JOURNAL READING

Hubungan Otitis Media Efusi Asimtomatik pada Pasien

Hipertrofi Adenoid

Disusun oleh :

Berka Phillia Ningrum

030.15.042

Pembimbing :

dr. Fahmi Novel, Sp. THT-KL, MSi. Med

dr. Heri Puryanto, MSc, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN THT-KL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH KOTA TEGAL

23 SEPTEMBER – 26 NOVEMBER 2019

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

 LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING

“Hubungan Otitis Media Efusi Asimtomatik pada Pasien Hipertrofi Adenoid”

Oleh :

Berka Phillia Ningrum

030.15.042

Disusun sebagai salah satu syarat kelulusan

Kepanitraan Klinik Ilmu Telinga Hidung Tenggorok - Bedah Kepala & Leher

Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah Kota Tegal

23 September – 26 Oktober 2019

Tegal, 9 Oktober 2019

Pembimbing I Pembimbing II

dr. Fahmi Novel, Sp.THT- KL, MSi. Med dr. Heri Puryanto, MSc,Sp.THT-KL

i
Hubungan Otitis Media Efusi Asimtomatik pada Pasien Hipertrofi Adenoid

Vadisha Bhat, Ivan Paraekulam Mani, Rajeshwary Aroor, Marina Saldanha, M.K.
Goutham
Journal of Otology

Abstrak
Latar belakang:

Gejala klinis otitis media dengan efusi jarang dibawa oleh orang tua anak-anak
muda yang penyakitnya paling banyak prevalensinya. Hal ini sering menyebabkan
kinerja skolastik yang buruk dan kurangnya interaksi sosial. Tujuan dari penelitian
ini adalah untuk mengidentifikasi kasus otitis media tanpa gejala dengan adanya
efusi pada individu dengan hipertrofi adenoid.

Bahan dan Metode :

Dalam studi cross sectional yang diadvokasi di Justice K.S.Hegde Hospital,

Karnataka India kami mengevaluasi seratus pasien di atas usia tiga tahun dari
Agustus 2016 hingga Desember 2017. Subyek penelitian yang hadir dengan rasio
adenoid nasofaring lebih dari 0,5 dipilih untuk penelitian ini. Individu yang
mengeluh gejala otologis tidak dipertimbangkan untuk penelitian ini. Pasien yang
bebas dari kondisi otologis patologis lainnya menjalani evaluasi audiologis dengan
audiometri nada murni dan tympanometry untuk mengevaluasi status telinga tengah
dan gangguan pendengaran.

Hasil :

Hasil penelitian menunjukkan total 36% dari pasien yang dievaluasi terdapat otitis
media asimptomatik dengan efusi. Pada subyek penelitian yang terdapat
tympanogram bilateral tipe B , 40% memiliki gangguan pendengaran konduktif
yang signifikan lebih dari 25 dB.

2
Kesimpulan:

Tes obyektif seperti audiometri impedansi pada semua pasien dengan hipertrofi
adenoid akan membantu dalam diagnosis cairan di telinga tengah, sehingga
intervensi tepat waktu dapat dilakukan dan memungkinkankomplikasi dapat
dihindari.

3
PENDAHULUAN

Otitis media dengan efusi (OME) didefinisikan sebagai kondisi klinis dari
telinga tengah di mana terapat efusi di belakang membran timpani yang intak tanpa
tanda-tanda peradangan akut (Sadeet al., 1989). Pasien biasanya datang dengan
gangguan pendengaran yang berfluktuasi atau sebagian besar kondisi tetap tidak
terdeteksi atau tanpa gejala(Broning et al., 2008; Austin et al., 1989).
Otitis media dengan efusi dapat bermanifestasi karena obstruksi mekanis
pada pembukaan tuba eustachius yang berakibat ventilasi yang buruk telinga
tengah. Hipertrofi adenoid merupakan kondisi yang dominan terlihat pada
kelompok usia yang lebih muda diidentifikasi sebagai penyebab OME karena
kedekatannya dengan ujung nasofaring dari tuba eustachius ke jaringan limfoid
yang membesar (Austinet al., 1989; Georgeet al, 2008; Gleeson et al., 2008).
Sekitar 95% anak-anak prasekolah dikatakan mengalami setidaknya satue pisode
otitis media dengan efusi (Tos et al., 1984). Gejala Klasik jarang dibawa oleh
individu yang terkena. Kinerja buruk di sekolah dan kekhawatiran orang tua tentang
hilangnya gangguan pendengaran, perkembangan bahasa, dan perilaku anak
akhirnya mengarah untuk evaluasi klinis (National Institute for Health and
Clinical)Keunggulan, 2008a; Williamson, 2011; Rosenfeld et al., 2003).
Diagnosis otitis media dengan efusi dapat dibuat secara klinis melaui
pemeriksaan membran timpani, audiometri nada murni dan audiometri impedansi.
Kehadiran timpanogram tipe B tetap menjadi investigasi non-invasif yang paling
dapat diandalkan untuk otitis media dengan efusi (Yellon et al., 1995a; Gunelet al.,
2014).
Miringotomi dapat digunakan sebagai alat diagnostik dan terapeutik untuk
manajemen otitis media dengan efusi dengan intervensi bedah hanya disarankan
jika ada gangguan pendengaran yang signifikan selama evaluasi (Cummings -
Andrew et al., 2005).
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi kasus otitis
media dengan efusi asimptomatik pada pasien dengan hipertrofi adenoid.

4
METODE
Studi ini menggunakan cross sectional yang dilakukan di KS Hegde
Medical Akademi yang melibatkan seratus pasien dipilih berdasarkan gejala
hipertrofi adenoid tanpa keluhan otologis sebelumnya dalam periode antara
Agustus 2016 dan Desember 2017.
Rasio nasofaring Adenoid lebih dari 0,5 dipertimbangkan sebagai hipertrofi
adenoid yang signifikan. Tepi posterosuperior darispheno basioccipital
synchondrosis dan basion yang diidentifikasi melalui sinar x nasofaring lateral
digunakan sebagai garis dasar untuk mengukur kedalaman nasofaring. Ini
digunakan dalam perbandingan dari titik jaringan adenoid sampai jarak terdekat ke
posteriortulang belakang hidung untuk menentukan rasio nasofaring adenoid
(Mygind et al., 1981). Kisaran antara 0,5 dan 0,75 dikategorikan sebagai hipertrofi
adenoid grade 3 dan 0,75 atau lebih dianggap sebagai hipertrofi adenoid grade 4.
Setiap subyek penelitian yang hadir dengan gejala hipertrofi adenoid dilakukan
sinar X nasofaring.
Mayoritas subyek penelitian adalah anak-anak dan banyak yang tidak
kooperatif untuk endoskopi hidung. Semua subyek penelitian juga menjalani
audiometri nada murni dan audiometri impedansi (Grason-Stadler, TympStar Pro
™ v2,Amerika Serikat) untuk mengevaluasi tingkat dan jenis gangguan
pendengaran. Individu yang mengalami gangguan pendengaran sensorineural
dikeluarkan dari penelitian.
Pemeriksaan otorinolaringologis rutin dilakukan untuk mengeluarkan
kemungkinan otitis media akut, perforasi membran timpani dan untuk memastikan
saluran pendengaran eksternal bersih sebelum dilakukan pemeriksaan audiologis.

a. Kriteria inklusi
 Rasio nasofaring adenoid lebih dari 0,5
 Membran timpani utuh.

b. Kriteria eksklusi
 Gangguan pendengaran saraf sensoris

5
  Riwayat otitis media supuratif / perforasi membran timpani
 Usia dibawah 3 tahun
 Keluhan gangguan pendengaran

c. Izin etis
Izin etis diperoleh pada 09/10/15 setelah persetujuan dari anggota komite
kelembagaan Universitas NITTE,KS Hegde Medical College.

d. Analisis statistik
Untuk menghitung ukuran sampel teknik estimasi proporsi digunakan. Insiden
otitis media dengan efusid di antisipasi menjadi 5,3% di antara anak-anak.
Analisis statistik didasarkan pada hukum rata-rata dan persentase.

HASIL
Studi ini mengevaluasi seratus kandidat dengan hipertrofi adenoid. Di
antara yang dievaluasi, didapatkan 56 orang dengan hipertrofi adenoid grade 3 dan
44 orang dengan grade 4 hipertrofi adenoid. Laki-laki (54%) sedikit lebih
terpengaruhd ibandingkan perempuan (46%). Mayoritas (56%) hipertrofi adenoid
hadir di antara usia 6 dan 10 tahun dan kurang umum berusia 16 tahun ke atas (4%),
dengan yang tertua dalam subjek penelitian kami berusia 34 tahun.
a. Gejala dan temuan klinis
Mayoritas subyek penelitian dengan riwayat keluhan bernapas lewat mulut
(37%) diikuti oleh sumbatan hidung (21%) dan mendengkur (15%). Nasal
discharge adalah keluhan utama di antara anak-anak yang lebih muda yang
menyumbang 8% dari total kelompok studi.

b. Membran timpani
Evaluasi membran timpani menunjukkan 61% dari kelompok studi dengan
membran timpani normal. Patologi telinga tengah diidentifikasi pada subyek
penelitian, dengan 18% menunjukkan kerucut cahaya terdistorsi, 11%
menunjukkan retraksi pars tensa (Sades 1) dan 10% air fluid level.

6
c. Evaluasi Audiometri
Audiometri impedansi menunjukkan 55% dari subyek penelitian dengan
timpanogram jenis 'A'. Pada pasien dengan timpanogram ‘A’ 75% memiliki
timpanogram jenis bilateral 'A', 25% sisanya memiliki tipe ‘B' un unilateral atau
tipe ‘C’.
Timpanogram 'B' unilateral diidentifikasi pada 12% kasus dan 6% sisanya
diidentifikasi memiliki timpanogram 'C' unilateral. Distribusi data ini
ditunjukkan pada Gambar. 1 dibawah.
Sebanyak 24% dari subyek penelitian dengan timpanogram bilateral 'B',
hanya 3% dari kelompok studi dengan tympanogram ‘C’ bilateral. Ini
menyarankan bahwa total 36% dari populasi penelitian memiliki cairan di
telinga tengah yang secara klinist idak dapat diidentifikasi, tetapi didiagnosis
dengan audiometri impedansi.

Gambar 1. Tipe timpanogram

7
d. Tingkat pendengaran
Kehilangan pendengaran sehubungan dengan impedansi diilustrasikan pada
Tabel 1.Ada gangguan pendengaran yang signifikan terlihat pada pasien dengan
tympanogram bilateral 'B', dengan rata-rata lebih dari 20 dB gangguan
pendengaran.

Tabel 1. Gangguan pendengaran rata-rata pada timpanogram

e. Jenis tympanogram bilateral ‘B’

Grup ini menyumbang 24% dari total jumlah subyek penelitian yang dipilih
untuk penelitian ini. Dalam kelompok ini 12 pasien didapatkan gangguan
pendengaran konduktif yang signifikan lebih dari 25 dB.
Gangguan pendengaran rata-rata pada kelompok ini yang dievaluasi adalah
23,8 dB ditelinga kanan dibandingkan dengan 24,0 dB di telinga kiri. Level
tertinggi gangguan pendengaran pada kelompok ini tercatat 50 dB.
Grafik sebar di bawah ini (Gambar 2) menggambarkan distribusi gangguan
pendengaran di antara pasien dengan timpanogram bilateral B. Data itu
membandingkan telinga kanan dan kiri masing-masing subyek penelitian dan
tingkat gangguan pendengaran yang mereka hadapi. Ambang 25 dB
menggambarkan jumlah subyek penelitian yang memiliki gangguan
pendengaran signifikan. Dua dari kandidat yang diidentifikasi sebagai 5 dan 24
didapatkan tingkat pendengaran yang sama sehingga menghasilkan data yang
tumpang tindih.

8
 Gambar 2. Gangguan pendengaran pada pasien dengan timpanogram bilateral
B

f. Timpanogram 'B' unilateral

Grup ini menyumbang 12% dari total subyek penelitian, dengan hanya tiga
orang menunjukkan gangguan pendengaran yang signifikan. Ambang
pendengaran rata-rata yang tercatat berjumlah 13,8 dB di telinga kanan dan 17,3
dB di telinga kiri. Grafik serupa di bawah ini (Gbr. 3) menggambarkan
gangguan pendengaran timpanogram B unilateral. Garis merah membatasi
tingkat pendengaran 25 dB.

9
DISKUSI
Otitis media dengan efusi menurut Tos M. et al. (Tos et al.,1984) yang
mempelajari epidemiologi dan sejarah alam sekretori otitis media. Gejala dominan
terkait dengan efusi pada telinga tengah adalah gangguan pendengaran yang ringan
dan berfluktuasi; namun hampir selalu tidak teridentifikasi sesuai laporan Institut
Nasional untuk Kesehatan dan Keunggulan Klinis dalam sebuah penelitian
dilakukan untuk evaluasi manajemen bedah otitis media dengan efusi pada tahun
2008 (Institut Nasional untuk Kesehatan danKeunggulan Klinis, 2008b).
Williamson et al. (Williamson, 2011) dan Rosenfeld RM et al. (Rosenfeld et al.,
2003) menyatakan bahwa Kehilangan pendengaran hanya teridentifikasi setelah
kekhawatiran orang tua yang meningkat tentang pendengaran, bahasa,
perkembangan, perilaku, atau kinerja sekolah.
Mayoritas subyek penelitian yang kami evaluasi antara 6 dan 10tahun,
menyumbang 56% dari kelompok studi, yang termuda berusia 3 tahun. Tos Met al.
(Tos et al., 1984) dan Casselbrant MLet al. (Casselbrant et al., 1985) mengamati
bahwa otitis media dengan efusi paling umum terjadi pada anak-anak berusia antara
4 tahun dan 8 tahun tahun.
Casselbrant ML et al. (Casselbrant et al., 1985) mengevaluasi anak-anak
yang menghadiri pusat penitipan anak secara rutin, secara berkala untuk periode
satu tahun, hasilnya menunjukkan bahwa sekitar 50% anak-anakmenghadiri pusat
penitipan anak menderita otitis media sekretori. Sebuah studi oleh Lous J et al.
(Lous dan Fiellau-Nikolajsen, 1981) mengemukakan angka kejadian OME
menurun dengan bertambahnya usia dengan hanya 25% sekolah anak-anak yang
akan terpengaruh.
Hanya ada empat pasien di atas usia 16 tahun denganh ipertrofi adenoid
dalam penelitian kami, dengan pasien tertua adalah 34 tahun. Jeans W.D et al.
(Jeans et al., 2014) dalam penelitian yang mengukur perkembangan ukuran
nasofaring mengatakan jaringan lunak berkurang dalam memperluas nasofaring
berkurang ukurannya melewati usia 13 tahun. Ini mencegah penyumbatan tuba
eustachius kecuali ada jaringan adenoid yang secara lateral.
Manifestasi otitis media dengan efusi pada usia anak-anak muda lebih sulit

10
didiagnosis karena keterampilan komunikasi yang buruk menyebabkan tanda dan
gejala hilang atau kurang sadarnya oleh pasien. Dalam penelitian kami tingkat
gangguan pendengaran tertinggi adalah 50 dB, pada usia 7 tahun yang datang
dengan keluhan bernafas lewat mulut. Williamson IG et al. (Williamson et al.,
1994), Paradise JLet al (Paradise et al., 1997), dan Sorenson CH et al. (Sorenson et
al.,1981) mengevaluasi anak-anak sehat berusia antara 1 dan 5 tahun. Studi mereka
menunjukkan bahwa 15% - 40% anak-anak tidak terdiagnosis efusi telinga tengah.
CD Marchant dkk. (Marchant et al., 1984) dan Rosenfeld RMet al.
(Rosenfeld et al., 1997) dalam studi masing-masing mengevaluasi perjalanan dan
hasil otitis media pada awal bayi dan kualitas hidup anak-anak dengan otitis media
dengan efusi yang disebutkan baik individu yang terkena dampak maupun
pengasuh tidak mengeluh adanya gangguan pendengaran.
Shekelle Pet al (Shekelle et al., 2003) dan Rosenfeld RM et al.(Rosenfeld et
al., 1997) mengatakan 'timpanogram' B 'memiliki sensitivitas 81%dan spesifisitas
74% dibandingkan dengan prosedur bedah invasif definitif miringotomi untuk
OME. Mayoritas dari pasien ini memiliki timpanogram 'A' (55%) diikuti oleh
timpanogram bilateral 'B ' yang terlihat pada (24%) dan kemudian secara
timpanogram unilateral 'B' (12%). Hanya 9% yang memiliki tympanogram ‘C’.
Pasien dengan tympanogram tipe C bilateral yang menyumbang 3% dari studi
dengan 6% menunjukkan timpanogram 'C' unilateral. Tidak ada gangguan
pendengaran yang signifikan ydalam timpanogram 'C' unilateral.
Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa 36% pasien memiliki cairan di
telinga tengah. Di antara mereka yang disajikan dengan timpanogram bilateral 'B'
40% menunjukkan gangguan pendengaran konduktif lebih dari 25 dB. Gangguan
pendengaran rata-rata dalam kelompok ini adalah 23,8 dB ditelinga kanan
dibandingkan dengan 24,0 dB di telinga kiri.
Gangguan pendengaran konduktif sering disertai dengan kehilangan
kemampuan berbicara persepsi dalam kebisingan sebagaimana dinyatakan oleh
Gravel JS et al. (Kerikil dan Dinding,1992), Schilder AG et al. (Schilder et al.,
1994), Rosenfeld RM et al.(Rosenfeld et al., 1996), Wallace IF et al. (Wallace et
al., 1988) danRoberts JE et al. (Roberts et al., 1995) pada otitis media dengan

11
efusi.Namun ini tetap diabaikan atau tidak terdiagnosis karena minimalnya keluhan
dari pasien dan wali. Gangguan pendengaran dianak-anak dengan OME dievaluasi
dengan audiometri nada murni gangguan pendengaran mulai dari pendengaran
normal hingga gangguan pendengaran sedang.
Sebanyak 12,5% dari 200 telinga yang dievaluasi menunjukkan gangguan
pendengaran yang signifikan lebih dari 25 dB dengan tidak ada pasien yang
mengeluh gangguan pendengaran.
Wallace IF et al. (Wallace et al., 1988) dan Friel-Patti Set al (Friel-Patti et
al., 1990) mengemukakan adanya cairan di telinga tengah dapat menunda akuisisi
bahasa awal. Keterlambatan berbicara dan belajar adalah perhatian yang lebih besar
pada anak-anak yang dipengaruhi oleh Downs sindrom seperti yang dinyatakan
oleh Whiteman BC et al (Whiteman et al., 1986) atau cerebral palsy sebagaimana
disebutkan oleh van der Vyver M et al. (Van derVyver et al., 1988)
Komplikasi otitis media yang tidak terdiagnosis dengan efusi dapat
bermanifestasi secara diam-diam dengan kerusakan pada membran timpani sebagai
disebutkan oleh Sano S et al. (Sano et al., 1994) dan Yellon RF et al.(Yellon et al.,
1995b) karena efek leukotrien, prostaglandin,dan metabolit asam arakidonat yang
memicu peradangan lokal respon dalam cairan telinga tengah. Tekanan negatif
telinga tengah juga dapat menyebabkan retraksi fokal atau atelektasis membran
timpani yang dapat berkembang menjadimenjadi kolesteatoma. Untuk
menyimpulkan ihipertrofi adenoid dengan adanya otitis media dengan efusi layak
dievaluasi.

