FORM KONTROL PENCAIRAN BANTUAN PANGAN NON TUNAI (BPNT) KOTA KEBUMEN TAHUN 2018

NAMA E-WARONG/AGEN : _______________________________ NO. REGISTRASI AGEN : ___________________ ALAMAT : ________________

Desa/Kec:_______________
PERIODE BULAN PENCAIRAN : ______________________________
KOMODITAS : □ Beras Medium □ Beras Premium □Telur (*beri tanda √ atau ×)
Harga Satuan (Rp. ) (Rp. ) (Rp. )

PREMIUM
MEDIUM
BERAS

BERAS
TELUR
SISA UANG
NO NAMA KPM NOMOR KKS ALAMAT JML TTD
DALAM KKS

(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Kelurahan) (Kg) (Kg) (Kg/bj) Rp. Rp.
1 DARSIH 1946 9007 3124 5763 GRUJUGAN
2 SEPTIANI 1946 9007 3075 7289 GRUJUGAN
3 PARIYEM 1946 9007 3025 5789 GRUJUGAN
4 TUSIRAH 1946 9007 3075 7222 GRUJUGAN
5 SUYATI 1946 9007 3124 5987 GRUJUGAN
6 AHMAD KHUDORI 1946 9007 3143 8905 GRUJUGAN
7 SUPARMIATUN 1946 9007 3124 6019 GRUJUGAN
8 FERA AMELIA PUTRI 1946 9007 3143 8897 GRUJUGAN
9 SURYANI 1946 9007 3075 7081 GRUJUGAN
10 NINGSIH 1946 9007 3025 5920 GRUJUGAN
11 NURYATI 1946 9007 3124 6035 GRUJUGAN
12 KASMIATI 1946 9007 3124 5961 GRUJUGAN
 PREMIUM
MEDIUM
BERAS

BERAS
TELUR
SISA UANG
NO NAMA KPM NOMOR KKS ALAMAT JML TTD
DALAM KKS

(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Kelurahan) (Kg) (Kg) (Kg/bj) Rp. Rp.
13 PARTIJAH 1946 9007 1125 0268 GRUJUGAN
14 SUTIASIH 1946 9007 3124 6191 GRUJUGAN
15 RATIMAH 1946 9007 3124 6183 GRUJUGAN
16 DALMIMAH 1946 9007 3025 5938 GRUJUGAN
17 KOIDATUN 1946 9007 3124 6084 GRUJUGAN
18 YATMUNGI 1946 9007 3124 4913 GRUJUGAN
19 GIYANTO 1946 9007 3124 5854 GRUJUGAN
20 SITI MUNAWAROH 1946 9007 3025 5813 GRUJUGAN
21 WARSIH 1946 9007 3075 7230 GRUJUGAN
22 MUNIROH 1946 9007 3025 5714 GRUJUGAN
23 SARIPAH 1946 9007 3124 6092 GRUJUGAN
24 MARINAH 1946 9007 3124 6175 GRUJUGAN
25 RATINEM 1946 9007 3124 5433 GRUJUGAN
26 PARYATI 1946 9007 3075 7305 GRUJUGAN
27 ANTINI ANISAH 1946 9007 3075 7214 GRUJUGAN
28 SUPARTI 1946 9001 1125 0276 GRUJUGAN
29 SUPARTINAH 1946 9007 3124 6167 GRUJUGAN
30 KEMINAH 1946 9007 3075 7255 GRUJUGAN
 PREMIUM
MEDIUM
BERAS

