GANGGUAN ORIENTASI REALITAS (WAHAM)

I. PENGERTIAN
Gangguan orientasi realitas adalah ketidak mampuan klien menilai dan
berespon pada realita. Klien tidak dapat membedakan rangsang internal
maupun eksternal. Tidak dapat membedakn lamunan dan kenyataan. Klien
tidak mampu memberi respons secara akurat, sehingga tampak perilaku yang
sukar dimengerti dan mungkin menakutkan.
Ganguan orientasi realitas disebabkan oleh fungsi otak yang terganggu
yaitu fungsi kognitif dan proses pikir, fungsi persepsi , fungsi emosi, fungsi
motorik dan fungsi sosial. Gangguan pada fungsi kognitif dan persepsi
mengakibatkan kemampuan menilai dan menilik terganggu. Gangguan fungsi
emosi, motorik dan sosial mengakibatkan kemampuan berespon terganggu
yang tampak dari perilaku non verbal (penampilan hubungan sosial). Oeh
karena gangguan orientasi realitas terikat dengan fungsi otak maka gangguan
atau respons yang timbul disebut pula respon neurobiologik.
Gangguan orientasi realitas umumnya ditemukan pada klien skizofrenia
dan psikotik lain. Blueler mengidentifikasi gejala primer skizofrenia sebagai
“4A” yang ditambah dengan “2 A” sebagai berikut: gangguan “asosiasi”,
“afek”, “ambivalen”, “autistik”, dan ditambah dengan gangguan “atensi”
(perhatian), dan “aktivasi”. Gejala skunder dari skizofrenia adalah halusinasi,
waham dan gangguan daya ingat.
Berbagai aspek pengkajian sesuai dengan pedoman pengkajian umum
pada formulir pengkajian proses keperawatan. Berikut akan dijelaskan data
yang mungkin terkait dengan gangguan orientasi realitas.

II. POSES TERJADINYA MASALAH

A. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT/ DIRAWAT
Umumnya klien gangguan orientasi realitas dibawa kerumah sakit
karena keluarga merasa tidak mampu merawat, terganggu karena perilaku
klien dan hal-hal lain. Gejala yang sering menjadi alasan keluarga adalah:
1. Halusinasi
2. Waham
3. Isolasi sosial
4. Perilaku kekerasan
5. Kerusakan komunikasi
Data dapat diperoleh dari keluarga dengan menanyakan:
1. Apa yang terjadi di rumah?
a. Apakah klien sering bicara sendiri?
b. Apakah klien mendengar suara-suara?
c. Apakah klien marah tanpa alasan?
d. Apakah klien mengatakan sesuatu tidak nyata : “Saya Direktur
Bank”
2. Apa yang telah dilakukan keluarga pada klien?
3. Ke mana keluarga minta pertolongan sebelum
ke rumah sakit?
Faktor presipitasi/ pemicu atau penyebab gejala yang terjadi dapat pula
dikaji.
Umumnya sebelum timbul gejala klien mengalami hubungan yang
bermusuhan, tekanan, isolasi,pengangguran yang disertai perasaan tidak
berguna, putus asa, tidak berdaya.
Dari hasil pengkajian alasan masuk perawat dapat memperkirakan masalah
keperawatan, yaitu:
1. Perubahan proses pikir: waham
2. Kurang pengetahuan keluarga dalam merawat klien
3. Perilaku kekerasan
4. Isolasi sosial
5. Risiko menciderai
6. Risiko penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif
Setelah melakukan pengkajian tentang alasan masuk, perawat dapat
melanjutkan pengkajian pada keluarga maupun pada klien sesuai dengan
kebutuhan.
 Pengkajian pada keluarga dapat diarahkan pada faktor predisposisi,
aspek pisikososial, kebutuhan persiapan pulang, mekanisme koping,
masalah pisikososial dan lingkungan, serta pengetahuan yang dimiliki.
Sebaiknya pada saat bertemu keluarga (pada sat keluarga mengantar klien
ke rumah sakit)semua aspek ini dikaji. Selanjutnya perawat membuat
kontrak/janji untuk bertemu keluarga secara teratur dalam rangka
mempersiapkan keluarga yaitu mampu mengenal masalah klien, mampu
memutuskan tindakan, mampu merawat klien, mampu menciptakan
lingkungan keluarga yang terapeutik dan mampu menggunakan fasilitas
kesehatan yang mendukung terkait dengan masalah keperawatan klien.
Pengkajian pada klien diarahkan pada status mental, aspek fisik,
aspek psikososial, observasi dan kebutuhan persiapan pulang

FAKTOR PREDISPOSISI
Faktor presdiposisi yang mungkin mengakibatkan gangguan orientasi
realitas adalah aspek biologis, psikologis dan sosial(Stuart & Sundeen,
1995)
1. Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak/ susunan saraf pusat dapat
menimbulkan gangguan orientasi realitas seperti:
- Hambatan perkembangan otak kususnya kortek frontal, temporal,
dan limbik. Gejala yang mungkin timbul adalah: hambatan dalam
belajar, berbicara, daya ingat dan mungkin muncul perilaku
menarik diri atau kekerasan.
- Pertumbuhan dan perkembangan individu pada pranatal, perinatal,
neonatus, dan kanak-kanak.
2. Psikologis
Keluarga, pengasuh, dan lingkungan klien sangat mempengaruhi
respons psikologis dari klien. Sikap atau keadaan yang dapat
mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan dan
kekerasan dalam kehidupan klien. Penolakan dapat dirasakan dari ibu,
pengasuh atau teman yang bersikap dingin, cemas, tidak sensitif atau
 bahkan terlalu melindungi. Pola asuh pada usia anak-anak yang tidak
adekuat misalnya tidak ada kasih sayang, diwarnai kekerasan, ada
kekosongan emosi. Konflik dan kekerasan dalam keluarga
(pertengkaran orangtua, aniaya dan kekerasan rumah tangga)
merupakan lingkungan risiko gangguan orientasi realitas.
3. Sosial Budaya
Kehidupan sosial budaya dapat pula mempengaruhi gangguan orientasi
realitas, seperti kemiskinan, konflik sosial budaya (peperangan,
kerusuhan, kerawanan)kehidupan yang terisolasi disertai stres yang
menumpuk.

B. FAKTOR YANG TERKAIT DENGAN KEADAAN KLIEN DAN

KELUARGA SAAT INI
Aspek lain yang sangat penting di kaji lebih lanjut adalah:
1. Sistem pendukung
Sumber daya atau dukungan sosial yang dimiliki klien perlu dikaji untuk
dapat diberdayakan merawat klien di rumah sakit dan di rumah. Data
yang perlu di kaji dari keluarga adalah kemampuan finansial, waktu dan
tenaga yang tersedia merawat klien, pengetahuan dan kemampuan
keluarga merawat klien. Kondisi keluarga yang juga perlu dikaji adalah
komunikasi dalam keluarga baik waktu maupun kualitasnya,
kemungkinan kegiatan rutin yang dapat klien lakukan baik perawatan
diri maupun kegiatan harian.
 2. Respon koping (Rentang Respon)
Respon klien atau gejala dan tanda yang dapat dideteksi dari klien adalah
berbagi respon yang terkait dengan fungsi otak (gambar 1)

Masukkan Informasi Proses di Otak Respon Perilaku

Sensoris Internal
J Biokimia X Perhatian pada informasi yang masuk
L EmosiX Daya ingat
Pembelajaran Proses kognitif
Sensoris External
Diskriminasi informasi Persepsi
Inerprestasi Respon emosi
Penglihatan Pengorganisasian informasi menjadi respon Gerakan motorik
Pendengaran Respons sosial
Perabaan
Pengecapan
Penciuman

Gambar1.Proses Informasi dalam Otak

(Stuart dan Laraia, 1998, h.408)

Respon perilaku klien dapat diidentifikasi sepanjang respons (gambar 2) sehingga

perawat dapat menilai respons klien masih adaptif atau maladaptif.

RENTANG RESPON NEUROBIOLOGIK

Respon Adaptif Respon Maladaptif

Pikiran Logis Proses Pikir kadang terganggu Gangguan Proses Pikir/Waham

Persepsi Akurat Ilusi Halusinasi
Emosi Konsisten dg Pengalaman Emosi berlebihan atau kurang Kesukaran Proses Emosi
Perilaku Cocok Perilaku yang tidak biasa Perilaku tidak terorganisir
Hubungan Sosial Harmonis Menarik diri Isolasi Sosial
 Gambar 2. Rentang Respon Neurobiologik
(Stuart dan Laraia, 1998, h.407)

Jika perawat menemukan respons maladaptif maka rencana tindakan

keperawatan adalah membantu klien mengembangkan perilaku adaptif.
Respons maladaptif dapat dikaji dengan menggunakan formulir
pengkajian khususnya pengkajian status mental.
III. POHON MASALAH DAN DIAGNOSA
1.1 Masalah utama (core problem) waham
1.2 Pohon masalah
Kerusakan komunikasi verbal

Perubahan proses pikir: masalah utama

Waham (sebutkan)

Ganguan harga diri: harga diri rendah

1.3 Diagnosa
- Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham.................
(kebesaran, dll)
- Perubahan proses berfikir: waham........... (kebesaran, dll) berhubungan
dengan harga diri rendah

