FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny…………………

DENGAN……………………………………...................
DI RUANG …………………………………...................
RS……………...........................................................
TANGGAL ………………….......................................
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku :
Alamat :
No CM :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
Sumber informasi :
Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Status perkawinan :
Agama :
B. DATA KESEHATAN
a. Keluhan Utama :

b. Keluhan saat dikaji :

 c. Riwayat keluhan (kaji data mulai dari timbulnya keluhan
sampai dengan dilakukan asuhan keperawatan)

RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

1.Riwayat Menstruasi :
 Menarche : umur ….. Siklus : teratur ( )
tidak ( )
 Banyaknya :…. Lama :………
 Keluhan :………
 HPHT :………..

2.Riwayat pernikahan
 Menikah : ….kali Lama : ….tahun

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Ke
N T Umur Peny je penol Peny Lase infe Perdar Jenis B P
o hn keha ulit nis ong ulit rasi ksi ahan Kela B j
milan min
 c. Riwayat kehamilan saat ini
Status Obstetrikus :
 G…P…A…H… UK : ……..minggu
 TP : ….
 ANC kehamilan sekarang
:………...........................................
Trimester I
:…………………………………………………………
Trimester II :
…………………………………………………….....
Trimester III :
……………………………………………………....

d. Riwayat keluarga berencana

 Akseptor KB : …...
 Jenis : ……
 Lama : ………
 Masalah : ……

D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien :…………
2. Keluarga : …………

E. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan

2. Pola Metabolik-Nutrisi

3. Pola Eliminasi

4. Pola Aktivitas-Latihan
 5. Pola Istirahat-Tidur

6. Pola Persepsi-Kognitif

7. Pola Konsep Diri-Persepsi Diri

8. Pola Hubungan-Peran

9. Pola Reproduktif-Seksualitas

10. Pola Toleransi Terhadap Stres-Koping

11. Pola Keyakinan-Nilai

F.PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
 GCS :
E..…….....….V.....................M...................
 Tingkat kesadaran :
………………….........................................
 Tanda – tanda vital :
TD….............N….........RR….........T…......
 BB : ………….TB:………… LILA :

Head toe toe :

 Kepala
wajah :
Pucat ( )
Cloasma ( )
sklera :
konjungtiva :
pembesaran limphe node
pembesaran kelenjar tiroid :
telinga : ………………………………………

 Dada
Payudara
Areola :……………..
Puting : (menonjol / tidak )
Tanda dimpling / retraksi :…………………
Pengeluaran ASI : ………………..
Jantung : ……….
Paru : …………..
 Abdomen
Linea : ……
Striae :…………
Pembesaran sesuai UK : ………….
Gerakan Janin : …………..
Kontraksi : …….
Luka bekas operasi : …………..

Ballottement : ……………………….
Leopold I : Kepala / bokong / kosong
TFU:…….............
Leopold II : Kanan : punggung/bagian kecil/bokong
/kepala
Kiri : punggung / bagian kecil /bokong/kepala
Leopold III : Presentasi kepala / bokong/kosong
Leopold IV : Bagian masuk PAP
(konvergen/divergen/sejajar)
Penurunan kepala : .........(penurunan bag.terbawah dengan
metode lima jari )
 Kontraksi : ………………….
DJJ :…………………..
Bising usus : …………………..
 Genetalia dan perineum :
Kebersihan :……………
Pengeluaran :………………….

Karakteristik :……………..

Hasil VT :
…………………………………………………………….

Hemoroid :…………………
 Ekstremitas
Atas
Oedem:………………....................................................…
Varises : …………………....................................................
CRT:…………………....................................................
Bawah
Oedem :…………………....................................................
Varises :…………………....................................................
CRT :…………………....................................................
Refleks :……………….......................................................

G.DATA PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium :………………………..

 Pemeriksaan USG :………………………..

H.DIAGNOSA MEDIS

I.PENGOBATAN
II. ANALISA DATA KALA I
DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :
1. .............................................................................
.................
2. .............................................................................
.................
3. .............................................................................
.................
4. .............................................................................
.................
5. .............................................................................
.................
II. RENCANA KEPERAWATAN KALA I
No Rencana Keperawatan
Tgl/Jam
Dx Tujuan Intervensi Rasional
V. IMPLEMENTASI KALA I
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf/Nama
V.EVALUASI KALA I

Tgl/Jam No Evaluasi Hasil Paraf

Dx
KALA II
A. DATA FOKUS KALA II

B. ANALISA DATA KALA II

DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :
1. ...........................................................................................
2. ...........................................................................................
3. ...........................................................................................
 C. RENCANA KEPERAWATAN KALA II
No Rencana Keperawatan
Tgl/Jam
Dx Tujuan Intervensi Rasional
 D. IMPLEMENTASI KALA II
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf/Nama
E. EVALUASI KALA II

Tgl/Jam No Evaluasi Hasil Paraf

Dx
KALA III
F. DATA FOKUS KALA III

G. ANALISA DATA KALA III

DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :
1. ...........................................................................................
2. ...........................................................................................
3. ...........................................................................................
4. ...........................................................................................
5. ...........................................................................................
 H. RENCANA KEPERAWATAN KALA III
No Rencana Keperawatan
Tgl/Jam
Dx Tujuan Intervensi Rasional
 I. IMPLEMENTASI KALA III
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf/Nama
J. EVALUASI KALA III

Tgl/Jam No Evaluasi Hasil Paraf

Dx
KALA IV
A. DATA FOKUS KALA IV

B. ANALISA DATA KALA IV

DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :
1. ...........................................................................................
2. ...........................................................................................
3. ...........................................................................................
4. ...........................................................................................
5. ...........................................................................................
C. RENCANA KEPERAWATAN KALA IV
No Rencana Keperawatan
Tgl/Jam
Dx Tujuan Intervensi Rasional
D. IMPLEMENTASI KALA IV
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf/Nama
E. EVALUASI KALA IV

Tgl/Jam No Evaluasi Hasil Paraf

Dx
 Denpasar, …………………….20…..

Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

NIP: NIM:

Clinical Teacher/CT 1

NIP: