DISUSUN OLEH :
Hari / Tanggal & Jam Pengkajian : Senin, 05 Agustus 2019 , jam 14:00 WIB
A. IDENTITAS UMUM
Identitas Klien
Nama : Tn.R
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
Alamat : RT 2/RW 07 Bergas Lor
Pekerjaan : Satpam
Diagnosa medis : Asam Urat / Gout Artritis
Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny.S
Umur : 35 Tahun
Alamat : RT 02/RW 07
Hub dg klien : Anak
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan terkadang merasakan nyeri di kedua kakinya (lutut) bila jongkok
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Klien mengatakan sudah 5 bulan menderita asam urat, klien mengatakan bila jongkok
terlalu lama kedua kakinya (lutut) terasa sakit. Untuk saat ini klien mengatakan sakitnya
sudah mulai berkurang karena sudah mengkonsumsi obat dari pelayanan kesehatan.
Pasien mengatakan ternyata belum tau terapi komlementer penurun kadar asam urat.
Pengkajian Nyeri :
P : Jika jongkok terlalu lama
Q : Seperti tertusuk-tusuk kakinya
R : Kedua kaki kiri dan kanan (lutut)
S : 3 (tiga)
T : Hilang timbul
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit sebelumnya
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan, dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit asam urat
atau penyakit lainnya.
F. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
Tn.R mengatakan pekerjaannya sebagai satpam di sebuah pabrik Tn.R tinggal dalam
keluarga dan rumah sederhana. Rumah Tn.R tertata rapi dan pencehayaannya terang.
G. RIWAYAT REKREASI
Tn.R mengatakan jarang pergi liburan dan sekarang hampir tidak pernah. Tapi
menurutnya berkumpul bersama keluarga dirumah sudah membuatnya senang serta
berinteraksi dengan orang sekitar.
H. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN
Sumber Pendapatan : Bekerja mandiri (Satpam)
Sumber Support sosial : Keluarga dan lingkungan sekitar
I. DESKRIPSI HARI KHUSUS
Tidak ada
3. Kepala
Inspeksi
Bentuk kepala : Mesochepal tidak ada kelain bentuk kepala
Kebersihan : Bersih
Warna rambut : Dominan putih (beruban)
Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe, lesi atau luka
Distribusi rambut : Tersebar merata
Kerontokan rambut : Tidak rontok
Benjolan dikepala : Tidak terdapat benjolan dikepala
Temuan yang Lain : Tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan pada kepala
Temukan yang lain : Tidak ada
4. Mata
Inspeksi
Kelopak mata mengalami ptosis : Tidak
Konjungtiva : Merah Muda (normal)
Sklera : Putih
Iris : Kecoklatan
Kornea : Jernih
Pupil : Isokor
Peradangan : Tidak ada peradangan
Katarak : Tidak
Ketajaman penglihatan : Ketajaman penghilatan klien sudah mulai menurun
Gerak bola mata : Pergerakan bola mata simetris kiri & kanan
Medan penglihatan : Cukup luas
Alat bantu penglihatan : Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
Buta warna : Klien tidak mengalami buta warna
Temuan lainnya : Tidak ada
Palpasi
Kelopak mata : Tidak Nyeri
Temuan yang lainnya : Tidak ada
5. Telinga
Inspeksi
Bentuk telinga : Bentuk telinga simetris kiri dan kanan
Lesi : Tidak ada lesi
Peradangan : Tidak ada peradangan
Kebersihan lubang telinga : Cukup bersih, sedikit ada serumen
Kebersihan telinga luar : Bersih
Membran timpani : Tidak terkaji
Test Arloji : Klien masih mendengar suara arloji yang
didekatkan ke telinganya.