KESIMPULAN
Hipertrofi adenoid adalah penyakit yang dominan terlihat pada anak-anak,
gejala yang diabaikan karena kurangnya kesadaran dan komunikasi yang tertunda
kepada wali dapat menyebabkan gangguan pendengaran progresif . Audiometri
impedansi pada semua pasien dengan hipertrofi adenoid akan membantu dalam
diagnosis cairan dalam telinga tengah, sehingga intervensi dini dapat mencegah
kemungkinan komplikasi.

12
 DAFTAR PUSTAKA

1. Austin, D.F., et al., 1989. Adenoidectomy for secretory otitis media. Arch.
Otolaryngol. Head Neck Surg. 115, 936e939.
2. Broning, G., et al., 2008. Otitis media with effusion. In: Gleeson, M., Browning,
G.G., Burton, M.J., Clarke, R., Hibbert, J., Jones, N., Lund, V., Luxon, L.,
Watkinson, J. (Eds.), Scott-Brown’s Otolaryngology, Head and Neck Surgery,
seventh ed. Hodder Arnold, New York, p. 877.
3. Casselbrant, M.L., Brostoff, L.M., Cantekin, E.I., MA, H., et al., 1985. Otitis
media with effusion in preschool children. Laryngoscope 95, 428.
4. Cummings - Andrew, F., Inglis, Jr, George, A., 2005. Gates Cummings
Otolaryngology e Head and Neck Surgery, fourth ed., e 4. Elsevier Mosby.
4445-446.
5. Friel-Patti, S., Finitzo, T., et al., 1990. Language learning in a prospective study
of otitis media with effusion in the first two years of life. J. Speech Hear. Res.
33,188e194.
6. George, B., et al., 2008. Scott Brown's Otorhinolaryngology eHead and Neck
Surgery, seventh ed., e1. Hodder Arnold, pp. 877e882. V. Bhat et al. / Journal
of Otology 14 (2019) 106e110 109
7. Gleeson, M., Browning, G.G., Burton, M.J., et al., 2008. Scott-Brown’s
Otolaryngology, Head Neck Surgery, seventh ed. Hodder Arnold, New York,
p. 1094.
8. Gravel, J.S., Wallace, I.F., 1992. Listening and language at 4 years of age:
effects of early otitis media. J. Speech Hear. Res. 35, 588e595. Gunel, C.,
Ermisler, B., Basak, H.S., et al., 2014. The effect of adenoid hypertrophy on
tympanometric findings in children without hearing loss. Turkish J. Ear Nose
Throat 24 (6), 334e338.
9. Jeans, W.D., Fernando, D.C.J., Maw, A.R., Leighton, B.C., 2014. A
longitudinal study of the growth of the nasopharynx and its contents in normal
children. Brit Inst. Radiol. January 28. Volume 54, Issue 638.

