BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

PROVINSI DKI JAKARTA

LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni : Melvinawati Kristina N, SKM

Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan :
Instansi : Rumah Sakit Umum Kelas D Pademangan Kota Administrasi Jakarta Utara
Alumni Diklat : Sistem Pengendalian Intern Pemerintah (SPIP)
No. Telp/HP :
Email :

Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang 1 2 3 4 5

telah diterima

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan 1 2 3 4 5

tugas dan fungsi

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam 1 2 3 4 5

melaksanakan tugas

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan 1 2 3 4 5

tugas

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam 1 2 3 4 5

menyelesaikan tugas

6. Menentukan prioritas kerja 1 2 3 4 5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat 1 2 3 4 5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim 1 2 3 4 5

9. Ketaatan mematuhi peraturan 1 2 3 4 5

10. Disiplin terhadap waktu kerja 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5
Tidak Memuaskan Kurang Memauaskan Cukup Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni : Melvinawati Kristina N, SKM

Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan :
Instansi : Rumah Sakit Umum Kelas D Pademangan Kota Administrasi Jakarta Utara
Alumni Diklat : Sistem Pengendalian Intern Pemerintah (SPIP)
No. Telp/HP :
Email :

Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang 1 2 3 4 5

telah diterima

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan 1 2 3 4 5

tugas dan fungsi

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam 1 2 3 4 5

melaksanakan tugas

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan 1 2 3 4 5

tugas

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam 1 2 3 4 5

menyelesaikan tugas

6. Menentukan prioritas kerja 1 2 3 4 5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat 1 2 3 4 5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim 1 2 3 4 5

9. Ketaatan mematuhi peraturan 1 2 3 4 5

10. Disiplin terhadap waktu kerja 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5
Tidak Memuaskan Kurang Memauaskan Cukup Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni : Een Heryani Bsc, S.Sos, MM

Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan :
Instansi : Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
Alumni Diklat : Revolusi Mental
No. Telp/HP :
Email :

Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang 1 2 3 4 5

telah diterima

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan 1 2 3 4 5

tugas dan fungsi

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam 1 2 3 4 5

melaksanakan tugas

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan 1 2 3 4 5

tugas

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam 1 2 3 4 5

menyelesaikan tugas

6. Menentukan prioritas kerja 1 2 3 4 5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat 1 2 3 4 5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim 1 2 3 4 5

9. Ketaatan mematuhi peraturan 1 2 3 4 5

10. Disiplin terhadap waktu kerja 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5
Tidak Memuaskan Kurang Memauaskan Cukup Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni : Dra Wahyu Renggani, Apt

Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan :
Instansi : Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
Alumni Diklat : Revolusi Mental
No. Telp/HP :
Email :

Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang 1 2 3 4 5

telah diterima

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan 1 2 3 4 5

tugas dan fungsi

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam 1 2 3 4 5

melaksanakan tugas

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan 1 2 3 4 5

tugas

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam 1 2 3 4 5

menyelesaikan tugas

6. Menentukan prioritas kerja 1 2 3 4 5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat 1 2 3 4 5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim 1 2 3 4 5

9. Ketaatan mematuhi peraturan 1 2 3 4 5

10. Disiplin terhadap waktu kerja 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5
Tidak Memuaskan Kurang Memauaskan Cukup Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni : dr. Wisnu Eko Prasetyo

Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan :
Instansi : Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
Alumni Diklat : Revolusi Mental
No. Telp/HP :
Email :

Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang 1 2 3 4 5

telah diterima

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan 1 2 3 4 5

tugas dan fungsi

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam 1 2 3 4 5

melaksanakan tugas

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan 1 2 3 4 5

tugas

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam 1 2 3 4 5

menyelesaikan tugas

6. Menentukan prioritas kerja 1 2 3 4 5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat 1 2 3 4 5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim 1 2 3 4 5

9. Ketaatan mematuhi peraturan 1 2 3 4 5

10. Disiplin terhadap waktu kerja 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5
Tidak Memuaskan Kurang Memauaskan Cukup Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni : Emiliana Adiningtyaswati, S.Kp

Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan :
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Budi Asih Provinsi DKI Jakarta
Alumni Diklat : Revolusi Mental
No. Telp/HP :
Email :

Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang 1 2 3 4 5

telah diterima

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan 1 2 3 4 5

tugas dan fungsi

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam 1 2 3 4 5

melaksanakan tugas

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan 1 2 3 4 5

tugas

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam 1 2 3 4 5

menyelesaikan tugas

6. Menentukan prioritas kerja 1 2 3 4 5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat 1 2 3 4 5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim 1 2 3 4 5

9. Ketaatan mematuhi peraturan 1 2 3 4 5

10. Disiplin terhadap waktu kerja 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5
Tidak Memuaskan Kurang Memauaskan Cukup Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni : DRG Efitrianiza, MM

Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan :
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Budi Asih Provinsi DKI Jakarta
Alumni Diklat : Revolusi Mental
No. Telp/HP :
Email :

Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang 1 2 3 4 5

telah diterima

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan 1 2 3 4 5

tugas dan fungsi

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam 1 2 3 4 5

melaksanakan tugas

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan 1 2 3 4 5

tugas

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam 1 2 3 4 5

menyelesaikan tugas

6. Menentukan prioritas kerja 1 2 3 4 5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat 1 2 3 4 5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim 1 2 3 4 5

9. Ketaatan mematuhi peraturan 1 2 3 4 5

10. Disiplin terhadap waktu kerja 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5
Tidak Memuaskan Kurang Memauaskan Cukup Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni : Purwadi, SPKP.M.KEP

Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan :
Instansi : Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
Alumni Diklat : Revolusi Mental
No. Telp/HP :
Email :

Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang 1 2 3 4 5

telah diterima

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan 1 2 3 4 5

tugas dan fungsi

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam 1 2 3 4 5

melaksanakan tugas

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan 1 2 3 4 5

tugas

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam 1 2 3 4 5

menyelesaikan tugas

6. Menentukan prioritas kerja 1 2 3 4 5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat 1 2 3 4 5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim 1 2 3 4 5

9. Ketaatan mematuhi peraturan 1 2 3 4 5

10. Disiplin terhadap waktu kerja 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5
Tidak Memuaskan Kurang Memauaskan Cukup Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni : Ria Virgiandari, DRG,M.K.M

Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan :
Instansi : Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
Alumni Diklat : Revolusi Mental
No. Telp/HP :
Email :

Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang 1 2 3 4 5

telah diterima

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan 1 2 3 4 5

tugas dan fungsi

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam 1 2 3 4 5

melaksanakan tugas

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan 1 2 3 4 5

tugas

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam 1 2 3 4 5

menyelesaikan tugas

6. Menentukan prioritas kerja 1 2 3 4 5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat 1 2 3 4 5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim 1 2 3 4 5

9. Ketaatan mematuhi peraturan 1 2 3 4 5

10. Disiplin terhadap waktu kerja 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5
Tidak Memuaskan Kurang Memauaskan Cukup Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni : Matrais, AM.RO

Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan :
Instansi : Rumah Sakit Umum Kelas D Ciracas Kota Administrasi Jakarta Timur
Alumni Diklat : Revolusi Mental
No. Telp/HP :
Email :

Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang 1 2 3 4 5

telah diterima

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan 1 2 3 4 5

tugas dan fungsi

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam 1 2 3 4 5

melaksanakan tugas

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan 1 2 3 4 5

tugas

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam 1 2 3 4 5

menyelesaikan tugas

6. Menentukan prioritas kerja 1 2 3 4 5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat 1 2 3 4 5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim 1 2 3 4 5

