ASUHAN KEPERAWATAN PADA ..............

DENGAN ANAK SEHAT ............................................................

DI ...................................................
TANGGAL.....................................

I. IDENTITAS
A. Anak
1. Nama : …………………………………………………
2. Anak yang ke : …………………………………………………
3. Tanggal lahir/umur: ………………………………………………..
4. Jenis kelamin : …………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………
B. Orang tua
1. Ayah
a. Nama .................................................................. (kandung/tiri)
b. Umur : …………………………………………………
c. Pekerjaan : …………………………………………………
d. Pendidikan : …………………………………………………
e. Agama : ………………………………………………..
f. Alamat : …………………………………………………
2. Ibu
a. Nama .......................................................................... (kandung/tiri)
b. Umur : …………………………………………………
c. Pekerjaan : …………………………………………………
d. Pendidikan : …………………………………………………
e. Agama : …………………………………………………
f. Alamat : …………………………………………………

II. GENOGRAM
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama:.................................................................

B. Riwayat kesehatan Anak (0-5 tahun)

a. Perawatan dalam masa kandungan :
Dilakukan pemeriksaan kehamilan/tidak………………………..
Berapa kali ………………Kapan ………………………………
Tempat di ……………………………………...............................
Kesan pemeriksaan tentang kehamilan …………………………
Obat-obat yang telah diminum …………………………………
Imunisasi ………………………………........................................
Pemeriksaan lain ……………………………………...................
Penyakit yang pernah diderita ibu..................................................
Penyakit dalam keluarga ………………………………………..
 b. Perawatan pada waktu kelahiran :
Umur kehamilan …………………dilahirkan di …........................
Ditolong oleh ………………………………………………….....
Berlangsungnya kelahiran (biasa/susah/dengan tindakan)..............
Lamanya proses persalinan……………………………………….
Keadaan bayi setelah lahir ……………………………………….
BB lahir …………PBL ……………LK/LD …………………….

C. Riwayat Kesehatan Keluarga :

..……………………………………………………………………

IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

Imunisasi Umur Tgl diberikan Reaksi Tempat

Imunisasi
HB 0
BCG
Pentavalen 1
Pentavalen 2
Pentavalen 3
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Campak
Hib ulangan
Campak ulangan

V. Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
1. PB/TB ................. cm
2. BB ....................... gram/Kg
3. LK ........................ cm
4. LLA ..................................cm
B. Perkembangan (Gunakan KPSP untuk menilai perkembangan anak) Lingkari yang
sesuai dengan perkembangan anak :
1. Sesuai dengan umur
2. Meragukan
3. Kemungkinan penyimpangan
VI. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. Pola persepsi dan penanganan kesehatan
…………………………………………………………………………………………
................................……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
................................……………………………………………………………………

B. Nutrisi-Metabolik
Bayi :
ASI/PASI :
(Berapa kali, pengenceran, sampai umur berapa, alasan)
Makanan pendamping ASI :
Makanan cair (air buah/sari buah) diberi umur ……………………….
Bubur susu diberi umur …………………………………….................
Nasi tim saring diberi umur …………………………………..............
Nasi tim diberi umur ………………………………………..................
Makanan tambahan lainnya ……………….. diberi umur.....................
Pola makan ................................. (berapa kali sehari/selang-seling ASI).

Anak-anak
......……......................................................................................................................
………………………………………………………………………………………
…................................………………………………………………………………

C. Eliminasi (BAB&BAK)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
................................……………………………………………………………………

D. Aktifitas/Latihan
.......................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
................................……………………………………………………………………

E. Tidur dan Istirahat

Kebiasaan istirahat.
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

F. Kognitif –Persepsi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

G. Persepsi diri-Konsep diri

........…………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….………………………………...

H. Pola Hubungan Peran

........……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 I. Pola Reproduksi dan Kesehatan
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………

J. Pola toleransi terhadap stress-koping

……………………………………………………………………….………………...
…………………………………………………………………………………………
................................……………………………………………………………………

K. Pola Keyakinan dan Nilai

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….……………….......
…………………………………………………………………………………………

VII. ANALISA DATA

TGL/JAM DATA FOKUS INTERPRETASI/PENYEBAB MASALAH

VIII. DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL
IX. RENCANA KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
 X. CATATAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
NO TANGGAL NOMOR JAM IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/TTD
DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
XI. EVALUASI
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI NAMA/TTD