13
10. Lous, J., Fiellau-Nikolajsen, M., 1981. Epidemiology of middle ear effusion
and tubal dysfunction: a one-year prospective study comprising monthly
tympanometry in 387 non-selected seven-year-old children. Int. J. Pediatr.
Otorhinolaryngol. 3, 303e317.
11. Marchant, C.D., Shurin, P.A., Turczyk, V.A., et al., 1984. Course and outcome
of otitis media in early infancy: a prospective study. J. Pediatr. 104, 826e831.
12. Mygind, N., Meistrup-Larsen, K.I., Thomsen, J., et al., 1981. Penicillin in acute
otitis media: a double-blind, placebocontrolled trial. Clin. Otolaryngol. 6, 5e13.
13. National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008a. Surgical
Management of Otitis Media with Effusion in Children. RCOG Press, London.
14. National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008b. Surgical
Management of Otitis Media with Effusion in Children. RCOG Press, London.
15. Paradise, J.L., Rockette, H.E., Colborn, D.K., et al., 1997. Otitis media in 2253
Pittsburgh area infants: prevalence and risk factors during the first two years of
life. Pediatrics 99, 318e333.
16. Roberts, J.E., Burchinal, M.R., Medley, L.P., et al., 1995. Otitis media, hearing
sensitivity, and maternal responsiveness in relation to language during infancy.
J. Pediatr. 126, 481e489.
17. Rosenfeld, R.M., Madell, J.R., McMahon, A., 1996. Auditory function in
normalhearing children with middle ear effusion. In: Lim, D.J., Bluestone,
C.D., Casselbrant, M., et al. (Eds.), Recent Advances in Otitis Media:
Proceedings of the 6th International Symposium. BC Decker Inc, Hamilton,
Ontario, pp. 354e356.
18. Rosenfeld, R.M., Goldsmith, A.J., Tetlus, L., et al., 1997. Quality of life for
children with otitis media. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 123,
1049e1054.
19. Rosenfeld, R.M., Bluestone, C.D., 2003. Clinical pathway for otitis media with
effusion. In: Rosenfeld, R.M., Bluestone, C.D. (Eds.), Evidence-based Otitis
Media, second ed. BC Decker Inc, Hamilton, Ontario, p. 303.
20. Sade, J., Luntz, M., Pitashny, R., et al., 1989. Diagnosis and treatment of
secretory otitis media. OCNA 22, 1e14.

14
21. Sano, S., Kamide, Y., Schachern, P.A., et al., 1994. Micropathologic changes
of pars tensa in children with otitis media with effusion. Arch. Otolaryngol.
Head Neck Surg. 120, 815e819.
22. Schilder, A.G., Snik, A.F., Straatman, H., et al., 1994. The effect of otitis media
with effusion at preschool age on some aspects of auditory perception at school
age. Ear Hear. 15, 224e231.
23. Shekelle, P., Takata, G., Chan, L.S., et al., 2003. Diagnosis, Natural History and
Late Effects of Otitis Media with Effusion. Evidence Report/technology
Assessment No. 55. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville,
MD. AHRQ Publication No. 03-E023.
24. Sorenson, C.H., Jensen, S.H., Tos, M., 1981. The post-winter prevalence of
middle-ear effusion in four-year-old children, judged by tympanometry. Int. J.
Pediatr. Otorhinolaryngol. 3, 119e128.
25. Tos, M., et al., 1984. Epidemiology and natural history of secretory otitis. Am.
J. Otol. 5, 459.
26. Van der Vyver, M., van der Merwe, A., Tesner, H.E., 1988. The effects of otitis
media on articulation in children with cerebral palsy. Int. J. Rehabil. Res. 11,
386e389.
27. Wallace, I.F., Gravel, J.S., McCarton, C.M., et al., 1988. Otitis media, auditory
sensitivity, and language outcomes at one year. Laryngoscope 98, 64e70.
28. Whiteman, B.C., Simpson, G.B., Compton, W.C., 1986. Relationship of otitis
media and language impairment on adolescents with Down syndrome. Ment.
Retard. 24, 353e356.
29. Williamson, I., 2011. Otitis media with effusion in children. Clin. Evid. 2011,
2011: 0502. Published online 2011 Jan 12.
30. Williamson, I.G., Dunleavy, J., Baine, J., et al., 1994. The natural history of
otitis media with effusionz: a three-year study of the incidence and prevalence
of abnormal tympanograms in four South West Hampshire infant and first
schools. J. Laryngol. Otol. 108, 930e934.

15
31. Yellon, R.F., Doyle, W.J., Whiteside, T.L., et al., 1995. Cytokines,
immunoglobulins, and bacterial pathogens in middle ear effusions. Arch.
Otolaryngol. Head Neck Surg. 121, 865e869.
32. Yellon, R.F., Doyle, W.J., Whiteside, T.L., et al., 1995. Cytokines,
immunoglobulins, and bacterial pathogens in middle ear effusions. Arch.
Otolaryngol. Head Neck urg. 121, 865e86

16