KUESIONER

Petunjuk: Isilah pertanyaan berikut ini dengan lengkap dan jelas

 Identitas Responden

Nama :
Alamat :
Telp/Hp :
Tempat/tgl lahir :
Umur :

 Status Gizi
Berat Badan : kg Lemak Tubuh: %
Tinggi Badan : cm
IMT : % Massa Otot: %
Tekanan Darah: mmHg

 Aktivitas Fisik

PETUNJUK:

 Pertanyaan di bawah ini merupakan pertanyaan berkaitan dengan

aktivitas fisik yang sering Anda lakukan.
 Lingkarilah angka yang sesuai dengan jawaban Anda.

1. Bagimana aktivitas/pekerjaan anda?

1. Aktivitas ringan: Berjalan kaki, duduk , menyapu lantai,
mencuci piring, menonton TV, main komputer, tidur
2. Aktivitas sedang: Berlari kecil, berjalan cepat, bersepeda,
bermain musik, berenang, mencuci baju
3. Aktivitas berat: Senam, bermain sepak bola, bermain basket,
mendaki gunung
2. Apakah anda berolahraga? Jika tidak, tidak perlu menjawab
pertanyaan nomor 5-18.

a. Ya
b. Tidak

3. Jika anda berolahraga : olahraga pertama yang paling sering, termasuk

olahraga apakah yang anda lakukan?

1
 1. Tingkat rendah : Jalan kaki 10 menit, bermain catur
2. Tingkat sedang : Bersepeda, jogging, senam aerobic, berjalan
cepat 30 menit
3. Tingkat berat : Bermain bola basket, sepak bola, mendayung
4. Jika anda berolahraga: olahraga kedua yang paling sering, termasuk
olahraga apakah yang anda lakukan?
1. Tingkat rendah : Jalan kaki 10 menit, bermain catur
2. Tingkat sedang : Bersepeda, jogging, senam aerobic, berjalan
cepat 30 menit
3. Tingkat berat : Bermain bola basket, sepak bola, mendayung

Untuk mengisi kuesioner berilah tanda contreng (√) di kolom yang

sesuai dengan jawaban Anda

Keterangan penilaian adalah sebagai berikut:

 Tidak pernah : <1 jam/hari

 Sering : 2-4 jam/hari
 Selalu : >4 jam/hari

Tidak
No Pertanyaan Sering Selalu
pernah
5. Seberapa sering anda duduk di sekolah/tempat kerja?
6. Seberapa sering anda berdiri di sekolah/tempat kerja?
7. Seberapa sering anda berjalan di sekolah/tempat kerja?
Selama di sekolah/tempat kerja, seberapa sering anda
8.
mengangkat beban berat?
Apakah anda sering merasa lelah secara fisik setelah
9.
sekolah/kerja?
10. Selama waktu senggang apakah anda berolahraga?
Seberapa sering anda menonton televisi, selama waktu
11.
senggang?
12. Selama waktu senggang apakah anda berjalan-jalan?
13. Selama waktu senggang apakah anda bermain sepeda?

2
 <1 1-3 >3
No Pertanyaan
bulan bulan bulan
Jika anda berolahraga: olahraga pertama yang paling sering anda
14.
lakukan. Berapa bulan anda berolahraga dalam setahun?
Jika anda berolahraga: olahraga kedua yang paling sering anda
15.
lakukan. Berapa bulan anda berolahraga dalam setahun?

No Pertanyaan <1 1-2 >2jam

jam jam
16. Jika anda berolahraga: olahraga pertama yang paling sering anda lakukan.
Berapa jam anda berolahraga dalam seminggu?
17. Jika anda berolahraga: olahraga kedua yang paling sering anda lakukan.
Berapa jam anda berolahraga dalam seminggu?

<5 5-15 >15

No Pertanyaan
menit menit menit
Berapa lama waktu yang anda gunakan untuk berjalan atau jogging
18.
ketika waktu luang (dalam sehari)?

 Pola Makan

Untuk mengisi kuesioner berilah tanda contreng (X) di huruf A, B dan

C. Pilihlah yang sesuai dengan jawaban Anda

1. Sebagai penderita DM apakah Anda selalu menerapkan pola

makan yang baik?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak

2. Pola makan yang bagaimanakah yang Anda terapkan sehingga

dikatakan pola makan yang baik?
a. Mengkonsumsi makanan menu diet diabetes mellitus
b. Hanya mengurangi konsumsi gula
c. Tidak mengkonsumsi nasi dan makanan lainnya yang banyak
mengandung karbohidrat

3. Kapan Anda menerapkan pengaturan pola makan yang baik?

a. Saat kadar gula darah normal maupun tidak normal
3
 b. Saat kadar gula darah tidak normal
c. Tergantung kondisi tubuh

4. Sebagai penderita diabetes mellitus makanan berlemak paling

tinggi mana yang paling sering Anda konsumsi?
a. Kacang tanah, kacang hijau, tahu dan tempe
b. Susu, keju dan yoghurt
c. Daging, telur, dan sosis

5. Sebagai penderita diabetes mellitus berapakah jumlah gula yang

Anda konsumsi?
a. < 5 sendok teh per hari
b. > 10 sendok teh perhari
c. > 5 sendok teh perhari

6. Berapa porsi dalam sepiring Anda mengkonsumsi nasi untuk tiap

kali makan besar?
a. Seperempat porsi piring untuk tiap kali makan besar
b. Setengah porsi piring untuk tiap kali makan besar
c. 1 porsi piring penuh nasi

7. Berapa porsi dalam sepiring Anda mengkonsumsi sayur untuk tiap

kali makan besar?
a. Seperempat porsi piring untuk tiap kali makan besar
b. Setengah porsi piring untuk tiap kali makan besar
c. 1 porsi piring penuh sayur

8. Selain nasi, makanan apa yang paling sering Anda konsumsi untuk
memenuhi kebutuhan zat gizi tubuh Anda?
a. Memakan sayuran tanpa nasi
b. Cukup ubi saja
c. Roti, mie, kentang, dan lain-lain

9. Makanan berlemak paling tinggi yang harus Anda hindari dalam

pengaturan pola makan yang baik sebagai penderita diabetes
mellitus adalah?
a. Roti, mie, kentang, dan lain-lain
b. Es krim, sosis, cake, coklat, dendeng, makanan gorengan
c. Daging berlemak, jeroan, kuning telur

4
10. Berapa selang waktu yang Anda berikan dari makan besar ke makan
kecil?
a. 3 jam
b. 2 jam
c. 1 jam

11. Upaya yang paling sering Anda lakukan untuk mencegah

timbulnya komplikasi diabetes mellitus adalah :
a. Merencanakan pola makan dan aktivitas yang sehat
b. Tidak mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung
karbohidrat
c. Menstabilkan berat badan yang kegemukan

5
  Diabetes Distres Scale (DDS)

Kuesioner Diabetes Distres Scale (DDS)

PETUNJUK:

1. Pernyataan di bawah ini merupakan kesulitan yang berkaitan dengan

diabetes.
2. Lingkarilah angka disamping pernyataan yang menunjukan sejauh
mana masalah tersebut telah membuat Anda tertekan atau terganggu
selama 1 bulan yang lalu.
3. Terdapat enam pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap
pernyataan. Jika Anda merasa bahwa hal tersebut tidak pernah Anda
rasakan, silahkan lingkari “1”. Jika hal tersebut sangat sering Anda
rasakan, Lingkari “6”

Keterangan penilaian adalah sebagai berikut:

Tidak sesuai dengan saya sama sekali, atau tidak pernah :1

Sesuai dengan saya atau jarang :2

Sedikit sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu, atau kadang-kadang :3

Sesuai dengan saya sampai batas yang dipertimbangkan, atau agak sering :4

Sesuai dengan saya, atau sering :5

Sangat sesuai dengan saya atau sangat sering :6

Saya merasa bahwa diabetes menghabiskan

1 terlalu banyak energi mental dan fisik saya 1 2 3 4 5 6
setiap hari.
Saya merasa bahwa tenaga kesehatan tidak
2 cukup tahu tentang diabetes dan penanganan 1 2 3 4 5 6
diabetes.
Saya merasa marah, takut, dan/atau tertekan
3 jika saya memikirkan tentang hidup dengan 1 2 3 4 5 6
diabetes.
Saya merasa, bahwa tenaga kesehatan tidak
4 memberikan petunjuk yang begitu jelas 1 2 3 4 5 6
tentang bagaimana mengatasi diabetes saya
Saya merasa bahwa saya cukup tidak cukup
5 1 2 3 4 5 6
sering memeriksakan kadar gula darah saya.

6
 Saya merasa bahwa saya sering gagal dengan
6 rutinitas yang berkaitan dengan diabetes 1 2 3 4 5 6
saya.
Saya merasa bahwa teman atau keluarga
tidak cukup mendukung usaha perawatan diri
7 berkaitan dengan diabetes (misalnya dengan 1 2 3 4 5 6
jadwal saya, mendorong saya untuk makan
makanan yang “salah” )
Saya merasa bahwa diabetes mengontrol
8 1 2 3 4 5 6
hidup saya
Saya merasa bahwa tenaga kesehatan tidak
9 memperhatikan urusan/ kepentingan saya 1 2 3 4 5 6
dengan cukup serius.
Saya merasa tidak percaya diri dengan
10 kemampuan sehari hari saya untuk 1 2 3 4 5 6
menangani diabetes.
Saya merasa bahwa saya akan mengalami
11 komplikasi jangka panjang yang serius, tidak 1 2 3 4 5 6
peduli apa saja yang telah saya lakukan
Saya merasa bahwa saya tidak mengatur
12 1 2 3 4 5 6
cukup ketat rencana makan yang baik
Saya merasa bahwa teman atau keluarga
13 tidak menghargai betapa sulitnya hidup 1 2 3 4 5 6
dengan diabetes.
Saya merasa kewalahan oleh tuntutan hidup
14 1 2 3 4 5 6
dengan diabetes melitus
Saya merasa bahwa saya tidak memiliki
tetangga kesehatan yang dapat saya temui
15 1 2 3 4 5 6
dengan cukup teratur untuk memeriksakan
kondisi dibetes saya.
Saya merasa termotivasi untuk mengikuti
16 1 2 3 4 5 6
penanganan diabetes saya secara mandiri.
Saya merasa bahwa teman atau keluarga
17 tidak memberi saya dukungan emosional 1 2 3 4 5 6
yang saya inginkan.

7
 TABEL ABSENSI SENAM

Tabel 6. Absensi Senam Bulan ke-I

Tanggal

Ya
Cat: Cat: Cat: Cat: Cat:

Tidak
Cat: Cat: Cat: Cat: Cat:

Tabel 7. Absensi Senam Bulan ke-II

Tanggal

Ya
Cat: Cat: Cat: Cat: Cat:

Tidak
Cat: Cat: Cat: Cat: Cat:

Tabel 8. Absensi Senam Bulan ke-III

Tanggal

Ya
Cat: Cat: Cat: Cat: Cat:

Tidak
Cat: Cat: Cat: Cat: Cat: