KOHORT ANTENATAL

DESA :

PUSKESMAS :

KABUPATEN / KOTA :

TAHUN : 20
 KOHORT ANTENATAL
PUSKESMAS : ……………………………………………………………. PROVINSI : …………………………………………………………….
ALAMAT : ……………………………………………………………. KABUPATEN : …………………………………………………………….
TELP / FAX : ……………………………………………………………. KECAMATAN : …………………………………………………………….

Pemeriksaan
Register
Ibu Bayi

Status Gizi (M/N)

Kepala Thd PAP

Refleksi Patella
Usia Kehamian

DJJ (x / menit)
Jamkesmas *

Tinggi Badan
Trimester ke

TD (mmHg)

LILA (cm)
TFU (cm)

TBJ (gr)
BB (Kg)

(M/BM)
(+/-)
(cm)
Tanggal N o. I b u Nama Ibu Anamnesis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

2). Status Imunisasi :

1). Presentasi
KP : Kepala T0, T1, T2, T3, T4, T5
* :
: Jika ya / dilakukan
BS : Bokong / Sungsang
LLO : Letak Lintang / Obligue X : Jika tidak
 Lembar KIA – 3a
DESA : …………………………………………………………….
BIDAN : …………………………………………………………….
BULAN : ……………………………………………………………. TAHUN : ……………………..

Integrasi Program Resiko Kegiatan Rujukan

Keadaan

Keadaan
Pulang
Pelayanan Laboratorium Terdeteksi Komplikasi ***

Tiba
Status Imunisasi TT 2) PMTCT TB Fasilitas Kesehatan ***
Oleh ***
Konseling *

ARV Provifalksis **
Catat di buku KIA *

Protein Urin (+/-)

Thalasemia (+/-)
Gula Darah (+/-)

HBsAG (+/-) *
Fe (tab/botol)

Berinsektisida
Jumlah Janin

Serologi (+/-)
Presentasi 1)

Malaria (+/-)

Perdarahan

Puskesmas

RSIA / RSB
Injeksi TT *

Non Nakes
Sifilis (+/-)
Hb (gr/dl)

Lain-Lain
Kelambu

Lain-lain
Abortus
TB (+/-)
Obat **

Obat **

Infeksi
Nakes
VCT*

HDK
(T/G)

KPD

RB

RS
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

Obat TB :
** : *** :
R : Rifampisim Z : Pyrazinamid Hal. …….
Tulis pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan H : INH E : Etahmbutol