BERAS
TELUR
SISA UANG
NO NAMA KPM NOMOR KKS ALAMAT JML TTD
DALAM KKS

(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Kelurahan) (Kg) (Kg) (Kg/bj) Rp. Rp.
31 NURYANTI 1946 9007 3075 7297 GRUJUGAN
32 KHAERUROH 1946 9007 3124 6100 GRUJUGAN
33 SUTARMI 1946 9007 3124 6076 GRUJUGAN
34 KARIJAH 1946 9007 3124 5391 GRUJUGAN
YULI
35 FITRIYANINGSIH 1946 9007 3025 5912 GRUJUGAN
36 TOIFAH 1946 9007 3025 5680 GRUJUGAN
37 SOFI YULLOH 1946 9007 3124 6050 GRUJUGAN
38 ANIS MASRUROH 1946 9007 3124 5821 GRUJUGAN
39 SUMIYATI ASIH 1946 9007 3124 5797 GRUJUGAN
40 AFIATI 1946 9007 3124 5524 GRUJUGAN
41 SUSILAH 1946 9007 3025 5664 GRUJUGAN
42 MUKINAH 1946 9007 3124 5532 GRUJUGAN
43 ARI SETYOWATI 1946 9007 3124 5417 GRUJUGAN
44 SITI SUPARNI 1946 9007 3124 5557 GRUJUGAN
45 KASWATI 1946 9007 3124 5540 GRUJUGAN
46 MINTASIH 1946 9007 3025 5656 GRUJUGAN
47 SANIYEM 1946 9007 3124 6027 GRUJUGAN
 PREMIUM
MEDIUM
BERAS

BERAS
TELUR
SISA UANG
NO NAMA KPM NOMOR KKS ALAMAT JML TTD
DALAM KKS

(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Kelurahan) (Kg) (Kg) (Kg/bj) Rp. Rp.
48 SARYANTI 1946 9007 3124 5995 GRUJUGAN
49 NUR WIJI ASIH 1966 9007 3124 5698 GRUJUGAN
50 RASILAH 1946 9007 3025 5706 GRUJUGAN
51 MUSTINAH 1946 9007 3124 5599 GRUJUGAN
52 PASIYEM 1946 9007 3124 5631 GRUJUGAN
53 RASINAH 1946 9007 3124 5912 GRUJUGAN
54 TURYATI 1946 9007 3124 5730 GRUJUGAN
55 RITA ASMARA 1946 9007 7107 0578 GRUJUGAN
56 KARTINI 1946 9007 3124 5946 GRUJUGAN
57 EQWIN YANOARTA 1946 9007 3075 7248 GRUJUGAN
58 MUSTIYAH 1946 9007 3025 5748 GRUJUGAN
59 SAIMAH 1946 9007 3124 5904 GRUJUGAN
60 JARIYAH 1946 9007 3124 5607 GRUJUGAN
61 PARIYEM 1946 9007 3025 5730 GRUJUGAN
62 SUMINI 1946 9007 3124 5581 GRUJUGAN
63 RADIYEM 1946 9007 3124 5615 GRUJUGAN
64 MARSINI 1946 9007 3025 5870 GRUJUGAN
65 MANEM 1946 9007 3124 6068 GRUJUGAN
 PREMIUM
MEDIUM
BERAS

BERAS
TELUR
SISA UANG
NO NAMA KPM NOMOR KKS ALAMAT JML TTD
DALAM KKS

(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Kelurahan) (Kg) (Kg) (Kg/bj) Rp. Rp.
66 SUKARSIH 1946 9007 3025 5797 GRUJUGAN
67 LASWATI 1946 9007 3124 6134 GRUJUGAN
68 RASIMAH 1946 9007 3075 7263 GRUJUGAN
69 SUMINEM 1946 9007 3124 6217 GRUJUGAN
70 KHOMSIYAH 1946 9007 3025 5979 GRUJUGAN
71 SURIPAH 1946 9007 3075 7107 GRUJUGAN
72 RATIJEM 1946 9007 3025 5722 GRUJUGAN
73 WATINAH 1946 9007 3025 5896 GRUJUGAB
74 SARTINAH 1946 9007 3124 5490 GRUJUGAN
75 NGATIYEM 1946 9007 3025 5946 GRUJUGAN
76 PONIYAH 1946 9007 3025 5755 GRUJUGAN
77 WAHONO 1946 9007 3124 5722 GRUJUGAN
78 SURYATI 1946 9007 3124 5656 GRUJUGAN
79 MUSRIYAH 1946 9007 3025 5805 GRUJUGAN
80 SUTIYAH 1946 9007 3124 5706 GRUJUGAN
81 JUMIYATI 1946 9007 3124 5672 GRUJUGAN
82 KARSIYEM 1946 9007 3124 5680 GRUJUGAN
83 PARINTEN 1946 9007 3124 5714 GRUJUGAN
 PREMIUM
MEDIUM
BERAS

