BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Kasus
Tn. H (30 tahun) datang ke UGD RS Meilia pada tanggal 09 Januari 2018 jam 10.50
WIB. Klien post tertabrak mobil 30 menit SMRS, posisi saat klien setelah tertabrak
berada di bawah mobil. Datang ke RS dengan keluhan terasa sangat nyeri di seluruh
tubuh terutama di area kaki kiri dan paha kiri, os mengatakan kepala terasa pusing
disertai rasa mual, napas terasa sesak dan berat. Tampak terdapat jejas dan VE di area
dada, terdapat VE di area pipi kanan, terdapat memar,bengkak dan deformitas di area
kaki kiri dan paha kiri. Kaki kiri sangat sakit dan tidak bisa di gerakkan, pingsan tidak
ada, muntah tidak ada, datang ke IGD klien di antar ambulance dan sudah terpasang
neck collar pada saat datang ke IGD.

B. Pengkajian
Data Pasien
Nama : Tn. H
Tempat, Tanggal Lahir : Padang, 01 Juni 1987
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Padang
Pekerjaan : Karyawan
Status perkawinan : Belum menikah
Status pendidikan : D3
Diagnosa medis : CKR, Fraktur inferior colum femoris sinistra,
Fraktur os tibia et fibula 1/3 distal sinistra
Tanggal masuk RS : 9 Januari 2018

1. Primary Survey
a. Airway
Jalan nafas paten
b. Breathing
 Rasa sakit mempengaruhi respirasi dengan meningkatkan aliran, frekuensi, dan
volume. Frekuensi nafas cepat (RR : 24x/ menit), klien mengatakan napas terasa
sesak
 Inspeksi : Ada jejas di dada, tidak ada penggunaan otot-otot
pernapasan, tidak ada sianosis
 Palpasi : Terdapat nyeri tekan di area dada
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : vasikuler, pasien merasa sesak
 Penanganan : Memberikan oksigen dengan nasal kanul 4 L/m
c. Circulation
 Terdapat memar dan bengkak di kaki kiri, vulnus Eksoriasi di dada kanan
dan kiri dan area wajah
 Akral hangat
 Sirkulasi distal teraba kuat
 Tekanan darah : 110/70 mmHg, Nadi : 90x/menit, S : 37,40C
d. Disability
 GCS : Compos mentis, Eye (4), Verbal (5), Motorik (6)
 Reflek pupil : pupil isokor
 Level Orientation : Orientasi baik
e. Eksposure
 Logroll : Tidak terdapat perdarahan di regio posterior thorax, Terdapat
swelling di area hip dekstra, Terdapat swelling di area genu dekstr dan tidak
terdapat perdarahan di daerah pelvis,Terdapat nyeri di area pelvis dan femur
serta seluruh bagian kaki kiri, Terlihat adanya pembengkakan dan swelling
di daerah femur dan kaki sinistra, terdapat krepitasi di area kaki kiri (cruris
sinistra)
 Pain:
Provokatif: Nyeri bertambah jika kaki kiri di gerakkan atau di sentuh
Qualitatif : Nyeri seperti ditarik dan di tusuk, tidak bisa di gambarkan
Region : Nyeri di rasakan dari ujung kaki sebelah kiri sampai
pinggul kiri
 Skala : 8-9
Time : Nyeri dirasakan terus menerus berkurang saat diberikan obat

 Pemeriksaan laboratorium:
Hb 14,9 gr/dL (13,2-17,3 gr/dL), Leukosit 15.900/uL (3.800-10.600/uL), Ht
41% (40-52%), Trombosit 430.000/uL (150.000-440.000/uL).
 Dilakukan pemeriksaan radiologi :
Rongent Femur sinistra dan Cruris sinistra dengan hasil tampak terdapat
fraktur infracolum femoris sinistra dan fraktur os tibia et fibula sinistra 1/3
distal. Rongent Thorax AP dan vertebra cervical dengan hasil tidak terdapat
kelainan pada jantung dan kedua paru, tidak terdapat fraktur, bulging diskus,
atau kelainan lain pada ruas vertebrae cervical. Dilakukan pemeriksaan CT-
Scan Kepala non kontras dengan hasil tidak terdapat perdarahan intrakranial
serta fraktur ossa cranii.

