Anda di halaman 1dari 12

FORMAT KABUPATEN/KOTA - 1

DATA PENYEHAT TRADISIONAL DAN KELOMPOK ASUHAN MANDIRI PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA …………
TAHUN ...............

HATTRA DENGAN METODE


JUMLAH KELOMPOK
NO PUSKESMAS
KETERAMPILAN HATTRA YANG ASMAN
RAMUAN
MEMILIKI STPT
MANUAL TERAPI ENERGI OLAH PIKIR
1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH

Mengetahui, ………….,……………….2018
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………) (……………………………)
FORMAT KABUPATEN/KOTA - 2

DATA TENAGA KESEHATAN TERLATIH DI PUSKESMA


DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA …………
TAHUN ...............

JENIS
PEND
KELAMIN

ALAMAT DOKTER PERAWAT


DAN
NO PUSKESMAS NAMA UMUR
NOMER
ASUHAN ASUHAN
L P TELEPON MANDIRI MANDIRI
TOT TOT
AKUPUNKTUR AKUPRESUR TOT HERBAL PEMANFAATAN AKUPRESUR PEMANFAATAN
AKUPRESUR AKUPRESUR
TOGA DAN TOGA DAN
AKUPRESUR AKUPRESUR

1 2 3 4a 4b 5 6 7a1 7a2 7a3 7a4 7a5 7b1 7b2 7b3

JUMLAH

Mengetahui, ………….,……………….2018
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisio
(……………………………) (……………………………)
SEHATAN TERLATIH DI PUSKESMAS
ATAN KABUPATEN/KOTA …………
TAHUN ...............

PENDIDIKAN TERAKHIR

BIDAN FISIOTERAPI NAKES LAIN

ASUHAN MANDIRI ASUHAN MANDIRI ASUHAN MANDIRI


TOT PEMANFAATAN TOT PEMANFAATAN TOT PEMANFAATAN
AKUPRESUR AKUPRESUR AKUPRESUR
AKUPRESUR TOGA DAN AKUPRESUR TOGA DAN AKUPRESUR TOGA DAN
AKUPRESUR AKUPRESUR AKUPRESUR

7c1 7c2 7c3 7d1 7d2 7d3 7e1 7e2 '7e3

………….,……………….2018
Pengelola Program Kesehatan Tradisional
(……………………………)
FORMAT KABUPATEN/KOTA - 3

DATA PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL DI PUSKESMAS


DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA …………
TAHUN ............

PELAYANAN DALAM GEDUNG PELAYANAN LUAR GEDUNG


NO NAMA PUSKESMAS
Akupunktur Akupresur Herbal/Ramuan Konseling Asman Pemb Kel Asman Pendataan Hattra
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui, ………….,……………….2018
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………) (……………………………)
FORMAT KABUPATEN/KOTA - 4

DATA TENAGA KESEHATAN TERLATIH DI RUMAH SAKIT PEMERINTAH


DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA …………
TAHUN ...........

JENIS
PENDIDIKAN TERAKHIR
KELAMIN
ALAMAT
DAN DOKTER DOKTER SPESIALIS
NO RUMAH SAKIT NAMA UMUR
NOMER
L P TELEPON
TOT
AKUPUNKTUR TOT AKUPRESUR AKUPRESUR TOT HERBAL HERBAL AKUPUNKTUR AKUPRESUR
AKUPRESUR

1 2 3 4a 4b 5 6 7a1 7a2 7a3 7a4 7a5 7b1 7b2 7b3

JUMLAH

Mengetahui, ………….,……………….2018
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……….. Pengelola Program Kesehatan Tradision

(……………………………) (……………………………)
RLATIH DI RUMAH SAKIT PEMERINTAH
KABUPATEN/KOTA …………
HUN ...........

PENDIDIKAN TERAKHIR

DOKTER SPESIALIS

TOT HERBAL HERBAL

7b4 7b5

………….,……………….2018
Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………)
;

DATA PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL DI RUMAH SAKIT PEMERINTAH


DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA …………
TAHUN……..

PELAYANAN DALAM GEDUNG


NO NAMA RUMAH SAKIT

Akupunktur Herbal Akupresur Lainnya


1 2 3 4 5 6

Mengetahui, ………….,……………….2018
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………) (……………………………)
FORMAT KABUPATEN/KOTA - 6

DATA TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL DI RUMAH SAKIT PEMERINTAH


DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA …………
TAHUN……..

JENIS
PENDIDIKAN TERAKHIR
KELAMIN
ALAMAT DAN
NO RUMAH SAKIT NAMA UMUR NOMER DIPLOMA (VOKASI) S1/Profesi
L P TELEPON
AKUPUNKTUR HATTRA JAMU LAINNYA AKUPUNKTUR HATTRA JAMU

1 2 3 4a 4b 5 6 7a1 7a2 7a3 7a4 7b1 7b2 7b3

dst..

Mengetahui, ………….,……………….201
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisi

(……………………………) (……………………………
SIONAL DI RUMAH SAKIT PEMERINTAH
KABUPATEN/KOTA …………
HUN……..

PENDIDIKAN TERAKHIR

S1/Profesi

LAINNYA

7b4

………….,……………….2018
Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………)
FORMAT KABUPATEN/KOTA - 7

DATA TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL DI PUSKESMAS


DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA …………
TAHUN .............

JENIS
PENDIDIKAN TERAKHIR
KELAMIN
ALAMAT DAN
NO PUSKESMAS NAMA UMUR NOMER DIPLOMA (VOKASI) S1/Profesi
TELEPON
L P
AKUPUNKTUR HATTRA JAMU LAINNYA AKUPUNKTUR HATTRA JAMU LAINNYA

1 2 3 4a 4b 5 6 7a1 7a2 7a3 7a4 7b1 7b2 7b3

dst..

Mengetahui, ………….,……………….2018
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………) (……………………………)

Anda mungkin juga menyukai