ASUHAN KEPERAWATAN

RUANG HEMODIALISA

Nama Mahasiswa : Wiwi Dahlia

NIM :
Ruang Praktek : Hemodialisa (HD)
Tanggal Praktek : 25 – 30 November 2019
Tanggal & Jam Pengkajian : 25 November 2019 & Jam 20 : 00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Suku/Bangsa : Dayak/ Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. T. Tilung X
Tgl MRS : 25/11/2019
Diagnosa Medis : CKD ON HD

B. RIWAYAT KESEHATAN / PERAWATAN PRE HD

1. Keluhan Utama :
Tn.S mengatakan badan terasa lemas, perut terasa kencang, ia sudah rutin
HD dalam 3 bulan terakhir dan sudah 2 kali dalam seminggu.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Tn. S mengatakan awalnya menderita penyakit hipertensi dan sekitar
kurang lebih 3 bulan yang lalu klien diketahui menderita penyakit gagal
ginjal kronis dan sejak saat itu klien melakukan HD secara rutin 2 kali
dalam seminggu yaitu pada hari senin dan kamis.
 3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Klien mengatakan ia memiliki riwayat penyakit hipertensi, penyakit
Hipertensi berawal dari pola hidup dan kebiasaan makan klien yang tidak
sehat. Tidak ada riwayat operasi sebelumnya.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tn.S mengatakan di dalam keluarga memiliki riwayat penyakit
Hipertensi

GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan:
= pasien = Pasien Tn. S
= Laki-lakn
= Perempuan
= Tinggal serumah
= Hubungan Keluarga

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Tn. S tampak lemah, kesadaran compos menthis, berbicara lancer,
penampilan rapi, terpasang jarum fistula pada tangan kiri yang
tersambung dengan selang AVBL dan terhubung ke mesin dialiser.

2. Kepala
Tidak ada edema, bentuk kepala normal, wajah tidak ada pembengkakan,
tidak ada edema pada palpebral.

3. Mata
 Fungsi penglihatan baik, gerakan bola mata normal, konjungtiva tidak
anemis, kornea bening, sclera putih, tidak memakai alat bantu
penglihatan.

4. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tyroid teraba, massa tidak
ada, kelenjar limfe tidak teraba, mobilitas leher bebas.

5. Paru
Suara napas vaskuler, terdengar disemua lapang paru-paru, bersifat
normal, nada normal, tipe pernapasan dada dan perut, RR : 20x/menit.

6. Abdomen
Bising usus normal 14x/menit, tidak ada jaringan parut. Tidak ada
edema.

7. Ekstremitas
Klien mampu menggerakan tubuhnya, kekuatan otot atas 5 5 bawah 5 5

8. Integument
Kulit tampak kering, tampak edema pada ekstremitas, pitting edema
derajat II dengan kedalaman 3 mm dan waktu kembali CRT > 4 detik.

POLA KEBUTUHAN DASAR

- Pola makan / minum
Klien mengatakan nafsu makan baik mampu menghabiskan 1 porsi
makanan, klien minum air putih ± 1.000 cc/24 jam 4 – 5 gelas/ hari.
Berat badan sekarang 65,5 kg diet rendah protein tinggi kalori.
- Pola Istirahat
Klien mampu tidur dengan baik dan tenang dengan frekuensi tidur 1-
2x/hari.
- Pola Aktivitas
Klien tidak dapat melakukan aktivitas yang berat, hanya berjalan
disekitar rumah.

- Pola Eliminasi Uri / Bowel

 Klien tidak menggunakan kateter, produksi urine kurang lebih 500
cc/24 jam atau sekitar 3-4 kali/24 jam, warna urine kuning pekat
- Personal Hygiene
Kebersihan diri dilakukan oleh klien sendiri secara mandiri.

Tanda – tanda vital :

a. Suhu /T : 36,5ºC
b. Nadi /HR : 100 x/mnt
c. Pernapasan /RR : 22 x/mnt
d. Tekanan Darah /BP : 200/121 mmHg
e. BB Pre HD : 65,5 Kg

Setting Mesin

f. UF Goal : 1.500 ml
g. UF Rate : 0.41/jam
h. Time : 4 jam

D. INTRA HD
1. Suhu /T : 37ºC
2. Nadi /HR : 100 x/mnt
3. Pernapasan /RR : 21 x/mnt
4. Tekanan Darah /BP : 200/ 120 mmHg
5. Keluhan selama HD : Tidak ada

6. Nutrisi selama HD
a. Jenis makanan : Klien memakan biskuit
Jumlah : 6 potong
b. Jenis minuman : Teh manis, air putih
Jumlah :½

Catatan Observasi Pasien selama Proses Hemodialisa

 Paraf
Pasien Mesin Masalah / Tindakan
Petugas
Jam
Uf
TD N Resp QB UFG UFR
Removed

17.30 21
200/ 121 101 265 1.500 0.41
Wib

20.00 21
200/ 120 100 265 1.500 0.41
Wib

21.00 21
209/120 100 265 1.500 0.41

E. Post HD
1. Keadaan Umum :
Klien tampak tenang dan rileks, tampak lemah, akral teraba hangat.

2. Tanda – tanda Vital

a. Suhu / T : 37˚C
b. Nadi/HR : 100x/mnt
c. Pernapasan : 21x/ mnt
d. Tekanan Darah : 200/120 mmHg
e. BB Post HD : 62,5 Kg
f. Jumlah cairan yang dikeluarkan : -3 Kg
F. Perencanaan Pulang (Discharge Planning) :
1. Obat – obatan yang disarankan / Obat Rutin:
Hemapo

2. Makanan / Minuman yang dianjurkan (jumlah) :

Makanan yang dianjurkan yaitu makanan yang rendah garam/natrium,
rendah kalium, meningkatkan asupan protein. Jumlah dapat
dikonsultasikan dengan ahli gizi.

3. Rencana HD / Kontrol selanjutnya :

Klien menjalani Hemodialisa setiap hari senin malam dan kamis malam.

4. Catatan lain :
-

Data Penunjang
Tangga 25 November 2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
WBC 9.99 x 103/uL 4,00 - 10,00
RBC 2,11 x 106/uL 3,50 - 5,50
HGB 6,2 g/dL 11,0 - 16,0
PLT 102 x 103/uL 150 - 400

Jenis Hasil Satuan Nilai Normal

Pemeriksaan
Glukosa-Sewaktu - mg/dL <200
Ureum 231 mg/dL 21 – 53
Creatinin 24.55 mg/dL 0,7 – 1,5
Albumin - g/dL 3,5 – 5,5

Radiologi : Tidak ada

DLL : Tidak ada

Palangka Raya, November 2019

Wiwi Dahlia
NIM : (2019.NS.A.07.066)

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
Penurunan volume urine, Hypervolemia
DS : Klien mengatakan retensi cairan dan natrium.
kedua tangannya bengkak penurunan laju filtrasi
dan besar, minum ± glomerolus
1500mcc/hari, dan BAK
tidak menentu.
Kegagalan
DO : mempertahankan
metabolism dan
 Terdapat edema pada
keseimbangan cairan dan
bagian perut.
elektrolit
 Pitting edema berada
pada derajat II dengan
kedalaman 3 mm dan Penumpukan toksik uremik
waktu kembali lebih 4 dalam darah
detik.

 BB pre HD : 65,5 kg Volume cairan meningkat

Hypervolemia

DS : Klien mengatakan Gagal Ginjal Kronik Gangguan Integritas Kulit

kulitnya terasan gatal dan
kering.
DO : Sekresi protein terganggu

 Kien tampak
menggaruk-garuk Sindrom uremia
tangannya

 Kulit tampak kering

Perpostemia
 Kulit klien mengalami
kemerahan dan
terkelupas
Pruritus
 PRIORITAS MASALAH

1. Hypervolemia volume cairan b.d. retensi cairan d.d, klien mengalami edema pada
tangan. Ekstremitas atas bagian dextra dan sinistra tampak edema, edema II
kedalaman 3 mm dan waktu kembali CRT > 4 detik.
2. Gangguan integritas kulit b.d uretmia d.d klien tampak menggaruk kulitnya, dan
kulit tampak kering,
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.S