f. Re-evaluasi
 Evaluasi kembali primary survey

2.Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Klien klien post tertabrak mobil 30 menit sebelum masuk rumah sakit, saat
datang ke IGD klien mengatakan terasa sangat nyeri di seluruh tubuh terutama di
area kaki kiri, os mengatakan kepala terasa pusing disertai rasa mual, napas
terasa sesak dan berat. Tampak terdapat jejas dan VE di area dada, terdapat VE
di area wajah, terdapat memar, bengkak dan deformitas diarea kaki kiri. Tampak
os tidak dapat menggerakkan kaki sebelah kiri.

b. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu

3.Secondary Survey
a. Pemeriksaan fisik umum
Keadaan Umum : Lemah
Berat badan saat ini : 70 kg,
 Tinggi badan : 165 cm
b. Sistem penglihatan
Sisi mata simetris, kelopak mata simetris, pergerakan bola mata normal, konjuntiva
ananemis, pupil isokor, fungsi penglihatan baik, reaksi terhadap cahaya +/+.
c. Sistem pendengaran
Daun telinga normal, cairan dari telinga tidak ada,, fungsi pendengaran normal.
d. Sistem wicara
Tidak terdapat gangguan dalam berbicara
e. Sistem pencernaan
Keadaan gigi dan rongga mulut baik, tidak ada muntah, tidak ada nyeri pada area
abdomen
f. Sistem integument
Turgor kulit elastis, Tampak terdapat jejas dan VE diarea dada, terdapat VE di area
wajah, terdapat memar dan bengkak di area kaki kiri
g. Sistem muskuloskeletal
Terdapat memar, bengkak dan deformitas diarea kaki kiri. Tampak os tidak dapat
menggerakkan kaki sebelah kiri. Nyeri tekan pada daerah kaki kiri.
Provokatif : Nyeri bertambah jika kaki kiri di gerakkan atau di sentuh
Qualitatif : Nyeri seperti ditarik dan di tusuk, tidak bisa di gambarkan
Region : Nyeri di rasakan dari ujung kaki sebelah kiri sampi pinggul kiri
Skala : 8-9
Time : Nyeri dirasakan terus menerus berkurang saat diberikan obat

4. Penatalaksanaan
Terapi medikamentosa :
 Jam 10.51 melakukan pengukuran TTV
 Jam 10,52 memberikan terafi oksigen nasal 4 l/m
 Jam 10.54 memasang terapi IVFD Asering + ketorolac 30 mg loading 500 cc
 Jam 11.00 Memberikan injeksi Ranitidin 50 mg/i.v
 Jam 11.01 Memberikan Injesi Ondancentron 4 mg/i dan Ketorolac 30 mg/i.v
 Jam 11.02 Memeriksa sirkulasi distal di kaki kiri
 Jam 11.05 Memasang Spalk di kaki kiri sampai pelvis
 Jam 12.00 Mengukur ulang tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg, ND: 90 x/m,
RR : 22x/m, SH: 37,5 ℃
 Jam 12.30 Melakuka cek lab darah rutin 1
 Jam 12.45 Memasang IVFD Asering 20 tpm (Kolf II).
 Jam 13.00 Melakukan pemeriksaan rontgent thorax, cervical AP+LAT, Cruris
sinistra, femur sinistra dan CT Scan kepala
 Jam 13.45 Melakukan observasi kondisi klien dan lokasi fracture klien, klien
masih pusing dan sakit sekali
 Jam 14.30 Melakukan observasi kedaan umum klien
 Jam 14. 40 Melakukan persiapan merujuk klien ke Rumah Sakit Tarakan
  Jam 15.00 Klien di rujuk ke Rumah sakit Ambulance dengan di antar Ambulance

6. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Masalah

1 Data Subjektif :
Os mengatakan terasa sangat nyeri di Nyeri akut
spasme otot,
seluruh tubuh terutama di area kaki kiri,
gerakan fragmen
os mengatakan kepala terasa pusing
tulang, edema,
disertai rasa mual
cedera jaringan
Data Objektif :
Terdapat memar, bengkak dan lunak,stress/ansietas
deformitas pada paha dan kaki kiri, .
skala nyeri 8-9, ketika digerakkan
kakinya pasien meringis dan berteriak
2
kesakitan, terdapat nyeri tekan di kaki Gangguan
kiri. integritas
faktor mekanis jaringan
Data Subjektif :
Os mengatakan terasa sangat nyeri di (trauma)
seluruh tubuh terutama di area kaki kiri
dan tidak dapat digerakkan.