9. Ketaatan mematuhi peraturan 1 2 3 4 5

10. Disiplin terhadap waktu kerja 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5
Tidak Memuaskan Kurang Memauaskan Cukup Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni : Ns Wansaria Bancin, S.Kep

Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan :
Instansi : Rumah Sakit Umum Kelas D Kemayoran Kota Administrasi Jakarta Pusat
Alumni Diklat : Revolusi Mental
No. Telp/HP :
Email :

Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang 1 2 3 4 5

telah diterima

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan 1 2 3 4 5

tugas dan fungsi

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam 1 2 3 4 5

melaksanakan tugas

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan 1 2 3 4 5

tugas

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam 1 2 3 4 5

menyelesaikan tugas

6. Menentukan prioritas kerja 1 2 3 4 5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat 1 2 3 4 5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim 1 2 3 4 5

9. Ketaatan mematuhi peraturan 1 2 3 4 5

10. Disiplin terhadap waktu kerja 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5
Tidak Memuaskan Kurang Memauaskan Cukup Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni : Ayatulloh

Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan :
Instansi : Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
Alumni Diklat : Revolusi Mental
No. Telp/HP :
Email :

Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang 1 2 3 4 5

telah diterima

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan 1 2 3 4 5

tugas dan fungsi

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam 1 2 3 4 5

melaksanakan tugas

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan 1 2 3 4 5

tugas

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam 1 2 3 4 5

menyelesaikan tugas

6. Menentukan prioritas kerja 1 2 3 4 5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat 1 2 3 4 5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim 1 2 3 4 5

9. Ketaatan mematuhi peraturan 1 2 3 4 5

10. Disiplin terhadap waktu kerja 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5
Tidak Memuaskan Kurang Memauaskan Cukup Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni : DRG Endang Murdiati

Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan :
Instansi : Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Johar Baru Kota Administrasi
Jakarta Pusat
Alumni Diklat : Revolusi Mental
No. Telp/HP :
Email :

Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang 1 2 3 4 5

telah diterima

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan 1 2 3 4 5

tugas dan fungsi

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam 1 2 3 4 5

melaksanakan tugas

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan 1 2 3 4 5

tugas

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam 1 2 3 4 5

menyelesaikan tugas

6. Menentukan prioritas kerja 1 2 3 4 5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat 1 2 3 4 5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim 1 2 3 4 5

9. Ketaatan mematuhi peraturan 1 2 3 4 5

10. Disiplin terhadap waktu kerja 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5
Tidak Memuaskan Kurang Memauaskan Cukup Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni : Ns. Jumiati Ningrum Rahmawati, S. Kep

Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan :
Instansi : Rumah Sakit Umum Kelas D Tugu Kota Administrasi Jakarta Utara
Alumni Diklat : Revolusi Mental
No. Telp/HP :
Email :

Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang 1 2 3 4 5

telah diterima

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan 1 2 3 4 5

tugas dan fungsi

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam 1 2 3 4 5

melaksanakan tugas

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan 1 2 3 4 5

tugas

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam 1 2 3 4 5

menyelesaikan tugas

6. Menentukan prioritas kerja 1 2 3 4 5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat 1 2 3 4 5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim 1 2 3 4 5

9. Ketaatan mematuhi peraturan 1 2 3 4 5

10. Disiplin terhadap waktu kerja 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5
Tidak Memuaskan Kurang Memauaskan Cukup Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni : drg Kristiani Dwi Hastuti

Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan :
Instansi : Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Pusat
Alumni Diklat : Revolusi Mental
No. Telp/HP :
Email :

Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang 1 2 3 4 5

telah diterima

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan 1 2 3 4 5

tugas dan fungsi

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam 1 2 3 4 5

melaksanakan tugas

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan 1 2 3 4 5

tugas

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam 1 2 3 4 5

menyelesaikan tugas

6. Menentukan prioritas kerja 1 2 3 4 5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat 1 2 3 4 5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim 1 2 3 4 5

