PENGISIAN FORM PERSETUJUAN TINDAKAN

SEDASI/ANESTESIA

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RS PRATAMA
PADANG GELUGUR /YANMED/RSUD/ 00 1/3
V/2018
SPO Tanggal Terbit : Ditetapkan Oleh :
STANDAR Direktur RS Pratama Padang
Gelugur :
PROSEDUR
OPERASIONAL 9 Mei 2018
dr. Herman Harun
NIP. 19810410 200901 1 005

Pengertian Suatu proses mendapatkan persetujuan pasien atas

tindakan anestesia atau sedasi yang akan dijalani,
setelah memberikan penjelasan yang dimengerti
sepenuhnya oleh pasien
Tujuan 1. Untuk tertib laksana anestesia dan sedasi.
2. Memberikan pasien hak untuk memahami
tindakan anestesia atau sedasi yang akan dijalani
beserta kemungkinan komplikasi dan
tatalaksananya.
3. Memberikan pasien kesadaran bahwa semua
yang berlaku di atas dirinya bukan semata-mata
tanggung jawab petugas kesehatan melainkan
juga merupakan tanggung jawab pribadi sendiri,
sehingga memungkinkan pasien mengambil
keputusan untuk menerima atau menolak
tindakan.
4. Mencegah kejadian yang tidak diinginkan yang
berasal dari ketidakadekuatan komunikasi antara
dokter dengan pasien.
5. Mencegah tuntutan hukum jika terjadi komplikasi
tindakan medis.
Kebijakan SK Direktur 441/ /YANMED/ RSUD /III/2018
tentang pelayanan anestasi, sedasi moderat dan
dalam.

Prosedur 1. Tulislah nama dari DPJP Anestesi/Penata

Anestesi yang melakukan evaluasi pra anestesi,
yang meminta persetujuan dan yang akan
melakukan tindakan anestesi.
 PENGISIAN FORM PERSETUJUAN TINDAKAN
SEDASI/ANESTESIA

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RS PRATAMA
PADANG GELUGUR 00 2/3
Prosedur 2. Tulis nama DPJP Anestesi/Penata Anestesi
dalam kolom pernyataan setelah pasien
diberikan penjelasan mengenai resiko dan
metode alternatif dari pembiusan yang akan
diberikan.
3. Tulis tanggal, bulan dan tahun dilakukan
persetujuan tindakan pembiusan setelah pasien
menyadari penjelasan
mengenai komplikasi , kondisi yang tak terduga
dan hasil yang diperoleh dari tindakan yang akan
dilakukan.
4. Beri tanda tangan dan nama terang
orang yang membuat pernyataan
5. Beri tanda tangan dan nama terang dokter
yang memberikan informasi sehingga
pasien/keluarga setuju untuk dilakukannya
tindakan Pembiusan
6. Beri tanda tangan dan nama terang saksi
medis (bisa perawat/bidan) yang menyaksikan
pemberian informasi sehingga pasien/keluarga
setuju untuk dilakukannya tindakan
medis/operasi
7. Beri tanda tangan dan nama terang saksi dari
keluarga yang menyaksikan pemberian informasi
sehingga pasien/keluarga setuju untuk
dilakukannya tindakan Pembiusan
8. Pilihlah pada form tersebut hubungan yang
akan menandatangani form dengan pasien,
dengan mencoret yang tidak perlu serta
menulis nama pasien yang akan dilakukan
tindakan.
9. Beri tanda tangan dan nama terang
orang yang membuat pernyataan setelah
memastikan telah diberikan penjelasan tentang
tindakan yang
 PENGISIAN FORM PERSETUJUAN TINDAKAN
SEDASI/ANESTESIA

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RS PRATAMA
PADANG GELUGUR 00 3/3
Prosedur akan dilakukan terhadap pasien.
10. Beri tanda tangan dan nama terang dokter
yang memberikan informasi sehingga orang
yang membuat pernyataan setuju untuk
dilakukannya tindakan medis/operasi
11. Beri tanda tangan dan nama terang saksi
medis (keluarga dan perawat) yang
menyaksikan pemberian informasi sehingga
orang yang membuat pernyataan setuju untuk
dilakukannya tindakan medis/operasi
12. Beri tanda tangan dan nama terang saksi
dari keluarga yang menyaksikan pemberian
informasi sehingga orang yang membuat
pernyataan setuju untuk dilakukannya
tindakan Pembiusan.

Unit Terkait  Instalasi Anestesi

 IGD
 Rawat Inap
 Kamar operasi