BERAS
TELUR
SISA UANG
NO NAMA KPM NOMOR KKS ALAMAT JML TTD
DALAM KKS

(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Kelurahan) (Kg) (Kg) (Kg/bj) Rp. Rp.
84 JURMIATI 1946 9007 3124 5979 GRUJUGAN
85 JARKASIH 1946 9007 3124 5664 GRUJUGAN
86 KUSWARNI 1946 9007 3124 5425 GRUJUGAN
87 TARSINAH 1946 9007 3124 6043 GRUJUGAN
88 TURSINAH 1946 9007 3025 5847 GRUJUGAN
89 SUTRIYANINGSIH 1946 9007 3075 7172 GRUJUGAN
90 SUWANTI 1946 9007 3075 7180 GRUJUGAN
91 SURTINAH 1946 9007 3025 5904 GRUJUGAN
92 ADMIYAH 1946 9007 3124 5888 GRUJUGAN
93 MARYANTI 1946 9007 3124 5953 GRUJUGAN
94 WINARTI 1946 9007 3124 6159 GRUJUGAN
95 WARSO 1946 9007 3124 5938 GRUJUGAN
96 SUTARSIH 1946 9007 3075 7198 GRUJUGAN
97 SURATI 1946 9007 3124 5896 GRUJUGAN
98 RIYANTI 1946 9007 3124 5920 GRUJUGAN
99 PARSIYEM 1946 90073124 5870 GRUJUGAN
10
0 SURIP 1946 9007 3124 5623 GRUJUGAN
 PREMIUM
MEDIUM
BERAS

BERAS
TELUR
SISA UANG
NO NAMA KPM NOMOR KKS ALAMAT JML TTD
DALAM KKS

(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Kelurahan) (Kg) (Kg) (Kg/bj) Rp. Rp.
10
1 SALBIYAH 1946 9007 3025 5821 GRUJUGAN
10
2 NUR ROHMAN 1946 9007 3143 8889 GRUJUGAN
10
3 SUMIRAH 1946 9007 3124 5649 GRUJUGAN
10
4 SITI BARIYAH 1946 9007 3124 6118 GRUJUGAN
10
5 ASIYAH 1946 9007 3124 6126 GRUJUGAN
10
6 KHOMSIYAH 1946 9007 3025 5698 GRUJUGAN
10
7 SUPARNO 1946 90073124 5847 GRUJUGAN
10
8 KHAFSOH 1946 9001 1125 0219 GRUJUGAN
10
9 MANISAH 1946 9007 3124 5789 GRUJUGAN
 PREMIUM
MEDIUM
BERAS

BERAS
TELUR
SISA UANG
NO NAMA KPM NOMOR KKS ALAMAT JML TTD
DALAM KKS

(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Kelurahan) (Kg) (Kg) (Kg/bj) Rp. Rp.
11
0 SUTIRAH 1946 9007 3025 5649 GRUJUGAN
11
1 MURSILAH 1946 9007 3075 7115 GRUJUGAN
11
2 ANTIMAH 1946 9007 3124 6001 GRUJUGAN
11
3 YUMI 1946 9007 3124 5458 GRUJUGAN
11
4 PUJIONO 1946 9007 3124 5508 GRUJUGAN
11
5 WIWIT PURWANTI 1946 9007 3124 5755 GRUJUGAN
11
6 SAKINAH 1946 9007 3124 5748 GRUJUGAN
11
7 SUSRIATI 1946 9007 1125 0243 GRUJUGAN
11
8 SUTRISNO 1946 9007 3124 6209 GRUJUGAN
 PREMIUM
MEDIUM
BERAS

