Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Kelompok/Mahasiswa : ............................................................
Nim : ............................................................

A. IDENTITAS KELUARGA

1. Nama Kepala Keluarga : ..............................................................................................

2. Umur : ..............................................................................................
3. Alamat : ..............................................................................................
4. Pekerjaan : ..............................................................................................
5. Pendidikan : ..............................................................................................

6. Komposisi Keluarga
NAMA JENIS
NO HUBUNGAN UMUR PEKERJAAN PENDIDIKAN
KELAMIN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Genogram

7. Tipe Keluarga : ……………………………….

1
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

8. Latar Belakang Budaya (Etnis)

a. Bahasa yang digunakan :  Jawa  Madura  Indonesia  Lain ..................

b. Latar Belakang budaya :  Jawa  Madura  Lain ..................
c. Etnis tempat tinggal :  Homogen  Heterogen
d. Adakah Budaya / adat istiadat yang yang bertentangan dengan kesehatan
 Ya  Tidak
Bila Ya sebutkan : .............................................................................................................
......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.

9. Identifikasi Religius

a. Keluarga menganut agama :

 Islam  Kristen  Katolik  Hindu  Buhda  Lain – lain ...............

a. Apakah anggota keluarga berbeda dalam praktik keyakinan beragamaan mereka.

 Ya  Tidak
Bila Ya sebutkan : .............................................................................................................
......................................................................................................................................................
b. Apakah keluarga terlibat dalam kegiatan agama atau organisasi-organisasi
keagamaan lain.
 Ya  Tidak
Bila Ya sebutkan : .........................................................................................................................
..........................................................................................
10. Status Kelas Sosial (berdasarkan pendapatan)

Jumlah Pendapatan per Bulan : Jumlah Pengeluaran per bulan :

 < Rp.500,000,-
 < Rp.500,000,-
 Rp. 500.000 – 1.000.000
 Rp. 500.000 – 1.000.000
 Rp. 1000.000 – 1.500.000
 Rp. 1000.000 – 1.500.000
 Rp. 1500.000 – 2.000.000
 Rp. 1500.000 – 2.000.000
 > Rp. 2.000.000
 > Rp. 2.000.000

Sumber-sumber Pendapatan per Bulan :

 Ayah  Ibu  Anak  Lain ....................................

Apakah Sumber Pendapatan mencukupi kebutuhan keluarga:

 ya  tidak

Siapa yang memutuskan dalam penggunaan keuangan keluarga?

 Ayah  Ibu  Anak  Lain ....................................

11. Aktivitas Rekreasi dan penggunaan Waktu Luang

 Pergi ketempat wisata
 Menonton TV, mendengarkan radio
 Bercengkrama bersama keluarga
 Lain ....................................

2
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini  tahap ....................................

2. Pemenuhan tugas-tugas perkembangan keluarga

 Terpenuhi  Belum
Bila belum sebutkan : ........................................................................................................
.......................................................................................................................................................

3. Riwayat keluarga yang unik atau yang berkaitan dengan kesehatan

 Perceraian
 Kematian
 Kehilang
 Lain ....................................
Bila Ya sebutkan : .........................................................................................................................
..........................................................................................
4. Adakah masalah kesehatan atau yang terkait pada keluarga kakek dan nenek :
 Ada  Tidak
Bila ada sebutkan : .............................................................................................................
......................................................................................................................................................

5. Kaji Pengetahuan perkembangan keluarga : ..............................................................................

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

C. DATA LINGKUNGAN

1. Karakteristik Rumah
a. Tipe rumah :  Permanen  Semi permanen  Tidak permanen
b. Kepemilikan :  Sendiri  Sewa
c. Jenis :  Rumah  apartement

Gambar denah rumah :

b. Gambarkan kondisi rumah (baik interior maupun eksterior rumah).

3
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

Interior rumah meliputi jumlah Ruangan : ................................