Tes bisikan bilangan : Tidak terkaji
Tes Weber : Tidak terkaji
Test Rinne : Tidak terkaji
Test Swabach : Tidak terkaji
Palpasi :
Daun telinga : Tidak ada nyeri dan daun telinga elastis
Palpasi :
Mobilitas septum hidung : Tidak ada
Sinusitis : Tidak ditemukan tanda-tanda sinusitis
Temuan lainnya : Tidak ada
7. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi
Warna bibir : Merah muda
Bibir pecah-pecah : Tidak ada
Mukosa : Mukosa bibir lembab
Kebersihan gigi : Cukup bersih
Gigi berlubang : Tidak ada
Gusi berdarah : Tidak ada gusi berdarah
Kebersihan Lidah : Bersih
Pembesaran tonsil : Tidak terlihat pembesaran tonsil
Temuan yang lain : Tidak ada
8. Leher
Inspeksi
Kesimetrisan leher : Leher bentuknya simetris
Palpasi
Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Pembesaran Kelenjar tyroid : Tidak ada
Kaku kuduk : Tidak mengalami kaku kuduk
Temuan yang lain : tidak ada
9. Payudara (pada laki-laki dan perempuan)
Inspeksi
Bentuk : Tidak ada keluahan
Kesimetrisan : Tidak ada keluahan
Posisi puting : Tidak ada keluahan
Tampilan payudara : Tidak ada keluahan
Palpasi
Benjolan : Tidak ada keluahan
Temuan yang lain : Tidak ada
10. Dada dan Tulang Belakang
Inspeksi
Bentuk dada : Simetris antara kanan dan kiri
Kelainan bentuk : Tidak ada kelainan bentuk
Kelainan tulang belakang : Tidak ada kelainan pada tulang belakang
auskultasi
Temuan Lainnya : Tidak ada
12. Kardiovaskuler ( Inspeksi , Palpasi, Perkusi, Auskultasi )
Inspeksi
Titik implus maksimal : Tampak pada ICS 5 midklavikula
Palpasi
Titik implus maksimal : Terlihat di ICS 5 midklavikula
Katup aorta :-
Katup pulmonal :-
Katup trikuspid :-
Katup bikuspidalis :-
Perkusi
Batas jantung : Redup
Auskultasi
Bunyi jantung : Normal S1 diikuti S2( lup dub)
Temuan yang lain : Tidak ada
13. Gastrointestinal ( Inspeksi, Auskultasi, Perkusi, Palpasi )
Inspeksi
Bentuk abdomen : Cembung
Auskultasi
Peristaltik usus :17 x/ menit
Perkusi
Ginjal : Redup
Hati : Pekak
Limfa : Pekak
Abdomen : Tympani
Usus : Tympani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Temuan yang lain : Tidak ada
14. Perkemihan : Tidak ada nyeri tekan divesika urinaria
Warna urin : Kuning jernih
Jumlah urin : Klien lancar dalam BAK yaitu 3-4 kali sehari.
kebawah, tersenyum, dan mampu membedakan rasa asin, asam, pahit, manis
diujung lidah
g. Auditori : Klien masih mampu mendengar dengan baik,
bulan terakhir
Temuan lainnya : Tidak ada
18. Genetalia
Kebersihan : Tidak terkaji
Haemoroid : Tidak terkaji
Hernia : Tidak terkaji
Kesan : Tidak terkaji
Temuan lainnya : Tidak terkaji
lingkungannya
c. Stabilitas emosi
Pasien mengatakan jika merasa kesah / marah masih dapat mengontrolnya
membantu.
f. Curiga terhadap teman
Tn.R tidak pernah memiliki rasa curiga pada teman sebaya
g. Harapan klien
Tn.R mengatakan untuk kedepanya keadaanya tetap seperti ini tinggal
kerjanya
c. Asuransi kesehatan : Asuransi kesehatan/jaminan pelayanan
anaknya
3. Identifikasi masalah emosional ( Gunakan pertanyaan di bawah ini )
Pertanyaan tahap 1
a. Apakah Tn.R mengalami kesulitan tidur ? : Tidak
b. Apakah klien merasa gelisah ? : Tidak
c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ? : Tidak
d. Apakah klien sering was-was atau khawatir ? : Ya
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban
“ya”
Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? : Tidak
b. Ada atau banyak pikiran ? : Ya
c. Ada gannguan atau masalah dengan keluarga lain ? : Tidak
d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ? : Tidak
e. Cenderung mengurung diri ? : Tidak
Bila lebih dari atau sama dengan jawaban “ya” maka masalah emosional (+).
Interprestasi : Emosional Tn.R stabil
L. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
Indeks KATZ
Temasuk/kategori manakah klien ?
a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK dan BAB), menggunakan pakaian,
dari orang lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap
130
SKOR NORTON
Inkontinensia
a. tidak ada 4 4
b. kadang – kadang 3
c. sering inkontinensia urin 2
d. tidak bisa gerak 1
SKOR 20
Kategori skor :
16-20 : kecil sekali kemungkinan terjadi dikubitus / tak terjadi
12-15 : kemungkinana terjadi kecil
<12 : kemungkinan besar terjadi
Interprestasi / kesimpulan : Tn.R termasuk dalam (kecil sekali kemungkinan
N0 PERTANYAAN BENAR/SALAH
1 Tanggal berapa hari ini ? 5 agustus
2 Hari apa sekarang ? Senin
3 Apa nama tempat ini ? Rumah
4 Dimana tempat anda ? Rt 3 Bergas lor
5 Berapa umur anda ? 60 tahun
6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir) ? Benar
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? Joko Widodo
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? Joko Widodo
9 Siapa nama ibu anda ? Tn.R
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 17,15,12,9,6,3
3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun.