BERAS
TELUR
SISA UANG
NO NAMA KPM NOMOR KKS ALAMAT JML TTD
DALAM KKS

(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Kelurahan) (Kg) (Kg) (Kg/bj) Rp. Rp.
11
9 MARLIYAH 1946 9007 11250177 GRUJUGAN
12
0 SUTARTI 1946 9001 1125 0227 GRUJUGAN
12
1 ASTRI WIDIANI 1946 9007 3124 5474 GRUJUGAN
12
2 SUMARNI 1946 9007 3124 5573 GRUJUGAN
12
3 SUCIPTAMI 1946 9007 3025 5839 GRUJUGAN
12
4 WASTIYAH 1946 9007 3124 5813 GRUJUGAN
12
5 ROHMINI 1946 9007 3025 5672 GRUJUGAN
12
6 NGADINAH 1946 9007 3025 5131 GRUJUGAN
12
7 SARMI 1946 9001 1125 0185 GRUJUGAN
 PREMIUM
MEDIUM
BERAS

BERAS
TELUR
SISA UANG
NO NAMA KPM NOMOR KKS ALAMAT JML TTD
DALAM KKS

(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Kelurahan) (Kg) (Kg) (Kg/bj) Rp. Rp.
12
8 PUJIAH 1946 9001 1125 0193 GRUJUGAN
12
9 SRI MULYANI 1946 9007 3075 7164 GRUJUGAN
13
0 SAPARIYAH 1946 9007 3025 5623 GRUJUGAN
13
1 PONIYAH 1946 9007 3025 5771 GRUJUGAN
13
2 SITI SUNARNI 1946 9007 3124 5409 GRUJUGAN
13
3 PARTINAH 1946 9007 3124 5466 GRUJUGAN
13
4 SARIYEM 1946 9007 3124 5516 GRUJUGAN
13
5 AHMAD SYARIFUDIN 1946 9007 3124 5482 GRUJUGAN
13 KUSROTUN
1946 9007 30757149 GRUJUGAN
6 KHOERIYAH
 PREMIUM
MEDIUM
BERAS

BERAS
TELUR
SISA UANG
NO NAMA KPM NOMOR KKS ALAMAT JML TTD
DALAM KKS

(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Kelurahan) (Kg) (Kg) (Kg/bj) Rp. Rp.
13
7 TURASIH 1946 9001 1125 0250 GRUJUGAN
13
8 SUWARNI 1946 9007 3075 7206 GRUJUGAN
13
9 WIJI MULYANI 1946 9007 3075 7099 GRUJUGAN
14
0 SARTINAH 1946 9007 3025 5854 GRUJUGAN
14 AROFAH KHOERUL
1946 9007 8871 GRUJUGAN
1 UMMAH
14
2
14
3
14
4
14
5
 PREMIUM
MEDIUM
BERAS

BERAS
TELUR
SISA UANG
NO NAMA KPM NOMOR KKS ALAMAT JML TTD
DALAM KKS

(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Kelurahan) (Kg) (Kg) (Kg/bj) Rp. Rp.
14
6
14
7
14
8
14
9
15
0
15
1
15
2
15
3
15
4
 PREMIUM
MEDIUM
BERAS

BERAS
TELUR
SISA UANG
NO NAMA KPM NOMOR KKS ALAMAT JML TTD
DALAM KKS

(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Kelurahan) (Kg) (Kg) (Kg/bj) Rp. Rp.
15
5

FORM KONTROL PENCAIRAN BANTUAN PANGAN NON TUNAI (BPNT) KOTA KEBUMEN TAHUN 2018
NAMA E-WARONG/AGEN : _______________________________ NO. REGISTRASI AGEN : ________________ ALAMAT : _____________
Desa/Kec:______________
PERIODE BULAN PENCAIRAN : ______________________________
KOMODITAS : □ Beras Medium □ Beras Premium □Telur (*beri tanda √ atau ×)
Harga Satuan (Rp. ) (Rp. ) (Rp. )

PREMIUM
MEDIUM
BERAS

BERAS
TELUR
SISA UANG
NO NAMA KPM NOMOR KKS ALAMAT JML TTD
DALAM KKS

(Kg/bj
(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Kelurahan) (Kg) (Kg) ) Rp. Rp.
1 SITI ROHMAH 1946 9005 7107 5029 SIDOMULYO
2 ASQIYAH 1946 9001 1125 0136 SIDOMULYO
3 SABINGAH 1946 9007 3124 4931 SIDOMULYO
4 SUTARNI 1946 9007 3026 0615 SIDOMULYO
5 SITI JUBAEDAH 1946 9007 3124 4980 SIDOMULYO
6 NUR NGAZIZAH 1946 9007 3026 0748 SIDOMULYO
 PREMIUM
MEDIUM
BERAS