Meliputi Rungan :
 Ruang tamu, jumlah :..................................
 Kamar tidur, Jumlah : ..................................
Apakah memadahi bagi anggota kelauraga :  ya  tidak
 Ruang makan
 Dapur
 Kamar mandi, Kondisi :  Licin  tidak Licin
 Fasilitas kamar mandi dan Kebersihan :
 Sumber air :  Baik  Cukup  Kurang
 Toilet :  Baik  Cukup  Kurang
 Sabun : ada  Tidak ada
 Handuk :  Cukup  Kurang
 Lantai :  Baik  Cukup  Kurang
 Penerangan :  Baik  Cukup  Kurang

Pengaturan Perabot :  Baik  Cukup  Kurang

Penerangan : Baik  Cukup  Kurang
Ventilasi : Baik  Cukup  Kurang
Lantai rumah : Keramik  Plester  Tanah
Luas lantai : Seluruhnya  Sebagian besar  Sebagaian kecil
Kondisi lantai : Kering  Lembab

Adakah struktur banguanan yang beresiko terhadap kesehatan anggota keluarga :

 ya  tidak
Bila Ya sebutkan : .........................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Adakah fasilitas dapur yang beresiko terhadap kecelakaan :

 ya  tidak
Bila Ya sebutkan : .........................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Adakah fasilitas sampah :

 ya  tidak
Bagaimana pengelolaan sampah : .................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Bagaimana kebersihan lingkungan rumah :

 Baik  Cukup  Kurang
Bila kurang Jelaskan : ......................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Apakah keluarga mempunyai hewan piaraan :

 ya  tidak
Bila Ya sebutkan Jenis dan kebersihan kandang : ........................................................................
..........................................................................................................................................................

4
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

2. Karakteristik Lingkungan dan Komunitas Tempat Tinggal yang Lebih Luas

Tipe lingkungan/komunitas :  Desa,  Kota,  Subkota,  Antarkota

Tipe tempat tinggal :  Hunian  Industrial,  Campuran hunian dan industri

Kalau industri sebutkan jenisnya :...................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Adakah Pencemaran lingkungan :

 ya  tidak
Bila Ya sebutkan Jenis dan kondisi : ..........................................................................................
..........................................................................................................................................................

Keadaan jalan raya  Aspal  Makaddam  tanah  ....................................

Jelaskan kondisi jalannya : .............................................................................................................
..........................................................................................................................................................

3. Bagaimana karakteristik demografis dari lingkungan dan komunitas ?

Kelas sosial :  Tinggi  mengengah  Rendah

Perubahan-perubahan secara demografis yang berlangsung diatas normal.

 Kelahiran  Kematian  Kesakitan  Bencana alam
Jelaskan : ...................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

Pelayanan-pelayanan kesehatan dan pelayanan-pelayanan sosial apa yang ada dalam lingkungan
komunitas?
 Fasilitas-fasilitas ekonomi :  Warung,  Toko,  Apotik,  Pasar.
Jelaskan kondisinya dan jaraknya : ...........................................................................................
......................................................................................................................................................

 Lembaga-lembaga kesehatan :  Klinik-klinik,  Rumah sakit,  Fasilitas-fasilitas gawat

darurat).
Jelaskan jaraknya : .....................................................................................................................
......................................................................................................................................................

 Adakah fasilitas transportasi umum :

 ada  tidak
Bila ada sebutkan : .....................................................................................................
..........................................................................................................................................................

3. Mobilitas Geografis Keluarga

a. Sudah berapa lama keluarga tinggal di daerah ini. : .................... Tahun

b. Apakah sering berpindah-pindah tempat tinggal? Jelaskan.

 ya  tidak
Bila YA Jelaskan : .....................................................................................................
..........................................................................................................................................................

4. Hubungan Keluarga dengan Fasilitas-Fasilitas dalam Komunitas

Sebutkan siapa anggota keluarga yang sering menggunakan fasilitas komunitas :
Sebutkan nama , frekwensi dan tempatnya :
...............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

5
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

Apakah keluarga memanfaatkan lembaga-lembaga yang ada di Komunitas untuk Kesehatan

 ya  tidak
Bila Ya Jenisnya :  JPS  Dana sehat  LSM  JPKM
Bila tidak sebutkan alasanya :.........................................................................................................
.........................................................................................................................................................

D. STRUKTUR KELUARGA

1. Pola-pola Komunikasi

 Bagaimana komunikasi yang berlangsung dalam keluarga?

 Fungsional  Disfungaional

 Jenis-jenis disfungsional komunikasi apa yang nampak dalam pola-pola komunikasi

keluarga?.
 Asumsi – Asumsi  Ekspresi tidak jelas  Menghakimi
 Ketidak mampuan mengngkapkan kebutuhan  Komunikaasi kongruen /
bertentangan

Jelaskan :.........................................................................................................................
...........................................................................................................................................

