LEMBAR OBSERVASI

KEGIATAN PEMBERSIHAN RUANGAN PELAYANAN

DI RSUD LUBUK SIKAPING

Ruangan :
Petugas :
Bulan :
TANGGAL KET
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A APD yang digunakan :
a. masker
b. sarung tangan rumah tangga
c. sepatu boot
A. Membersihkan permukaan menggunakan kain
lap basah :
1. tombol hidup/mati lampu
2. pegangan pintu
3. layar komputer
4. keyboard
5. meja
6. jendela
7. kipas angin
8. semua barang barang yang
menempel/digantung di dinding
9. televisi
10. aipon
11. lemari
Membersihkan permukaan menggunakan kain lap
B basah + desinfektan atau tissue desinfektan
1. Peralatan perawatan pasien
2. oksigen sentral
3. troli
4. tempat tidur/brankar
5. matras
6. lain lain
7. mengganti skerem kain
8. mendesinfeksi skerem anti air
kain pel yang digunakan dicuci setiap hari dan
C dikeringkan sebelum dipakai kembali

cairan untuk mengepel menggunakan 2 ember : 1

ember berisi air + deterjen, 1 ember berisi air
D bersih
E air diganti apabila sudah kotor
cairan untuk mengepel menggunakan cairan
F wippol
kain pel yang digunakan 1 kain pel untuk 1
G ruangan
H melepas APD setelah bekerja
I kebersihan tanagns etelah melakukan pekerjaan
Diketahui, Lubuk Sikaping,
Pengawas Petugas

(.................................) (.....................................)
 LEMBAR OBSERVASI
KEGIATAN PEMBERSIHAN TOILET
DI RSUD LUBUK SIKAPING

Ruangan :
Petugas :
Bulan :
TANGGAL KET
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 APD yang digunakan :
a. masker
b. sarung tangan rumah tangga
c. sepatu boot
2 menguras lantai
3 menguras bak mandi
4 membersihkan toilet

5 menggunakan cairan pembersih kamar mandi

Diketahui, Lubuk Sikaping,
Pengawas Petugas

(.................................) (.....................................)
 LEMBAR OBSERVASI
KEGIATAN PEMBERSIHAN RUANGAN PERKANTORAN
DI RSUD LUBUK SIKPAING

Ruangan :
Petugas :
Bulan :
TANGGAL KET
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A APD yang digunakan : (sesuai indikasi)
a. masker
b. sarung tangan rumah tangga
c. sepatu boot
2. tombol hidup/mati lampu
4. pegangan pintu
5. layar komputer
6. keyboard
7. meja
8. jendela
9. kipas angin
11. televisi
12. aipon
13. lemari
kain pel yang digunakan dicuci setiap hari dan
B dikeringkan sebelum dipakai kembali

cairan untuk mengepel menggunakan 2 ember : 1 ember

C berisi air + deterjen, 1 ember berisi air bersih
D air diganti apabila sudah kotor
E cairan untuk mengepel menggunakan cairan wippol
F melepas APD setelah bekerja

G kebersihan tanagns etelah melakukan pekerjaan

Diketahui, Lubuk Sikaping,
Pengawas Petugas

(.................................) (.....................................)
 LEMBAR OBSERVASI
KEGIATAN PEMBERSIHAN RUANG GIZI
DI RSUD LUBUK SIKAPING

Ruangan :
Petugas :
Bulan :
TANGGAL KET
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A APD yang digunakan :
a. masker
b. sarung tangan rumah tangga
c. sepatu boot
Membersihkan permukaan menggunakan kain lap
B basah :
1. tombol hidup/mati lampu
2. pegangan pintu
3. layar komputer
4. keyboard
5. meja
8. jendela
6. lemari
7. semua barang barang yang menempel/digantung
di dinding
8. membersihkan washtafel dan kaca
menggunakan bahan pembersih khusus untuk
III mengangkat lemak-lemak di lantai
kain pel yang digunakan dicuci setiap hari dan
IV dikeringkan sebelum dipakai kembali

cairan untuk mengepel menggunakan 2 ember : 1

V ember berisi air + deterjen, 1 ember berisi air bersih
VI air diganti apabila sudah kotor

VII cairan untuk mengepel menggunakan cairan wippol

VIII kain pel yang digunakan 1 kain pel untuk 1 ruangan

IX melepas APD setelah bekerja

X kebersihan tanagns etelah melakukan pekerjaan

Diketahui, Lubuk Sikaping,
Pengawas Petugas

(.................................) (.....................................)
 LEMBAR OBSERVASI
KEGIATAN PEMBERSIHAN TAMAN
DI RSUD LUBUK SIKAPING

Ruangan :
Petugas :
Bulan :
TANGGAL KET
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 APD yang digunakan :
a. masker
b. sarung tangan rumah tangga
c. sepatu boot

Pembersihan / penyapuan taman / halaman dilakukan

2 oleh petugas cleaning
Pencabutan tanaman liar dilakukan secara berkala
3 sesuai dengan kebutuhan
Pemotongan rumput dilakukan secara berkala sesuai
4 dengan kebutuhan oleh
Penebangan pohon / tanaman yang mengganggu
aktivitas / kegiatan pelayanan dilakukan sesuai
5 kebutuhan
6 melepas APD setelah bekerja

7 kebersihan tanagns etelah melakukan pekerjaan

Diketahui, Lubuk Sikaping,
Pengawas Petugas

(.................................) (.....................................)
 LEMBAR OBSERVASI
KEGIATAN PEMBERSIHAN SELOKAN
DI RSUD LUBUK SIKAPING

Ruangan :
Petugas :
Bulan :
TANGGAL KET
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 APD yang digunakan :
a. masker
b. sarung tangan rumah tangga
c. sepatu boot
Pembersihan selokan dilakukan rutin setiap hari
oleh petugas operator IPAL dan dibantu oleh
2 petugas cleaning service
Jika ada selokan yang bumpet , petugas
operator IPAL dibantu oleh petugas cleaning
service akan melakukan perbaikan sampai
3 selokan lancar kembali.
4 melepas APD setelah bekerja

5 kebersihan tanagns etelah melakukan pekerjaan

Diketahui, Lubuk Sikaping,
Pengawas Petugas

(.................................) (.....................................)