JUMLAH SALAH 0
Interpretasi Hasil :
Salah 0-2 : fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : kerusakan intelektual ringan
Salah 5-7 : kerusakan intelektual sedang
Salah 8-10 : kerusakan intelektual berat
Interpretasi / kesimpulan : Fungi intelektual Tn.R utuh
2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan MMSE (Mini Mental
Skala Depresi
2. Pemenuhan cairan
gelas sehari
Konsistensi : Lembek
6. Pola aktivitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan : karena Tn.R bekerja sebagai
satpam sebagain besar waktunya digunakan untuk bekerja dan sepulang kerja
klien mengatakan sakitnya sudah mulai berkurang Pelepasarn kristal monosodium urat
kesehatan. kristal
Pengkajian Nyeri :
P : Jika jongkok terlalu lama Perangsangan respon fagositosis
Q : Seperti tertusuk-tusuk kakinya
R : Kedua kaki kiri dan kanan (lutut) Leukosit memakan kristal urat
S : 3 (tiga)
T : Hilang timbul Mekanisme peradangan
- Klien mengatakan dulu dirinya tamatan SMP ganguan primer/ sekunder, obesitas pemeliharanan kesehatan
- Klien mengatakan sudah tau sedikit tentang
Gangguan metabolisme purin berhubungan dengan
makanan pantangan bagi asam urat
- Klien mengatakan belum tau terapi Gout strategi koping tidak efektif
komlementer penurun kadar asam urat. Kurang memperhatikan masalah (Domain 1. Promosi
- Dilakukan pengecakan kadar asam urat kepada Kurangnya informasi Manajemen kesehatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera biologis (Domain 12. Kenyamanan, Kelas 1. Kenyamanan fisik
00132).
2. Ketidakefektifan pemeliharanan kesehatan berhubungan dengan strategi koping tidak efektif (Domain 1. Promosi
kesehatan, Kelas 2. Manajemen kesehatan 00099).
Community
2. Selasa, 6 Setelah diberikan tindakan keperawatan Pendidikan Kesehatan (5510) Putu
diharapkan pasien mendapatkan
Agustus Aktivitas-aktivitas : novi
informasi dengan kriteria hasil :
2019 Pengetahuan promosi kesehatan (1823) 1. Tentukan pengetahuan kesehatan dan gaya
1. Perilaku yang meningkatkan
12:30 hidup perilaku saat ini pada individu, keluarga
kesehatan (Dipertahankan pada
Wib skala 3, Ditingkatkan ke skala 4) atau kelompok sasaran.
2. Efek kesehatan yang merugikan 2. Lakukan demontrasi / demontrasi ulang,
akibat pengguanaan obat
partisipasi pembelajaran dan manipulasi
(Dipertahankan pada skala 3,
bahan (pembelajaran) ketika mengajarkan
Ditingkatkan ke skala 4)
3. Latihan rutin efektif
keterampilan psikomotorik.
(Dipertahankan pada skala 3, 3. Gunakan berbagai strategi dan intervensi
Ditingkatkan ke skala 4)
4. Sumber informasi kesehatan utama dalam program pendidikan kesehatan.
terkemuka (Dipertahankan pada
(intervensi terapi komplementer untuk
skala 3, Ditingkatkan ke skala 4)
penurunan kadar asam urat)
a. Ajarkan Senam Ergonomik
Effectiveness Of Ergonomic
ungaran.
b. Ajarkan cara pembuatan Jus
CATATAN PERKEMBANGAN
No Tgl TTD &
Implementasi Intervensi
Dx Jam Nama
1. Selasa, 6 1. Melakukan pengkajian nyeri yang DS : Putu
Agustus komprensif yang meliputi lokasi, - Pasien mengatakan lutut kanan dan novi
2019 karakteristi, durasi, frekuensi, kualitas, kirinya terasa sakit, tetapi tidak terlalu
13:00 Wib intensitas atau berat nyeri dan faktor mengganggu aktivitasnya
P : Jika jongkok terlalu lama
pencetus Q : Seperti tertusuk-tusuk kakinya
R : Kedua kaki kiri dan kanan (lutut)
S : 3 (tiga)
T : Hilang timbul
DO :
lutunya
DS :
Agustus dan gaya hidup perilaku saat ini pada - Pasien mengatakan untuk pola novi
2019 individu, keluarga atau kelompok makan setiap harinya biasanya suka
DO :
sebelumnya
urut.
3. Kamis, 8 1. Mengajarkan berbagai strategi dan DS : Putu
11:00 Wib komplementer untuk penurunan kadar untuk menurunkan kadar asam urat
buahan
- Pasien mengatakan terimakasih
DO :
menjelaskan
- Pasien terlihat dapat menyebutkan
pembuatannya.
No TTD &
Tgl & Jam Evaluasi (SOAP)
Dx Nama
1. Selasa, 6 S: Putu novi
agustus - Pasien mengatakan lutut kanan dan kirinya terasa sakit, tetapi tidak terlalu
2019 mengganggu aktivitasnya
P : Jika jongkok terlalu lama Q : Seperti tertusuk-tusuk kakinya
14:00 Wib R : Kedua kaki kiri dan kanan (lutut) S : 3 (tiga)
T : Hilang timbul
- Pasien mengatakan tau daun sirsak tetapi tidak menyangka dapat digunakan
O:
P : Lanjutkan Intervensi
Agustus - Pasien mengatakan untuk pola makan setiap harinya biasanya suka makan
2019 daging-daging, sayur kacang, dan suka makan jeroan, dan suka kopi serta
O:
senang sekali
- Pasien sangat kooperatif
- Pasien dapat meyebutkan 5 gerakan yang diajarkan dan dapet mengulang
P : Lanjutkan intervensi
kesehatannya.
O:
- Pasien terlihat sangat senang dengan apa yang diajarkan dan mendengarkan
P : Lanjutkan Intervensi