 Adakah hal-hal/masalah dalam keluarga yang tertutup untuk didiskusikan?.

Jelaskan :.........................................................................................................................
............................................................................................................................................

2. Struktur Kekuasaan
a. Keputusan dalam Keluarga
 Siapa yang membuat keputusan dalam keluarga?
 Ayah  Ibu  Anak  Lain ....................................
 Bagaimana cara keluarga dalam mengambil keputusan
 Musyawarah  Ototiter  Diserahkan masing – masing individu
 Kesepakatan
 Apakah keluarga merasa puas dengan pola pengambilan keputusan tersebut?
 Ya  Tidak  Lain ....................................
b. Atas dasar kekuasaan apa anggota keluarga membuat keputusan?
 Tak berdaya  Keahlian  Penghargaan
 Paksaan kekuasaan berdasarkan.

3. Struktur Peran

Struktur Peran Formal dan Informal

 Bagaimana setiap anggota keluarga melakukan peran-peran formal mereka.
 Ayah :  Bermasalah  Tidak Bermasalah
 Ibu :  Bermasalah  Tidak Bermasalah
 Anak :  Bermasalah  Tidak Bermasalah
 Lain

Bila bermasalah jelaskan : .....................................................................................

……………………………………………………………………………………………

 Adakah konflik peran dalam keluarga?. Jelaskan.

 Ya  Tidak
Bila Ya Jelasklan .............................................................................................................

6
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

……………………………………………………………………………………………

 Adakah peran-peran informal dalam keluarga? Jelaskan.

 Ada  Tidak
Jelaskan ..........................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………

 Siapa yang memainkan peran-peran tersebut dan berapa kali peran-peran tersebut sering
dilakukan atau bagaimana peran-peran tersebut dilaksanakan secara konsisten?
 Ayah  Ibu  Anak

° Apakah peran yang dijalankan oleh anggota keluarga sesuai dengan tahap
perkembangannya?
 Ya  Tidak
Bila Tidak Jelaskan : ...................................................................................................... :
…………………………………………………………………………………................

 Apakah masalah-masalah kesehatan mempengaruhi peran-peran keluarga?

 Ya  Tidak
Jelaskan : .......……………………………………….............……………………………
.............................................................................................................................................

° Apakah peran yang dijalankan oleh anggota Menimbulkan masalah kesehatannya

 Ya  Tidak
Bila Ya Jelaskan : .......……………………………………………………………………
.............................................................................................................................................

4. Nilai-Nilai Keluarga
a. Adakah nilai-nilai yang dianut oleh keluarga yang bertentangan dengan kesehatan ?
 Ya  Tidak
Sebutkan : …………………………………………………………………………………
b. Bagaimana nilai-nilai keluarga mempengaruhi status kesehatan keluarga?.
Jelaskan :……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

c. Bagimana Apakah nilai – nilai ini dianut oleh keluarga ?

 Sadar  Tidak sadar

E. FUNGSI KELUARGA

1. Fungsi Afektif

Pola Kebutuhan Keluarga – Respons

 Apakah orang tua (suami/istri) mampu menggambarkan kebutuhan-kebutuhan psikologis
anggota keluarganya?
 Ya  Tidak
Bila TidakJelaskan : : ....…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

 Apakah kebutuhan-kebutuhan, keinginan-keinginan, perbedaan dihormati oleh anggota

keluarga yang lain?
 Ya  Tidak
Bila Tidak Jelaskan : : ....…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

 Apakah dalam keluarga ada saling menghormati satu sama lain?

7
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

 Ya  Tidak
Bila TidakJelaskan : : ....…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Apakah keluarga sensitif terhadap persoalan-persoalan setiap individu?
 Ya  Tidak
Bila TidakJelaskan : : ....…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Saling Memperhatikan (Mutual Naturance), Keakraban, dan Identifikasi

 Apakah mereka saling mendukung dan membutuhkan satu sama lain?

 Ya  Tidak
Bila TidakJelaskan : : ....…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

 Apakah terdapat perasaan akrab dan intim diantara lingkungan hubungan keluarga?
 Ya  Tidak
Bila TidakJelaskan : : ....…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

2. Fungsi Sosialisasi

 Siapa yang menerima tanggung jawab untuk peran membesarkan anak atau fungsi
sosialisasi?
 Bapak  Ibu  Kakek / Nenek  Lain .........