Ruang Rawat : Hemodialisa

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

1) Kelebihan volume cairan Setelah di lakukan tindakan 1) Observasi TTV (TD, Nadi, Respirasi), dan 1) Oedem menunjukan adanya kelebihan volume
b.d. retensi cairan d.d, keperawatan selama 1x4 jam, adanya oedem. cairan
klien mengalami edema diharapkan kelebihan volume 2) Observasi intake dan output 2) Agar keseimbangan antara intake dan output
pada tangan. Ekstremitas cairan teratasi.. Dengan 3) Anjurkan klien untuk membatasi cairan. tidak menyebabkan gangguan keseimbangan
atas bagian dextra dan kriteria hasil : 4) Lakukan dialysis sesuai kebutuhan indikasi cairan.
sinistra tampak edema, 5) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian 3) Untuk menurunkan sufusiensi renal dan
1) TTV dalam batasan
edema II kedalaman 3 diet rendah protein. retensi.
normal.
mm dan waktu kembali 4) Untuk mengetahui fungsi ginjal
TD : 150/80 mmhg
CRT > 4 detik. 5) Membuang bahan sisa yang bersifat racun di
N : 80x/menit
dalam tubuh.
RR : 20x/menit
2) Edema berkurang :
Pitting edema derajat 1
dengan kedalaman 2 mm.
 1) Perubahan mungkin disebabkan oleh
Setelah dilakukan tindakan 1) Observasi kekeringan kulit, pruiritis,
penurunan aktivitas, kelenjar keringat atau
2) Gangguan integritas kulit perawatan 1x4 jam ekskoriasi dan infeksi.
pengumpulan kalium dan fosfat pada lapisan
b.d uretmia d.d klien diharapkan kerusakan 2) Observasi adanya petekie dan purpura.
kutaneus.
tampak menggaruk integritas kulit tidak terjadi 3) Anjurkan pasien agar memakai lotion kulit.
2) Perdarahan yang abnormal sering dihubungkan
kulitnya, dan kulit tampak dengan Kriteria Hasil : 4) Gunting kuku dan pertahankan kuku agar tetap
dengan penurunan jumlah dan fungsi plateet
kering. pendek serta bersih.
1) Kulit tidak kering dan akibat uremia.
5) Anjurkan dalam pemberian pelembab / body
terkelupas. 3) Menjaga kulit agar tetap lembab dan
lotion.
2) Kulit pasien tidak gatal- mengurangi kekurangan pada kulit.
6) Kolaborasi dalam pemberian anti pruritus.
gatal 4) Kuku panjang menyebabkan luka pada area
kulit saat terjadi pruritus.
5) Agar kulit lembab dan tidak kering.
6) Mengurangi stimulus gatal pada kulit.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Senin, 25 Nov 2019 1) Mengobservasi TTV (TD, Nadi, Respirasi), dan adanya S : Klien mengatakan tangannya masih bengkak
Pukul 22 : 11 WIB oedem. O :
2) Mengobservasi intake dan output
Intra HD :
3) Menganjurkan klien untuk membatasi cairan.
4) Melakukan dialysis sesuai kebutuhan indikasi TD : 200/120 mmhg

5) Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian diet rendah N : 100x/menit

protein. RR : 21x/menit

- Klien ada minum air putih ±150 cc.

Post HD : Sahril Sabirin

TD : 209/120 mmhg

N : 100x/menit

RR : 21x/menit
 - Oedem pada bagian perut berkurang.
- Pitting edema derajat 1 dengan kedalaman 2 mm,
capilary refill 3 detik.
A : Masalah Teratasi Sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
1) Mengobservasi kekeringan kulit, pruiritis, ekskoriasi dan
infeksi. S : Klien mengatakan gatalnya sedikit berkurang.
Senin, 25 Nov 2019
2) Mengobservasi adanya petekie dan purpura. O:
Pukul 22 : 11 WIB
3) Menganjurkan pasien agar memakai lotion kulit.
4) Menggunting kuku dan pertahankan kuku agar tetap Intra HD :
pendek serta bersih. TD : 200/120 mmhg
5) Menganjurkan dalam pemberian pelembab / body lotion. N : 100x/menit

RR : 21x/menit

- Turgor kulit tidak elastis. Sahril Sabirin

- Kulit tampak kering.

Post HD :

TD : 209/120 mmhg

N : 100x/menit

RR : 21x/menit
A : Masalah teratasi sebagian.

P : Pertahankan intervensi.

1. Anjurkan pasien agar memakai lotion kulit.

2. Menganjurkan dalam pemberian pelembab / body
lotion.