  Mengobservasi saturasi oksigen secara berkala
setiap 1/2 jam
25 – 08- 2019 21.49  Memberitahu pasien untuk tidak menggerakan  Pasien mengerti dan tidak menggerakan
tangan yang tergigit tangan yang tergigit
21.50  Mengajarkan pasien untuk menarik nafas dalam  Pasien melakukan apa yang di perintahkan
saat nyeri terasa
 Semua terapi sudah diberikan, pasien
21.51  Melakukan tindakan hasil kolaborasi dengan kooperatif saat melakukan terapi
dokter :  Infus terpasang di tanagn kiri dengan IV
 Memasang infus Biosave 2 vial drip dalam Cath no 20
NaCl 0,9% 500, 40 tetes/m  Obat sudah diberikan dan tidak ada reaksi
 Memeberikan injeksi ranitidine 30mg IV alergi
 Memberika injeksi ondancentron 4mgIV
 Melakukan pemeriksaan lab : DR 1, GDS,
PT, APTT  15 menit setelah diberikan obat pasien
21.55  Memeberikan obat analgetik sesuai intruksi mengatakan nyeri berkurang
(remopain 30 mg IV )  Spalk terpasang, pasien merasa kurang
 23.00  Memasang spalk pada daerah gigitan untuk nyaman, sirkulasi perifer baik
immobilisasi
 TD: 135/69 mmHg. ND ; 70 x/m, RR:
23.30  Mengobservasi tanda-tanda vital 26x/m, Suhu : 37℃, SpO2 : 95%
 Infus terpasang
26-9-2019 00.10  Memeberikan infus NaCl 0,9% 500 kolf ke-2 20
tpm  Hasil Ekg dalam batas normal
00.15  Melakukan rekam jantung
 Pasien dan temannya tidak bisa
00.30  Menjelaskan kepada pasien dan temannya hasil memutuskan mau diawat inap apa tidak
konsultasi Dokter umum ke dokter bedah bahwa menunggu keputusan keluarga karena
pasien perlu dirawat di IMC dan di lakukan cross terkait pembiayaan, pasien juga menolak
incisi pada daerah luka gigitan untuk dilakukan cross incisi.

 Nyeri masih terasa terutama saat

05.00  Pasien mengatakan tangannya nyeri sekali digerakan, nyeri menyebar sampai ke
menjalar sampai ke bahu. bahu dan leher, tangan kaku, nyeri
05.05  Melakukan pengkajian kondisi nyeri pasien dirasakan terus menerus, skala nyeri 4-5
dengan PQRST  Pasien mengatakan nyeri berkurang tetapi
06.00  Memasang infus tramadol drip dalam NS 100 15 masih terasa
tpm

Intoleransi aktivitas b/d
kelemahan otot-otot lurik
26-8-2019 06.00  Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan
aktivitas sehari-hari
 Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhanya
 Menjurkan teman pasien untuk ikut serta dalam
tindakan pemulihan kesehatan dan membantu
aktifitas pasien
 Menganjurkan klien untuk istirahat dan tidak
melakukan aktivitas yang tidak perlu
 Memberitahu pasien untuk tidak menggerakan
daerah yang tergigit
 Pasien mengatakan masih sakit tangannya
tangannya tambah tidak bisa di gerakan
 Aktifitas yang dibantu adalah minum,
toileting dan merubah posisi
 Teman pasien mengerti dan kooperatif
dalam membantu pasien
 Pasien mengerti dan memahami
 Pasien tidak mengrakan daerah yang
tergigit
Cemas berhubungan dengan
koping individu yang tidak
efektif.
26-9-2019 03.00  Meciptakan lingkungan yang tenang dengan
membatasi pengunjung
 Menganjurkan pasien tidak panik
 Memberikan informasi yang cukup mengenai
kondisi pasien serta penangananya dan tindakan
yang akan dilakukan
 Menganjurkan kerabat dan keluarga untuk selalu
mendampingi dan membantu aktifitas klien.
 Pasien merasa nyaman dengan kondisi
lingkungan yang diberikan
 Pasien mengerti, tapi masih khawatir
dengan kondisinya
 Pasien mengeti tetapi masih terus bertanya
pertanyaan yang sama selanjutnya dia
mau dilakukan tindakan apa
 Pasien sudah ditemani temannya