IV. MASALAH KEPERAWATAN & DATA YANG PERLU DI KAJI

Gejala yang sering ditemukan adalah:
1. Penampilan diri
yang tidak rapi, tidak serasi/cocok dan berubah dari biasanya.
2. Pembicaraan
tidak terorganisir dan bentuknya yang maladaptif seperti kehilangan
hubungan, tidak logis, berbelit-belit.
3. Aktivitas
motorik meningkat atau menurun, impulsif, kataton, dan beberapa
gerakan yang abnormal/ bizar.
4. Alam perasaan
dapat berupa suasana emosi yang memanjang akibat dari fajtor
presipitasi misalnya sedih dan putus asa disertai perilaku apatis.
5. Afek merupakan
perilaku yang tampak yang diekspresikan pada saat klien mengalami
 perasaan emosi tertentu. Afek yang maladaptif adalah tumpul, datar,
tidak sesuai, ambivalen.
6. Interaksi selama
wawancara. Selama interaksi dapat dideteksi sikap klien: bermusuhan,
mudah tersinggung dan curiga yang terkait dengan waham klien.
Sedangkan perilaku tidak kooperatif, kontak mata tidak ada dan
cenderung meninggalkan perawat terkait dengan isolasi sosial: menarik
diri. Atau selama interaksi klien tampak bercakap-cakap/ komat-kamit,
ketawa sendiri, yang tidak terkait pembicaraan, hal ini dapat terkait
halusinasi
7. Proses Pikir.
Proses informasi yang tidak berfungsi dengan baik akan mempengaruhi
proses berfikir sehingga memberi dampak pada proses komunikasi.
Dalam komunikasi mungkin inkoheren, tidak berhubungan, berbelit dan
tidak logis. Klien tidak mampu mengorganisir dan menyusun
pembicaraan yang logis dan koheren. Ketidak mampuan klien ini sering
membuat lingkungan takut dan merasa aneh terhadap klien. Perawat
hendaknya mengidentifikasi beberapa respons verbal dan nonverbal
klien serta melakukan validasi.
8. Isi pikir.
Ganguan isi pikir dapat diidentifikasi dengan adanya waham. Waham
adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang
salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan
latar belakang budaya klien. Ketidakmampuan memproses stimulus
internal dan eksternal melalui proses informasi secara akurat dapat
menimbulkan waham yaitu waham agama, kebesaran, somatik, curiga/
kejam dan nihilistik. Dalam melakukan pengkajian, perawat dapat
mengidentifikasi data sebagai berikut:
 Waham agama: keyakinan klien terhadap suatu agama secara
berlebihan, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan.
  Waham kebesaran: klien yakin secara berlebihan bahwa ia
memiliki kebesaran atau kekuasaan kusus, diucapkan berulang kali
tetapi tidak sesuai kenyataan.
 Waham somatik: klien yakin bahwa tubuh atau bagian tubuhnya
terganggu atau terserang penyakit, diucapkan berulang kali tetapi
tidak sesuai kenyataan
 Waham curiga: klien yakin bahwa ada seseorang atau kelompok
yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya, diucapkan
berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan
 Waham nihilistik: klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di
dunia/ meninggal, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai
kenyataan
Data lain yang terkait dengan waham adalah:
 Ketidak mampuan mempercayai orang lain
 Perasaan takut sampai panik
 Kewaspadaan yang berlebihan
 Ketidaktepatan menilai lingkungan/ realitas
9. Daya Ingat.
Perilaku yang terkait erat dengan daya ingat adalah mudah lupa, kurang
mampu menjalankan peraturan yang telah disepakati, todak mudah
tertarik. Klien berulang kali menanyakan waktu, menanyakan apakah
tugasnya sudah ia kerjakan dengan baik, permisi untuk suatu hal. Untuk
itu perawat memberikan informasi yang sederhana dan mudah diingat.
10. Tingkat
kesadaran. Kesadaran akan realitas merupakan hal yang perlu dikaji
yaitu orientasi waktu, tempat dan orang.
11. Tingkat
Konsentrasi/ perhatian. Kemampuan memperhatikan yang sering
terganggu pada klien gangguan orientasi realitas adalah kemampuan
mengobservasi dan konsentrasi terhadap realitas eksternal. Klien sukar
menyelesaikan tugas, sukar berkonsentrasi pada kegiatan atau pekerjaan
dan perhatian mudah dialihkan (distraksi).
12. Penilaian dan
tilik diri. Klien gangguan orientasi realitas mengalami ketidak mampuan
dalam mengambil keputusan, termasuk: tilik diri yaitu menilai dan
mengevaluasi diri sendiri; penilaian terhadap lingkungan dan stimulus;
membuat rencana termasuk memutuskan; melaksanakan keputusan yang
telah disepakati. Klien sering tidak merasa apa yang telah dipikirkan dan
diucapkan adalah salah. Klien sering tidak merasa bahwa apa yang
dipikirkan dan diucapkan adalah salah. Klien yang sama sekali tidak
dapat mengambil keputusan merasa bahwa kehidupan sangat sulit.
Situasi ini sering mempengaruhi motivasi dan inisiatif klien.
 MASALAH KEPERAWATAN
Dari pengkajian dapat disimpulkan masalah keperawatan yang dapat
ditemukan pada klien gangguan orientasi realitas, yaitu:
1 Perubahan
proses pikr: waham (uraikan jenis wahamnya)
2 Kerusakan
komunikasi verbal
3 Kerusakan
interaksi sosial
4 Isolasi sosial:
menarik diri
5 Perilaku
kekerasan
6 Resiko
menciderai/ membahayakan: diri sendiri/ orang lain/ lingkungan
7 Ganguan harga
diri: harga diri rendah.