 Apakah keluarga saat ini mempunyai masalah/resiko dalam mengasuh anak?. Sebutkan.
 Ya  Tidak
Bila TidakJelaskan : : ....…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

 Apakah lingkungan rumah cukup memadai bagi anak-anak untuk bermain (cocok dengan
tahap perkembangan anak)?
 Ya  Tidak
Bila TidakJelaskan : : ....…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Apakah ada peralatan/permainan anak-anak yang cocok dengan usia?
 Ya  Tidak
Bila TidakJelaskan : : ....…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

3. Fungsi Perawatan Kesehatan

a. Apakah perilaku semua anggota keluarga mendukung peningkatan kesehatan keluarga?.

 Ya  Tidak
Bila TidakJelaskan : : ....…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. Definisi dari keluarga tentang sehat/sakit dan tingkat pengetahuan mereka:

Bila ada anggota keluarga yang sakit !

 Apakah keluarga mampu menyebutkan pengertian penyakitnya
 Ya  Tidak
Jelaskan : : ....…………………………………………………………………...............
……………………………………………………………………………………………

 Apakah keluarga mampu menyebutkan Penyebab penyakitnya

 Ya  Tidak

8
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

Jelaskan : : ....…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………….......
 Dapatkan keluarga dapat melaporkan dan mengobservasi gejala-gejala dan
perubahan-perubahan penting pada anggota yang sakit?
 Ya  Tidak
Jelaskan : : ....…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………….......
 Apakah keluarga mampu merawat penyakitnya
 Ya  Tidak
Jelaskan : : ....…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………….......
 Apakah keluarga mampu menciptakan lingkungan yang menunjang terhadap
penyakitnya
 Ya  Tidak
Jelaskan : : ....…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………….......
 Apa sumber-sumber informasi kesehatan dari anggota keluarga?
 Ya  Tidak
Jelaskan : : ....…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………….......
 Bagaimana pengetahuan tentang kesehatan diteruskan kepada anggota keluarga?
 Ya  Tidak
Jelaskan : : ....…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………….......

c. Praktik diet keluarga:

 Apakah keluarga mengetahui tentang makanan yang bergizi ?.
 Ya  Tidak
Jelaskan : : ....…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………….......

 Apakah diet keluarga memadai ? (catatan riwayat pola-pola makan keluarga untuk
tiga hari). Sebutkan.
 Ya  Tidak
Jelaskan : : ....…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………….......

 Siapa yang bertanggung jawab terhadap perencanaan, belanja, dan penyiapan

makanan?
 Ibu  Bapak  Anak  lain ......... ..........
Jelaskan : : ....…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………….......

 Jenis makanan yang dikonsumsi keluarga setiap hari?.

 Makanan pokok : ...................................................................................................
 Lauk Jenis : ..........................................................................................................
 Sayuran Jenis : ....................................................................................................
 Buah Jenis : ....................................................................................................
 Susu Jenis : ....................................................................................................

 Apakah makanan disimpan pada tempat yang benar?. Jelaskan.

 Ya  Tidak

d. Kebiasaan penggunaan obat-obatan dalam keluarga:

 Apakah ada kebiasaan penggunaan alkohol, tembakau, kopi, cola atau teh (kafein
dan teobromin, adalah stimulan) yang dilakukan oleh keluarga?
 Ya  Tidak
Jelaskan : : ....…………………………………………………………………...........

9
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

…………………………………………………………………………………….......
 Apakah anggota keluarga secara reguler menggunakan obat-obatan tanpa resep atau
dengan resep? (dengan resep/tidak)
 Ya  Tidak
Jelaskan : : ....…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………….......
 Apakah keluarga menyimpan obat-obatan dalam jangka waktu lama dan
menggunakannya kembali? (Ya/tidak)
 Ya  Tidak
Jelaskan : : ....…………………………………………………………………..........
…………………………………………………………………………………….......
 Apakah obat-obatan diberi label secara tepat dan berada di tempat yang aman, jauh
dari jangkauan anak-anak? (Ya/tidak)
 Ya  Tidak

e. Cara-cara pencegahan secara medis :

 Kapan pemeriksaan terakhir terhadap kesehatan dilakukan?

 Apa status imunisasi dari keluarga pada bayi, balita, ibu hamil?. Jelaskan.

f. Praktik kesehatan gigi:

 Apakah keluarga teratur dalam pemeriksaan gigi?. Jelaskan

 Jelaskan bagaimana keluarga melakukan perawatan gigi?