BERAS
TELUR
SISA UANG
NO NAMA KPM NOMOR KKS ALAMAT JML TTD
DALAM KKS

(Kg/bj
(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Kelurahan) (Kg) (Kg) ) Rp. Rp.
7 SANEM 1946 9007 3075 7073 SIDOMULYO
8 WANIDAH 1946 9007 3026 0680 SIDOMULYO
9 MARIYAH 1946 9007 3026 0896 SIDOMULYO
10 SULASTRI 1946 9007 3124 4913 SIDOMULYO
11 SANIYAH 1946 9007 3026 0904 SIDOMULYO
12 MARSINI 1946 9007 3075 6950 SIDOMULYO
13 KHOMSIYAH 1946 9007 3075 6968 SIDOMULYO
14 LARSIH 1946 9007 3075 6851 SIDOMULYO
15 SUSTRIYANI 1946 9007 3124 5334 SIDOMULYO
16 WAGINI 1946 9001 1125 0110 SIDOMULYO
17 YUNIARTI 1946 9007 3026 0912 SIDOMULYO
18 SUNIMAH 1946 9007 3075 6927 SIDOMULYO
19 SUPRIYANI 1946 9007 3124 5102 SIDOMULYO
20 SUMINI 1946 9007 3124 5135 SIDOMULYO
21 SAMIYATUN 1946 9007 3026 0714 SIDOMULYO
22 NUR BASTI 1946 9007 3124 5292 SIDOMULYO
23 PARTIJAH 1946 9007 30260632 SIDOMULYO
24 SITI NUR AENI 1946 9007 3143 8948 SIDOMULYO
 PREMIUM
MEDIUM
BERAS

BERAS
TELUR
SISA UANG
NO NAMA KPM NOMOR KKS ALAMAT JML TTD
DALAM KKS

(Kg/bj
(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Kelurahan) (Kg) (Kg) ) Rp. Rp.
25 SONGIDAH 1946 9007 3124 5219 SIDOMULYO
26 SRI WAHYUNI 1946 9007 3075 6893 SIDOMULYO
27 SUPRIYADI 1946 9007 3146 6658 SIDOMULYO
28 UMINAH 1946 9001 1125 0045 SIDOMULYO
29 SUSYATI 1946 9007 3026 0516 SIDOMULYO
30 SURASIH 1946 9007 3075 3065 SIDOMULYO
31 SUTARSIH 1946 9007 3026 0839 SIDOMULYO
32 MULYANI 1946 9007 3075 6810 SIDOMULYO
33 SAMINAH 1946 9007 3026 0920 SIDOMULYO
34 YULIANDARI 1946 9007 3143 8822 SIDOMULYO
35 JEMIRAH 1946 9007 3124 5284 SIDOMULYO
36 SATINAH 1946 9007 3026 0557 SIDOMULYO
37 SITI MUKHLISOH 1946 9005 7107 0537 SIDOMULYO
38 MARLIYAH 1946 9007 3026 0623 SIDOMULYO
39 SUMIATI 1946 9007 3026 0607 SIDOMULYO
40 SUHANTI 1946 9007 3026 0565 SIDOMULYO
41 SARWIYAH 1946 9007 3124 5326 SIDOMULYO
42 SAMIYATIN 1946 9007 3075 6844 SIDOMULYO
 PREMIUM
MEDIUM
BERAS

BERAS
TELUR
SISA UANG
NO NAMA KPM NOMOR KKS ALAMAT JML TTD
DALAM KKS

(Kg/bj
(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Kelurahan) (Kg) (Kg) ) Rp. Rp.
43 SUDIRAH 1946 9007 3124 5136 SIDOMULYO
44 UMU MATIYAH 1946 9007 3124 4964 SIDOMULYO
45 SANISAH 1946 9007 1125 0128 SIDOMULYO
46 MUNIRI 1946 9007 3124 5151 SIDOMULYO
47 WATINI 1946 9007 3075 6976 SIDOMULYO
WAHYU PURNOMO
48 AJI 1946 9007 3124 5060 SIDOMULYO
49 RUSMINAH 1946 9007 3075 7016 SIDOMULYO
50 TURI 1946 9007 3124 5052 SIDOMULYO
51 SITI MASRIYAH 1946 9005 7107 0495 SIDOMULYO
52 RIFQI AHYARUDIN 1946 9007 3143 8863 SIDOMULYO
53 IWAN SATRUDIN 1946 9007 3124 5106 SIDOMULYO
54 SAMIRAH 1946 9007 3026 0805 SIDOMULYO
55 KARYANI 1946 9007 3026 0581 SIDOMULYO
56 NUR ROHMAH 1946 9007 3075 6992 SIDOMULYO
57 MUSLIMAH 1946 9007 3075 6869 SIDOMULYO
PURWATI AL SITI
58 1946 9016 9122 9722 SIDOMULYO
SOLIKHAH
 PREMIUM
MEDIUM
BERAS

BERAS
TELUR
SISA UANG
NO NAMA KPM NOMOR KKS ALAMAT JML TTD
DALAM KKS

(Kg/bj
(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Kelurahan) (Kg) (Kg) ) Rp. Rp.
59 ROKHANAH 1946 9007 3124 5318 SIDOMULYO
60 MARTINAH 1946 9007 3124 5276 SIDOMULYO
61 KASIRAH 1946 9007 3124 5243 SIDOMULYO
62 DEDI 1946 9007 3124 5011 SIDOMULYO
63 SAWIYEM 1946 9007 3075 6760 SIDOMULYO
64 EGA TRIANI 1946 9007 3124 5024 SIDOMULYO
65 ADMINAH 1946 9007 3124 5037 SIDOMULYO
66 INDAH PUSPITASARI 1946 9007 3124 5375 SIDOMULYO
67 TUSIMAH 1946 9007 3124 5177 SIDOMULYO
68 LASMI 1946 9007 3075 7057 SIDOMULYO
69 WARSIYAH 1946 9007 3124 5169 SIDOMULYO
70 SUMINAH 1946 9007 3075 6729 SIDOMULYO
IKROM WAFI AL
71 FADIL 1946 9007 3143 8780 SIDOMULYO
72 ISROHATUN 1946 9007 3146 6641 SIDOMULYO
73 SUTINAH 1946 9001 1125 0169 SIDOMULYO
74 SUTARTI 1946 9007 3124 5383 SIDOMULYO
75 KARSIH 1946 9007 3124 5367 SIDOMULYO
 PREMIUM
MEDIUM
BERAS

BERAS
TELUR
SISA UANG
NO NAMA KPM NOMOR KKS ALAMAT JML TTD
DALAM KKS

(Kg/bj
(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Kelurahan) (Kg) (Kg) ) Rp. Rp.
76 LINTANG MUKTI 1946 9007 3143 8855 SIDOMULYO
77 JEMANIS 1946 9007 3075 6802 SIDOMULYO
78 ROHMUJIATI 1946 9007 3026 0813 SIDOMULYO
79 WARISAH 1946 9007 3075 6984 SIDOMULYO
80 EKA PUTRI MELINDA 1946 9007 3143 8806 SIDOMULYO
81 SALIYAH 1946 9007 3075 6885 SIDOMULYO
DESTIKA RIFKITA
82 1946 9007 3143 8814 SIDOMULYO
RIANI
83 SAMI 1946 9001 1125 0086 SIDOMULYO
84 MARWIYAH 1946 9007 3075 6737 SIDOMULYO
85 KAMIYAH 1946 9007 3124 5342 SIDOMULYO
86 MARSITI 1946 9007 3175 6943 SIDOMULYO
87 DAIRAH 1946 9007 3124 5201 SIDOMULYO
88 DWI YULIANTI 1946 9007 3124 5094 SIDOMULYO
89 SURYATI 1946 9007 3075 6828 SIDOMULYO
90 SUHARNI 1946 9007 3026 0821 SIDOMULYO
91 SRI MULYANI 1946 9007 3075 6919 SIDOMULYO
92 PUPUT NURWAHID 1946 9007 3143 8798 SIDOMULYO
 PREMIUM
MEDIUM
BERAS

