FORM KONTROL PENCAIRAN BANTUAN PANGAN NON TUNAI (BPNT) KABUPATEN LOMBOK TENGAH TAHUN 2019

AGEN BRILINK LALU INDRA BAYU SUGARAI NO: 002/7102/70010603. MANTANG

PERIODE BULAN PENCAIRAN : ___________________________

KOMODITAS : □ Beras Medium □ Beras Premium □Telur (*beri tanda √ atau ×)
Harga Satuan (Rp. ) (Rp. ) (Rp. )

MEDIUM
SISA UANG

PREMIU
TELUR
BERAS

BERAS
NO NAMA KPM NOMOR KKS ALAMAT JML DALAM TTD
KKS

(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Kelurahan) (Kg) (Kg) (Kg/bj) Rp. Rp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 MEDIUM
SISA UANG

PREMIU
TELUR
BERAS

BERAS
NO NAMA KPM NOMOR KKS ALAMAT JML DALAM TTD
KKS

(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Kelurahan) (Kg) (Kg) (Kg/bj) Rp. Rp.
 MEDIUM
SISA UANG

PREMIU
TELUR
BERAS

BERAS
NO NAMA KPM NOMOR KKS ALAMAT JML DALAM TTD
KKS

(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Kelurahan) (Kg) (Kg) (Kg/bj) Rp. Rp.

Dan seterusnya ..................

2019

Mengetahui Penyelia KUBE Jasa / TKSK Ketua KUBE Jasa-ewarong/Pemilik Agen

( AHMAD JUPRI ) ( LALU INDRA BAYU SUGARA )