STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

No. RM : 020817xx
Nama : Bp. KAS
Usia : 57 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kulonprogo
Tanggal masuk RS : 12 November 2019
Tanggal periksa : 14 November 2019

II. ANAMNESIS
A. Keluhan utama
Sulit bicara

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Bethesda dengan keluhan tangan kanan lemas dan
kesemutan. Keluhan dirasakan tiba-tiba yaitu 2 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien
juga mengeluh nyeri kepala yang dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk RS. Nyeri kepala
terasa seperti diikat terutama di kepala belakang telinga sebelah kanan. Pasien tidak mual,
tidak muntah, tidak mengeluh kesemutan maupun kelemahan anggota gerak. Tidak ada
riwayat terjatuh atau kepala terbentur.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat serupa : pernah (2009)
 Stroke : + 2009
 Hipertensi :+
 Diabetes Melitus :-
  Kolesterol :-
 Riwayat trauma :-
 Vertigo :-
 Kejang :-
 Asma :-

D. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat serupa :-
 Hipertensi :-
 DM :-
 Kolesterol :-

E. Riwayat Pengobatan
-
F. Riwayat Alergi
Tidak ada alergi obat maupun makanan.

G. Riwayat Gaya Hidup

 Merokok :-
 Alkohol :-
 Olahraga : tidak pernah olahraga
 Pola tidur : normal
 Pola makan : Pasien mengaku tidak menjaga pola makan karena pasien makan
berdasarkan makanan seadanya dan cenderung makan nasi dalam porsi yang lebih banyak
daripada sayur. Pasien minum kurang lebih 2 liter air putih setiap hari.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Deskripsi umum (pemeriksaan tanggal 14 November 2019)
 Keadaa n umum : Sedang
GCS : E4 V5 M6
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 150/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit, regular, kuat angkat
Suhu : 37 0C
Nafas : 18 x/menit

2. Kepala
Normochepali, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), bibir kering (-), lidah kotor (-),
otorrhea (-), rhinorrhea (-).

3. Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid peningkatan jugular
venous pressure (-).

4. Thorax
a. Paru
 Inspeksi : dada simetris (+), ketinggalan gerak napas (-), massa (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus (normal), pengembangan dada (normal)
 Perkusi : sonor (+/+)
 Auskultasi : vesikuler (+/+) , rhonki (-/-) , wheezing (-/-)
b. Jantung
 Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
 Palpasi : iktus kordis teraba di linea midclavicula sinistra SIC V
 Perkusi : batas jantung kiri pada SIC V linea mid axila sinistra, batas jantung
kanan pada SIC V line parasternalis dextra
 Auskultasi : suara S1 S2 normal, regular, bising (-)
5. Abdomen
 Inspeksi : distensi (-), massa (-)
  Auskultasi : peristaltik usus dalam batas normal
 Perkusi : timpani, hepato/splenomegaly (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-)

6. Ekstremitas
Ekstremitas atas : Oedem (-), CRT < 2 detik, akral hangat
Ekstremitas bawah : Oedem (-), CRT < 2 detik, akral hangat

IV. STATUS PSIKIATRIK

 Cara berpikir : normal
 Tingkah laku : kooperatif
 Kecerdasan : baik
 Perasaan hati : eutimik
 Ingatan : baik

V. STATUS NEUROLOGIS
 Kepala
o Bentuk : normochepali
o Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba denyut sangat kuat pada arteri
temporalis.
 Leher
o Pergerakan : baik
o Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
 Rangsang meningeal
o Kaku kuduk :-
o Brudzinski I :-
o Brudzinski II :-
o Brudzinski III :-
o Kernig sign :-
A. Pemeriksaan nervus kranialis

1.) N. Olfactorius
Sinistra Dextra
Subyektif Normal Normal
Obyektif Normal Normal

2.) N. Opticus
Sinistra Dextra
Subjektif Normal Normal
Lapang Pandang Tidak dapat dinilai
Melihat Warna
Fundus Oculi Tidak dilakukan

3.) N. Occulomotorius
Sinistra Dextra
Sela Mata Normal Normal
Ptosis - -
Pergerakan Bulbus Normal Normal
Strabismus - -
Nistagmus - -
Eksoftalmus - -
Bentuk pupil Isokor Isokor
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Rekfleks cahaya + +

4.) N. Trochlearis
Sinistra Dextra
Pergerakan bola mata ke Normal Normal
bawah

5.) N. Trigeminus
Sinistra Dextra
Membuka mulut Normal Normal
Mengunyah Normal Normal
Menggigit Normal Normal
Refleks kornea Tidak dilakukan
Sensibilitas wajah Normal Normal
6.) N. Abducens

Sinistra Dextra
Pergerakan mata ke Normal Normal
lateral
Sikap bulbus Normal Normal

7.) N. Facialis
Sinistra Dextra
Menutup mata Normal Normal
Mengerutkan dahi Normal
Memperlihatkan gigi Normal
Menggembungkan pipi Normal
Mencucu Normal
Bersiul Normal