E. EVALUASI KEPERAWATAN

TGL/JAM DX EVALUASI
26 – 08- 2019/ Pola nafas tidak efektif S:
berhubungan dengan  Klien mengatakan masih sesak
08.00 WIB kelemahan otot pernafasan O:
 RR :28x/m, SpO2 : 95%, TD : 90/60 mmHg., Nadi : 105 x/m.
 Masih menggunakan alat bantu nafas ,

 wheezing tidak ada, snoring tidak ada, ronchi tidak ada,

 Pasien tampak pucat dan gelisah

 Pasien tampak lemas

A : Masalah belum teratasi

P:
 Obs TTV , kedalaman, bunyi nafas dan tanda-tanda perburukan

 Kaji respirasi pasien

 Pertahankan posisi yang menunjang

 Monitoring kebutuhan O2 pasien

 Pertahankan pemberian oksigen

 Kolaborasi pemberian therapi

 (Intervensi tidak bisa dilanjutkan karena keluarga memutuskan untuk APS plg tidak mau dirawat
karena alasan biaya )

26 – 08 – 2019 Nyeri berhubungan dengan S :

reaksi endotoksin  Klien mengatakan nyerinya belum berkurang walaupun sudah diberikan obat

 Pasien mengatakan nyerinya terus menerus terasa

08.00WIB  Pasien mengatakan nyerinya menjalar sampai ke bahu kanan dan leher

 Tangan kanan kaku dan tidak bisa digerakkan

O:
 Klien nampak tidak bisa istirahat dengan gelisah

 Wajah klien meringis kesakitan kadang teriak memanggil perawat

 Tangan bertambah bengkak sampai ke bagian atas dan kebiruan

 Skala nyeri 4-5

 RR :28x/m, SpO2 : 95%, TD : 90/60 mmHg., Nadi : 105 x/m.

A : Masalah belum teratasi

P:
 Obs TTV
 Kaji tingkat nyeri pasien dengan PQRST
 Kaji kemungkinan penyebaran racun bertambah parah
 Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
 Beri posisi nyaman
 Kolaborasi tim medis pemberian therapi analgetik

(Intervensi tidak bisa dilanjutkan karena keluarga memutuskan untuk APS plg tidak mau dirawat
karena alasan biaya )
26 – 08 – 2019 Intoleransi aktivitas S:
berhubungan dengan  Klien mengatakan badanya masih kaku lagi dan nyeri

08.20 WIB kelemahan otot-otot  Klien mengatakan belum mampu melakukan aktivitas

 Pasien mengatakan masih sesak

O:
  Klien tampak gelisah
 Klien tampak lemah

A: Masalah belum teratasi

P:
 Obs TTV
 Bantu pasien untuk melakukan aktivitas
 Anjurkan keluarga membantu aktivitas pasien
 Kolaborasi tim medin untuk tindakan dan pemberian therapi

(Intervensi tidak bisa dilanjutkan karena keluarga memutuskan untuk APS plg tidak mau dirawat
karena alasan biaya )
26 – 08 – 2019 Cemas berhubungan dengan S:
krisis situasi.  Klien mengatakan masih cemas

09.00 WIB  Pasien mengatakan takut dengan kondisinya karena tidak jadi dirawat

O:
 klien tampak masih gelisah

 Pasien mengatakan mau dirawat saja tidak mau pulang

 Muka tampak khawatir

A : Masalah belum teratasi

P:
 Anjurkan keluarga untuk memantau kondisi pasien
 Anjurkan pasien agar tidak panik
 Berikan informasi yang cukup mengenai penanganan dirumah dan tanda-tanda yang perlu diwaspadai
selama dirumah

(Intervensi tidak bisa dilanjutkan karena keluarga memutuskan untuk APS plg tidak mau dirawat
karena alasan biaya )