Data Objektif :
Terdapat VE di area wajah, terdapat
memar, bengkak dan deformitas pada
3 paha dan kaki kiri, skala nyeri 8-9,
teraba krepitasi di area kaki kiri (cruris
sinistra) Kerusakan
 Kerusakan rangka mobilitas fisik
neuromuskuler,
Data Subjektif : nyeri, imobilisasi
Os mengatakan terasa sangat nyeri di
seluruh tubuh terutama di area kaki kiri

Data Objektif :
4
Terdapat memar dan bengkak,
deformitas di area kaki kiri. Tampak os
Risiko infeksi
tidak dapat menggerakkan kaki sebelah
kiri, nyeri tekan, takut kalau di sentuh,
teraba krepitasi di area kaki kiri (cruris
Ketidakadekuatan
sinistra)
pertahanan primer
Data Subjektif :
(kerusakan kulit,
Os mengatakan terasa sangat nyeri di
taruma jaringan
seluruh tubuh terutama di area kaki kiri
lunak)
Data Objektif :
Tampak terdapat jejas dan VE diarea
dada, terdapat VE di area wajah,
terdapat memar,bengkak dan deformitas
pada paha dan kaki kiri, Leukosit
15.900/uL (3.800-10.600/uL)

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera jaringan
lunak,stress/ansietas
2. Gangguan integritas jaringan b.d faktor mekanis (trauma)
3. Kerusakan mobilitas fisik b.d Kerusakan rangka neuromuskuler, nyeri, imobilisasi
4. Risiko infeksi b.d Ketidakadekuatan pertahanan primer (kerusakan kulit, taruma
jaringan lunak)

D. Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA INTERVENSI
 KEPERAWATAN NOC NIC
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Intervensi utama:
berhubungan dengan keperawatan selama 6-8 jam, klien  Lakukan pengkajian nyeri
agen cedera fisik terbebas dari rasa nyeri dengan secara kompherensif dengan
kriteria hasil : metode PQRST
 Skala nyeri 4-5  Observasi reaksi nonverbal dari

 Tanda-tanda vital dalam ketidaknyamanan

 Kurangi faktor presipitasi nyeri
rentang normal  Kaji tipe dan sumber nyeri
 Melaporkan bahwa nyeri untuk menentukan intervensi
berkurang dengan  Berikan analgetik untuk
menggunakan manajemen mengurangi nyeri
 Monitor vital sign sebelum dan
nyeri
sesudah pemberian analgetik
 Mampu mengenali nyeri
pertama kali
(skala, intensitas, frekuensi
 Pemberian analgesic
dan tanda nyeri)  Pengurangan kecemasan
 Mampu mengontrol nyeri  Manajemen nyeri
dengan menggunakan teknik
nonfarmakologis
2. Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan  Observasi luka : lokasi,
jaringan berhubungan keperawatan selama 2 x 24 jam, dimensi, kedalaman luka,
dengan faktor mekanis diharapkan tidak terjadi kerusakan karakteristik, warna cairan,
(trauma) integritas jaringan dengan kriteria granulasi dan tanda-tanda
hasil : infeksi lokal
 Perfusi jaringan normal  Monitor aktivitas dan
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
mobilitas pasien
 Menunjukkan terjadinya
 Monitor kulit akan adanya
proses penyembuhan luka
kemerahan
 Menunjukkan penyembuhan
 Lakukan teknik perawatan
luka primer
luka dengan steril
 Ketebalan dan tekstur jaringan
 Berikan posisi yang
normal
mengurangi tekanan pada luka
 Mengerti proses perbaikan
 Pembidaian dan imobilisasi
kulit dan mencegah terjadinya  Kolaborasi ahli gizi untuk
cidera berulang pemberian vitamin dan diet
TKTP
 Kolaborasi Radiologi dalam
pemeriksaan X Ray pada
bagian yang berpotensi
trauma internal
 Kolaborasi pembedahan area
fraktur
 Kolaborasi dalam manajemen
pengobatan
3. Kerusakan mobilitas Setelah dilakukan tindakan  Monitoring vital signs sebelum
fiisik b.d trauma keperawatan selama 1 x 24 jam dan sesudah melakukan
jaringan tulang diharapkan kerusakan mobilitas mobilitas
fisik teratasi dibuktikan dengan :  Ajarkan klien atau tenaga
 Klien mampu melakukan kesehatan lain tentang teknik
pergerakan minimal baik ambulasi
secara mandiri maupun  Kaji kemampuan pasien dalam
dengan bantuan tenaga mobilisasi
 Dampingi dan bantu pasien
kesehatan
 Mengerti tujuan dari untuk kebutuhan ADL secara
 peningkatan mobilitas mandiri ataupun dengan bantuan
 Memverbalisasikan perasaan  Ajarkan pasien bagaimana
dalam meningkatkan kekuatan merubah posisi dan berikan
dan kemampuan berpindah bantuan jika perlu
 Berikan alat bantu jika pasien
4.
memerlukan
 Konsultasi dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai

Setelah dilakukan tindakan dengan kebutuhan

keperawatan selama 1 x 24 jam  Pertahankan teknik aseptik

Risiko infeksi b.d
diharapkan pasien tidak dalam perawatan luka dan
Ketidakadekuatan
mengalami infeksi dengan kriteria setiap tindakan
pertahanan primer  Cuci tangan setiap sebelum
hasil :
(kerusakan kulit,  Tidak ditemukan tanda dan dan sesudah melakukan
taruma jaringan lunak) gejala infeksi tindakan keperawatan
 Jumlah Leukosit dalam batas  Monitor tanda dan gejala
normal infeksi sistemik dan lokal
 Menunjukkan kemampuan  Inspeksi area luka dan fraktur
mencegah timbulnya infeksi terhadap kemerahan, panas.
 Status imunitas baik  Kaji suhu tubuh setiap 4 jam
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Tingkatkan intake nutrisi
 Kolaborasi dalam pemberian
antibiotik

D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Tanggal 09 Januari 2018
Waktu Implemetasi Paraf Evaluasi Paraf

10.51 wib Melakukan pengukuran Zr.Dea S:

TTV Tn. H mengatakan nyeri
sedikit berkurang setelah
10.52 wib Memberikan terapi Zr.Dea dilakukan pembidaian
oksigen nasal 4 l/m dan pemberian obat, Tn.
H mengatakan sesak
11.00 wib Memasang terapi IVFD Zr.Dea telah berkurang
Asering + ketorolac 30 Tn. H mengatakan tubuh
mg loading 500 cc terasa lemas

O:
11.01 wib Memberikan injeksi Br. Ipar Tanda-tanda vital saat
Ranitidin 50 mg/i.v ini
TD : 112/73 mmHg,
11.01 wib Memberikan Injeksi Br. Ipar Nadi : 90x/menit
Ondancentron 4 mg/i dan Suhu: 37oC
Ketorolac 30 mg/i.v RR : 20x/menit.
Skala nyeri 8
11.02 wib Memeriksa sirkulasi Br. Zainal Klien aktivitas masih
distal di kaki kiri dibantu , k/u klien lemah

11.05 wib Memasang Spalk di kaki Br. Zainal A:

kiri sampai pelvis Masalah belum teratasi

12.00 wib Mengukur ulang tanda- Br. Dhani P:

tanda vital : TD : 120/80 Intervensi dilanjutkan di
mmHg, ND: 90 x/m, RR : ruang perawatan
22x/m, SH: 37,5 ℃  Observasi TTV
 Imobilisasi area
12.30 wib Melakuka cek lab darah Br. Dhani fraktur
rutin 1  Berikan posisi
nyaman dan teknik
12.45 wib Memasang IVFD Asering Br. Zainal relaksasi
20 tpm (Kolf II).  Pertahankan
oksigenasi
13.00 wib Melakukan pemeriksaan Zr. Dea  Kolaborasi dengan
rontgent thorax, cervical dokter untuk
AP+LAT, Cruris sinistra, pemberian terapi
femur sinistra dan CT pengobatan medis
Scan kepala

 Os rencana rawat
13.45 wib Melakukan observasi Br. Ipar inap dengan dr
kondisi klien dan lokasi spesialis orthopedi
fracture klien, klien masih  Or rujuk ke RS
pusing dan sakit sekali Tarakan APS pihak
AGD Dinkes
14.30 wib Melakukan observasi Br. Ipar
kedaan umum klien

14.40 wib Melakukan persiapan Zr. Dea

merujuk klien ke Rumah
Sakit Tarakan

15.00 wib Klien di rujuk ke Rumah Zr. Dea