 Apakah ada kebiasaan makan manis (permen, coklat)?

g. Riwayat kesehatan keluarga:

 Buatlah riwayat penyakit keluarga pada masa lalu maupun masa sekarang

 Apakah terdapat riwayat penyakit-penyakit keluarga yang berkaitan dengan

lingkungan?

h. Pelayanan perawatan kesehatan yang diterima:

 Dari praktisi perawatan kesehatan apa dan/atau lembaga perawatan kesehatan apa
anggota keluarga menerima perawatan?

 Apakah praktisi atau lembaga ini bertemu dengan semua anggota keluarga dan
memperhatikan kebutuhan-kebutuhan perawatan kesehatan anggota keluarga?

i. Perasaan dan persepi menyangkut pelayanan perawatan kesehatan:

 Bagaimana persepsi keluarga terhadap jenis-jenis pelayanan perawatan kesehatan bagi
keluarga yang tersedia dalam komunitas?. Jelaskan.

 Bagimana pengalaman masa lalu keluarga dengan pelayanan kesehatan ?. Jelaskan.

10
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

 Apa harapan keluarga terhadap pelayanan kesehatan ?

j. Pelayanan kesehatan darurat:

 Jika tidak ada pelayanan darurat, apakah keluarga tahu di mana pelayanan darurat
terdekat (menurut syarat-syaratnya) baik untuk anak-anak maupun anggota keluarga
yang dewasa?. Jelaskan.

 Apakah keluarga tahu bagaimana memanggil ambulans dan perawatan paramedis ?.

Jelaskan.

 Apakah keluarga memiliki suatu perencanaan kesehatan darurat?. Jelaskan.

k. Sumber pembiayaan:
 Bagaimana keluarga akan membayar pelayanan-pelayanan kesehatan? Jelaskan.

 Apakah keluarga memiliki asuransi swasta atau bantuan medis; haruskan keluarga
membayar penuh atau sebagian?. Jelaskan.

 Apakah keluarga mendapat pelayanan gratis (atau mengetahui pelayanan gratis bagi
mereka)?

l. Transportasi untuk mendapat perawatan:

 Berapa jauh fasilitas perawatan dari rumah keluarga?

 Alat transportasi apa yang keluarga gunakan untuk mencapai fasilitas perawatan?

 Jika keluarga harus menggunakan angkutan umum, masalah-masalah apa yang timbul
dalam hubungannya dengan jam pelayanan dan lamanya perjalanan ke fasilitas
pelayanan kesehatan?. Jelaskan.

F. STRESS DAN KOPING KELUARGA

. Sebutkan stressor jangka pendek (< 6 bulan) dan stressor jangka panjang (> 6 bulan) yang saat
ini terjadi pada keluarga?

 Apakah keluarga dapat mengatasi stressor bisa dan ketegangan sehari-hari?. Jelaskan.

 Bagaimana keluarga mengatasi masalah tersebut?. Jelaskan.

 Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe masalah ?
koping apa yang dibuat)?

 Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe masalah ?

11
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

 Apakah anggota keluarga berbeda dalam cara-cara koping terhadap masalah-masalah mereka
sekarang?. Jelaskan.

12
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

PEMERIKSAAN FISIK
(FOKUS PADA ANGGOTA KELUARGA YANG MENGALAMI MASALAH KESEHATAN)