8.) N. Vestibulocochlearis
Sinistra Dextra
Gesekan jari Normal Normal
Rinne Tidak dilakukan
Webber Tidak dilakukan
Scwabach Tidak dilakukan

9.) N. Glossofaringeus
Sensoris Normal

10.) N.Vagus
Arkus faring Tidak dapat dinilai
Bicara Normal
Menelan Normal
Refleks muntah Tidak dilakukan

11.) N. Accessorius
Sinistra Dextra
Mengangkat bahu Normal Normal
Memalingkan wajah Normal
 12.) N. Hypoglossus
Pergerakan lidah Normal
Tremor lidah -
Artikulasi Jelas
Fasikulasi lidah -
Atrofi papil lidah -

B. Badan dan Anggota Gerak

Sinistra Dextra
Sensibilitas taktil Normal Normal
Perasaan nyeri + +
Perasaan thermos + +
Perasaan
+ +
diskriminasi 2 titik
Perasaan gerak dan
+ +
posisi
Kekuatan otot
5 4
ekstremitas atas
Kekuatan otot
5 4
ekstremitas bawah
Kekuatan motorik
Kuat Kuat
ekstremitas atas
Kekuatan motorik
Kuat Kuat
ekstremitas bawah

Reflek Fisiologis

Refleks Sinistra Dextra

Biseps ++ ++
Triceps ++ ++
Brakioradialis ++ ++
Patella ++ ++
Achilles ++ ++

Reflek Patologis

Refleks Sinistra Dextra

Hoffman + +
 Tromner + +
Gordon - -
Gonda - -
Babinski - -
Chaddok - -
Rosolimo - -
Bing - -
Schaefer - -
Oppenheim - -
Klonus kaki - -

E. Pemeriksaan Vertebrae
Inspeksi : Tidak dilakukan.
Palpasi :Tidak dilakukan.

Tes Provokasi nyeri

Pemeriksaan Sinistra Dextra

Laseque - -
Faber - -
Fadir - -

F. Tes Koordinasi

 Romberg test : Tidak dilakukan

 Tandem gait : Tidak dilakukan
 Disdiadokokinesis :-
 Past pointing test : Normal

G. Gerakan Abnormal

 Tremor :-
 Myoklonik :-
 Gerakan chorea :-

H. Alat Vegetatif

 Miksi : Normal
 Defekasi : Normal
 I. Tes Koordinasi
Cara Berjalan : Tidak dilakukan
Romberg Test : Tidak dilakukan
Tandem Gait : Tidak dilakukan
Disdiadokinesis : Negatif
Finger-nose Test : Negatif
Finger to Finger : Negatif
Past Pointing Test : Negatif

Skor Siriraj
(2,5x K) + (2x M) + (2xN) +(-3 xA) + (0,1x D) -12

Keterangan Kondisi Pasien Skala Hasil

Kesadaran Compos Mentis 2,5 x 0 0

Muntah Tidak ada 2x0 0

Nyeri Kepala Ada 2x1 2

Tekanan Diastolik 80 0,1 x 80 8

Ateroma Tidak ada -3 x 0 0

Total -2 (Infark Serebri)

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Darah Rutin
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 14,1 g/dL 13,2-17,3

Leukosit 13,03(H) Ribu/mmk 4,5-11,5

Hitung Jenis

Eosinofil 0,3 (L) % 2-4

Basofil 0,4 % 0-1
Segmen neutrofil 84,4 (H) % 50-70
Limfosit 7,8 (L) % 18-42
Monosit 7,1 % 2-8
Hematokrit 41,9 % 40,0-54,0

Eritrosit 5,54 (H) Juta/mmk 4.50-6.20

MCV 75,6 (L) fL 80.0-94.0
MCH 25,5 (L) Pg 26,0-32,0
MCHC 33,7 g/dL 32.0-36.0
Trombosit 233 Ribu/mmk 150-450
GDS 135,0 Mg/dl 70.0-140.0
Kolestrol Total 207.5 Mg/dl Desirable : <200
Moderate : 200-239
High : >240
Trigliserid 129,3 Mg/dl Normal : <150
Borderline high : 150-199

 CT Scan kepala
VII. DIAGNOSA BANDING
1. Stroke Non Hemoragik
2. Stroke Hemoragik

VIII. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : hemiparese ekstremitas superior dextra dan cephalgia
Diagnosis Topik : Hemisfer serebri sinistra
 Diagnosis Etiologi : Stroke Non Hemoragik

IX. TATALAKSANA
 Farmakologi
Stabilisasi jalan nafas dan pernapasan: pemberian oksigen sesuai saturasi
Infus RL 20 tpm
Clopidogrel 75 mg 1x 4
Analsix 2x1

 Non farmakologi
Terapi kekuatan otot jika tidak pulih normal

X. EDUKASI
 Olahraga secara teratur
 Mengatur pola makan. Hindari makanan tinggi lemak
 Penjelasan mengenai fisioterapi
 Memberikan edukasi mengenai stroke, perjalanan penyakit, prognosis dan komplikasi
yang dapat terjadi

XI. PROGNOSIS
 Ad vitam : ad bonam
 Ad functionam : ad bonam
 Ad sanationam : ad bonam