V. DIAGNOSA
Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham

VI. RENCANA & TINDAKAN KEPERAWATAN

TUJUAN UMUM: klien dapat melakukan komunikasi verbal
TUJUAN KUSUS:
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
3. Klien dapat mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi.
4. Klien dapat berhubungan dengan realitas
5. Klien dapat dukungan keluarga
6. Klien dapat menggunakan obat dengan benar

TINDAKAN KEPERAWATAN
1.1 Bina hubungan
saling percaya dengan klien: beri salam terapeutik (panggil nama klien),
sebutkan nama perawat, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan
yang tenang, buat kontrak yang jelas (topik yang akan di bicarakan,
waktu dan tempat)
1.2. Jangan membantah dan mendukung waham klien
 Katakan perawat menerima keyakinan klien: “saya menerima
keyakinan anda” disertai ekspresi menerima
 Katakan perawat tidak mendukung: “sukar bagi saya untuk
mempercayainya” disertai ekspresi ragu tapi empati
 Tidak membicarakan isi waham klien
1.3. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindung
 Anda berada ditempat aman, kami akan menemani anda
 gunakan keterbukaan dan kejujuran
 jangan tinggalkan klien sendirian
1.4.Observasi apakah waham klien mengganggu aktifitas sehari-hari dan
perawatan diri
2.1.Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.
2.2.Diskusikan dengan klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan
saat ini yang realistis (hati-hati terlibat diskusi tentang waham)
2.3.Tanyakan apa yang biasa di lakukan (kaitkan dengan aktivitas sehari-hari
dan perawatan diri) kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini.
2.4.Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan
waham tidak ada. Perawat perlu memperlihatkan bahwa klien penting.
3.1.Observasi kebutuhan klien sehari-hari
3.2.Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah
maupun di rumah sakit (rasa takut, ansietas, marah)
3.3.Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
3.4.Tingkatkan aktifitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan
memerlukan waktu dan tenaga (aktifitas dapat dipilih bersama klien, jika
mungkin buat jadwal)
3.5.Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan
wahamnya.
4.1. Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (realitas diri, realitas
orang lain, realitas tempat dan realitas waktu)
4.2. Sertakan klien dalam terapi aktifitas kelompok orientasi realitas.
4.3. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien.
5.1. Diskusikan dengan keluarga tentang:
 Gejala waham
 Cara merawatnya
 Lingkungan keluarga
 Follow up dan obat
5.2. Anjurkan keluarga melaksanakan 5.1. dengan bantuan perawat.
6.1. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang obat, dosis,
frekuensi, efek dan efek samping, akibat penghentian.
6.2. Diskusikan perasaan klien setelah makan obat
6.3. Berikan obat dengan prinsip 5 (lima benar.)
 DAFTAR PUSTAKA

Stuart, G.W., & Sundeen, S.J. (1995). Principles And Practice Of Psychiatric
Nursing. (5 Th Ed.). St. Louis : Mosby Year Book.

Stuart, G.W., & Laraia, M.T. (1998). Principles And Practice Of Psychiatric
Nursing. (6 Th Ed.). St. Louis : Mosby Year Book.

Townsend, M.C. (1998). Diagnosa Keperawatan Pada Keperawatan Psikistri:

Pedoman Untuk Pembuatan Rencana Keperawatan. Jakarta EGC
(terjemahan).
 LAPORAN PENDAHULUAN
KEPERAWATAN JIWA

GANGGUAN PROSES PIKIR : WAHAM

Oleh :
Gina Meirawaty
Triyadini

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2009
 GANGGUAN ORIENTASI REALITAS
“ WAHAM “

TUGAS TERSTRUKTUR
MATA KULIAH ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

OLEH :

A S W I N, S.Kep.

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL

FKIK UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
TAHUN 2008
 GANGGUAN ORIENTASI REALITAS
“ WAHAM “

TUGAS TERSTRUKTUR
MATA KULIAH ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

OLEH :

A S W I N, S.Kep
ENDANG HASTOWATI, S.Kep
RASO SATIYO, S.Kep

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL

FKIK UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
TAHUN 2008