INDIKATOR ANGGOTA KLG I ANGGOTA KLG II ANGGOTA KLG III

TTV :
TENSI
NADI
RR
SUHU
KESADARAN

NYERI : P, Q, R, S, T

SISTEM
CARDIOVASKULER

SISTEM
RESPIRATORIUS

SISTEM
GANTROINTESTINAL

SISTEM
NEUROLOGIS

SISTEM INTEGUMENT
DAN REPRODUKSI

SISTEM UROLOGI

POLA OKSIGENASI

POLA NUTRISI DAN

CAIRAN

POLA ELIMINASI

POLA ISTIRAHAT-
TIDUR

POLA AKTIFITAS

POLA PERSONAL
HYGIENE

DAN LAIN – LAIN

13
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

ANALISA DATA

KELOMPOK DATA FOKUS PENYEBAB MASALAH

DS : Ketidakmampuan keluarga Gangguan Bersihan Jalan

Ny. Y. Mengatakan bahwa, “Batuk keluar dahak mengenal Masalah Napas pada Ny. Y
banyak terutama malam hari”. Keluarga Tn. X
Keluarga mengatakan bahwa, “Batuknya Ibu Ketidakmampuan keluarga
adalah batuk biasa sudah tua, penyebabnya usia, menciptakan lingkungan yang
tanda – tandanya batuk”. sehat
Keluarga Mengatakan, “Lingkungan ya spt ini
kamarnya, trus ada petunjuk harus bagaimana Ketidakmampuan keluarga
“ ?... memanfaatkan pelayanan
Keluarga Mengatakan, “Dibawa keBidan bila kesehatan
sesaknya kambuh”.

DO :
Batuk, suara napas ronki, ada weezing, frekwensi
napas 26 x/menit.

DS : Ketidakmampuan keluarga Gangguan Bersihan Jalan

merawat anggota keluarga Napas pada Ny. Y
yang sakit Keluarga Tn. X

Ketidakmampuan keluarga
menciptakan lingkungan yang
sehat

Ketidakmampuan keluarga
DO : memanfaatkan pelayanan
kesehatan

DS : Ktidakmampuan keluarga Lingkungan keluarga Tn .

menciptakan lingkungan yang X yang kurang sehat
sehat

Ketidakmampuan keluarga
memanfaatkan pelayanan
kesehatan

DO :

14
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

SKORING
Nama Masalah : gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh pada Ny. S keluarga Tn.A

No Kriteria Bobot Perhitungan skor Pembenaran

1. Sifat masalah 1 3/3 x 1 = 1 Masalah adalah keadaan yang sudah
Aktual (3) terjadi dan perlu di lakukan tindakan
segera

2. Kemungkinan masalah 2 ½ x2 = 1 Sumber sumber yg ada dan tindakan

dapat diubah untuk memecahkan masalah dapat
Sedang (1) dijangkau keluarga.
Sebagian - Faktor pengetahuan
Mudah - kemampuan keuangan, tenaga, fasilitas
- kemampuan perawat untuk mengatasi
masalah
- adanya fasilitas dari masyarakat untuk
mengatasi masalah

3. Potensial masalah 1 3/3 x 1 = 1 Masalah dapat di cegah untuk tidak

untuk dicegah : memperburuk keadaan dpt dilakukan
Mudah (3) dengan memperbaiki hidup sehat
Tinggi - kompleksitas masalah
- lamanya masalah
- tindakan yang sudah dilakukan
- resiko tinggi

4. 2/2 x 1 =1 Keluarga menyadari adanya masalah

Menonjolkanya 1 tetapi tudak didukung dengan pemahaman
masalah-masalah yg kuat tentang karakteristik penyakit
Masalah dirasakan oleh -
keluarga dan perlu
segera ditangani (2)

Jumlah skore 4

Nama Masalah :

No Kriteria Bobot Perhitingan skor Pembenaran

1. Sifat masalah
tidak/kurang

2. Kelungkinan masalah
dapat diubah

3. Potensial masalah

15
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

untuk dicegah :

4. Menonjolkanya
masalah-masalah

Jumlah skore

Nama Masalah :

No Kriteria Bobot Perhitingan skor Pembenaran

1. Sifat masalah
tidak/kurang

2. Kelungkinan masalah
dapat diubah

3. Potensial masalah
untuk dicegah :

4. Menonjolkanya
masalah-masalah

Jumlah skore

Nama Masalah :

No Kriteria Bobot Perhitingan skor Pembenaran

1. Sifat masalah
tidak/kurang

2. Kelungkinan masalah
dapat diubah

3. Potensial masalah

16
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

untuk dicegah :

4. Menonjolkanya
masalah-masalah

Jumlah skore

17
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan :

NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON KELUARGA

1. TANGGAL S. : Ny. S keluarga Tn.A menyebutkan
……………… Intervensi : pengertian gangguan nutrisi adalah
JAM penurunan asupan makanan
………………
Kunjungan

O. :

A. Keluarga mampu mengenal masalah

P. lanjut pada intervensi pd tujuan khusus

mampu membuat keputusan.

18
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan :

NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON KELUARGA

1. TANGGAL Tujuan Umum : S.
………………
JAM
………………
Tujuan khusus :

O.

Kreteria hasil :

A.

P.
Intervensi :

19
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga

EVALUASI SUMATIF / RESUME KASUS

20