BERAS
TELUR
SISA UANG
NO NAMA KPM NOMOR KKS ALAMAT JML TTD
DALAM KKS

(Kg/bj
(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Kelurahan) (Kg) (Kg) ) Rp. Rp.
93 SUWARNI 1946 9007 3075 6752 SIDOMULYO
94 MARPUNGAH 1946 9007 3026 0524 SIDOMULYO
95 SITI SOLIHAH 1946 9007 3026 0573 SIDOMULYO
96 SUTARTI 1946 9001 1125 0052 SIDOMULYO
97 ROIMAH 1946 9007 3124 4998 SIDOMULYO
98 RATINANINGSIH 1946 9007 3026 0631 SIDOMULYO
99 SUMIATI 1946 9007 3124 5300 SIDOMULYO
10
0 RUSMINI 1946 9001 1125 0094 SIDOMULYO
10
1 KASMIYATI 1946 9007 3026 0763 SIDOMULYO
10
2 MARINAH 1946 9001 1125 0078 SIDOMULYO
10
3 PURWANINGSIH 1946 9007 3026 0664 SIDOMULYO
10
4 SUSIATI 1946 9001 1125 0151 SIDOMULYO
10 SUSANTI 1946 9007 3075 6711 SIDOMULYO
 PREMIUM
MEDIUM
BERAS

BERAS
TELUR
SISA UANG
NO NAMA KPM NOMOR KKS ALAMAT JML TTD
DALAM KKS

(Kg/bj
(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Kelurahan) (Kg) (Kg) ) Rp. Rp.
5
10
6 TASMIYATUN 1946 9007 3075 6745 SIDOMULYO
10
7 TURSINI 1946 9007 3075 6901 SIDOMULYO
10
8 ROIMAH 1946 9006 3026 0755 SIDOMULYO
10
9 MJILAH 1946 9007 3124 4956 SIDOMULYO
11
0 SITI NANGIMAH 1946 9007 3026 0797 SIDOMULYO
11
1 SURIYAH 1946 9007 3075 7032 SIDOMULYO
11
2 ISWANTI 1946 9007 3124 5193 SIDOMULYO
11
3 PAIRAH 1946 9007 3026 0862 SIDOMULYO
11 SURIYAH 1946 9001 1125 0144 SIDOMULYO
 PREMIUM
MEDIUM
BERAS

BERAS
TELUR
SISA UANG
NO NAMA KPM NOMOR KKS ALAMAT JML TTD
DALAM KKS

(Kg/bj
(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Kelurahan) (Kg) (Kg) ) Rp. Rp.
4
11
5 SARYAMAH 1946 9007 3026 0698 SIDOMULYO
11
6 JUMAEMAH 1946 9007 3026 0649 SIDOMULYO
11
7 PENIWATI 1946 9007 3124 5110 SIDOMULYO
11
8 SITI KHOMSATUN 1946 9005 7107 0545 SIDOMULYO
11
9 SARTINI 1946 9007 3124 4915 SIDOMULYO
12
0 MUJIATI 1946 9007 3075 7024 SIDOMULYO
12
1 TURIYAH 1946 9007 3075 6794 SIDOMULYO
12
2
12
 PREMIUM
MEDIUM
BERAS

BERAS
TELUR
SISA UANG
NO NAMA KPM NOMOR KKS ALAMAT JML TTD
DALAM KKS

(Kg/bj
(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Kelurahan) (Kg) (Kg) ) Rp. Rp.
3
12
4
12
5
12
6
12
7
12
8
12
9
13
0
13
1
13
 PREMIUM
MEDIUM
BERAS

BERAS
TELUR
SISA UANG
NO NAMA KPM NOMOR KKS ALAMAT JML TTD
DALAM KKS

(Kg/bj
(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Kelurahan) (Kg) (Kg) ) Rp. Rp.
2
13
3
13
4
13
5
13
6
13
7