9. Ketaatan mematuhi peraturan 1 2 3 4 5

10. Disiplin terhadap waktu kerja 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5
Tidak Memuaskan Kurang Memauaskan Cukup Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni : Nunit Pujiati, AMR., SKM

Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan :
Instansi : Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
Alumni Diklat : Revolusi Mental
No. Telp/HP :
Email :

Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang 1 2 3 4 5

telah diterima

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan 1 2 3 4 5

tugas dan fungsi

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam 1 2 3 4 5

melaksanakan tugas

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan 1 2 3 4 5

tugas

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam 1 2 3 4 5

menyelesaikan tugas

6. Menentukan prioritas kerja 1 2 3 4 5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat 1 2 3 4 5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim 1 2 3 4 5

9. Ketaatan mematuhi peraturan 1 2 3 4 5

10. Disiplin terhadap waktu kerja 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5
Tidak Memuaskan Kurang Memauaskan Cukup Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni : Sirin, S.Sos, M.SI

Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan :
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Budi Asih Provinsi DKI Jakarta
Alumni Diklat : Revolusi Mental
No. Telp/HP :
Email :

Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang 1 2 3 4 5

telah diterima

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan 1 2 3 4 5

tugas dan fungsi

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam 1 2 3 4 5

melaksanakan tugas

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan 1 2 3 4 5

tugas

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam 1 2 3 4 5

menyelesaikan tugas

6. Menentukan prioritas kerja 1 2 3 4 5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat 1 2 3 4 5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim 1 2 3 4 5

9. Ketaatan mematuhi peraturan 1 2 3 4 5

10. Disiplin terhadap waktu kerja 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5
Tidak Memuaskan Kurang Memauaskan Cukup Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni : dr Muhammad Khotib

Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan :
Instansi : Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
Alumni Diklat : Revolusi Mental
No. Telp/HP :
Email :

Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang 1 2 3 4 5

telah diterima

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan 1 2 3 4 5

tugas dan fungsi

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam 1 2 3 4 5

melaksanakan tugas

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan 1 2 3 4 5

tugas

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam 1 2 3 4 5

menyelesaikan tugas

6. Menentukan prioritas kerja 1 2 3 4 5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat 1 2 3 4 5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim 1 2 3 4 5

9. Ketaatan mematuhi peraturan 1 2 3 4 5

10. Disiplin terhadap waktu kerja 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5
Tidak Memuaskan Kurang Memauaskan Cukup Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni : Sri Istini, BSC,ST

Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan :
Instansi : Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Pusat
Alumni Diklat : Revolusi Mental
No. Telp/HP :
Email :

Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang 1 2 3 4 5

telah diterima

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan 1 2 3 4 5

tugas dan fungsi

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam 1 2 3 4 5

melaksanakan tugas

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan 1 2 3 4 5

tugas

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam 1 2 3 4 5

menyelesaikan tugas

6. Menentukan prioritas kerja 1 2 3 4 5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat 1 2 3 4 5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim 1 2 3 4 5

9. Ketaatan mematuhi peraturan 1 2 3 4 5

10. Disiplin terhadap waktu kerja 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5
Tidak Memuaskan Kurang Memauaskan Cukup Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni : Surmani, SE

Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan :
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Budi Asih Provinsi DKI Jakarta
Alumni Diklat : Revolusi Mental
No. Telp/HP :
Email :

Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang 1 2 3 4 5

telah diterima

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan 1 2 3 4 5

tugas dan fungsi

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam 1 2 3 4 5

melaksanakan tugas

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan 1 2 3 4 5

tugas

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam 1 2 3 4 5

menyelesaikan tugas

6. Menentukan prioritas kerja 1 2 3 4 5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat 1 2 3 4 5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim 1 2 3 4 5

9. Ketaatan mematuhi peraturan 1 2 3 4 5

10. Disiplin terhadap waktu kerja 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5
Tidak Memuaskan Kurang Memauaskan Cukup Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.